Angioödéma - Angioedema

Angioödéma
Más nevek Angiooedema, Quincke ödéma, angioneurotikus ödéma
Angioödéma2010.JPG
Allergiás angioödéma: ez a gyermek a duzzanat miatt nem tudja kinyitni a szemét.
Különlegesség Allergia és immunológia , sürgősségi orvoslás
Tünetek A duzzanat területe
Szokásos kezdet Percektől órákig
Típusok A hisztamin , a bradikinin közvetítette
Rizikó faktorok Családi történelem
Diagnosztikai módszer A tünetek alapján
Megkülönböztető diagnózis Anafilaxia , tályog , kontakt dermatitis
Kezelés Intubáció , cricothyroidotomia
Gyógyszer Hisztamin : antihisztaminok , kortikoszteroidok , epinefrin
bradikinin : C1 észteráz inhibitor , ecallantide , ikatibanttal , friss fagyasztott plazma
Frekvencia ~ 100 000 évente (USA)

Az angioödéma a bőr és a szövet alsó rétegének duzzanata ( ödéma ), közvetlenül a bőr vagy a nyálkahártya alatt . A duzzanat előfordulhat az arcon, a nyelven, a gégeben , a hasban vagy a karokban és a lábakban. Gyakran csalánkiütéssel jár , ami duzzanat a bőr felső részén . A kezdet általában több perctől óráig tart.

Az alapul szolgáló mechanizmus jellemzően hisztamint vagy bradikinint tartalmaz . A hisztaminhoz kapcsolódó verzió az olyan szerekre gyakorolt allergiás reakciónak köszönhető, mint a rovarcsípés, az élelmiszerek vagy a gyógyszerek . A bradikininhez kapcsolódó verzió öröklött probléma, a C1-észteráz-inhibitor hiány , az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok néven ismert gyógyszerek vagy a limfoproliferatív rendellenesség miatt fordulhat elő .

A légutak védelmére szolgáló kezelés magában foglalhatja az intubációt vagy a cricothyroidotomiát . A hisztaminnal kapcsolatos angioödéma antihisztaminokkal , kortikoszteroidokkal és epinefrinnel kezelhető . A bradikininhez kapcsolódó betegségben szenvedőknél C1-észteráz-gátló , ecallantid vagy ikatibant használható. Ehelyett frissen fagyasztott plazma használható. Az Egyesült Államokban a betegség évente mintegy 100 000 embert érint.

jelek és tünetek

A nyelv felének angioödémája
Az arc angioödémája, leginkább a felső ajakban.

Az arc bőre, általában a száj körül, valamint a száj és/vagy a torok nyálkahártyája, valamint a nyelv percek és órák alatt megduzzad. A duzzanat máshol is előfordulhat, jellemzően a kezekben. A duzzanat viszkető vagy fájdalmas lehet. Az idegek összenyomódása miatt az érintett területeken enyhén csökkenhet az érzés. Urticaria (csalánkiütés) alakulhat ki egyszerre.

Súlyos esetekben a légutak stridorja lép fel, ziháló vagy ziháló belégzési hangokkal, és csökken az oxigénszint . Ezekben a helyzetekben szükség van a légcső -intubációra a légzésleállás és a halál kockázatának megelőzése érdekében .

Néha az ok az allergénnel (például földimogyoróval ) való közelmúltbeli expozíció , de gyakrabban vagy idiopátiás (ismeretlen), vagy csak gyengén korrelál az allergén expozícióval.

Az örökletes angioödéma (HAE) esetében gyakran nincs azonosítható közvetlen ok, bár az enyhe trauma , beleértve a fogászati ​​munkát és más ingereket, rohamokat okozhat. Általában nincs viszketés vagy csalánkiütés, mivel ez nem allergiás válasz. A HAE -ben szenvedő betegeknél ismétlődő hasi fájdalom is előfordulhat (gyakran "támadásoknak" nevezik) , amelyet általában intenzív hányás, gyengeség és egyes esetekben vizes hasmenés, valamint nem emelt, nem zökkenőszerű foltos/kavargó kiütés kísér. Ezek a gyomorrohamok átlagosan egy -öt napig tarthatnak, és kórházi kezelést igényelhetnek az agresszív fájdalomcsillapítás és hidratálás érdekében. A hasi rohamokról is ismert, hogy jelentősen megnövelik a beteg fehérvérsejt -számát, általában 13 000 és 30 000 között. Ahogy a tünetek csökkenni kezdenek, a fehérek száma lassan csökkenni kezd, és visszatér a normális állapotba, amikor a támadás megszűnik. Mivel a tünetek és a diagnosztikai vizsgálatok szinte megkülönböztethetetlenek az akut hasüregtől (pl. Perforált vakbélgyulladás ), lehetséges, hogy a nem diagnosztizált HAE betegek laparotomián (hasi műtétek) vagy laparoszkópián (kulcslyuk -műtét) esnek át, amelyről kiderült, hogy szükségtelen volt.

A HAE duzzanatot is okozhat számos más helyen, leggyakrabban a végtagokban, a nemi szervekben, a nyakban, a torokban és az arcon. Az ezekkel a duzzanatokkal járó fájdalom az enyhén kellemetlentől a gyötrelmes fájdalomig változik, attól függően, hogy hol és milyen súlyosságú. Lehetetlen megjósolni, hogy hol és mikor következik be az ödéma következő epizódja. A legtöbb betegnek átlagosan havi egy epizódja van, de vannak olyan betegek is, akiknek heti epizódjaik vannak, vagy csak egy -két epizód van évente. A kiváltó tényezők változhatnak, és tartalmazhatnak fertőzéseket, kisebb sérüléseket, mechanikai irritációt, műveleteket vagy stresszt. A legtöbb esetben az ödéma 12–36 óra alatt alakul ki, majd 2–5 napon belül elmúlik.

Diagnózis

A diagnózis a klinikai kép alapján történik. Általában rutin vérvizsgálatokat végeznek ( teljes vérkép , elektrolitok , vesefunkció , májenzimek ). A hízósejt -triptáz szint emelkedhet, ha a rohamot akut allergiás (anafilaxiás) reakció okozta. Amikor a beteg stabilizálódott, bizonyos vizsgálatok tisztázhatják a pontos okot; A komplement szint, különösen a 2. és 4. komplement faktor kimerülése a C1-inhibitor hiányára utalhat . A III. Típusú HAE a kizárás diagnózisa, amely megfigyelt angioödémát, valamint normál C1 -szintet és funkciót tartalmaz.

Az örökletes forma (HAE) gyakran hosszú ideig nem észlelhető, mivel tünetei hasonlítanak a gyakoribb rendellenességekre, mint például az allergia vagy a bélkólika. Fontos nyom, hogy az örökletes angioödéma nem tud reagálni az antihisztaminokra vagy szteroidokra , ez a tulajdonság megkülönbözteti az allergiás reakcióktól. Különösen nehéz diagnosztizálni a HAE -t olyan betegeknél, akiknek epizódjai a gyomor -bél traktusra korlátozódnak. A betegség családi anamnézisén kívül csak laboratóriumi elemzés adhat végleges megerősítést. Ebben az elemzésben általában a csökkent C4 komplementertényező helyett a C1-INH hiány észlelhető. Az előbbit a reakció kaszkádja során használják az immunvédelem komplementrendszerében, amely tartósan túlműködő a C1-INH szabályozás hiánya miatt.

Az angioödéma örökletes vagy szerzett.

Angioödéma szerzett

A szerzett angioödéma (AAE) lehet immunológiai, nem immunológiai vagy idiopátiás. Általában allergia okozza, és más allergiás tünetekkel és csalánkiütéssel együtt jelentkezik . Előfordulhat bizonyos gyógyszerek, különösen az ACE -gátlók mellékhatásaként is . Ismétlődő duzzanat jellemzi, gyakran az arc, az ajkak, a nyelv, a végtagok és a nemi szervek területén. A gasztrointesztinális nyálkahártya ödémája jellemzően súlyos hasi fájdalomhoz vezet; a felső légutakban életveszélyes lehet.

Örökletes angioödéma

Az örökletes angioödéma (HAE) három formában létezik, amelyek mindegyikét egy autoszomális domináns formában öröklött genetikai mutáció okozza . Megkülönbözteti őket a mögöttes genetikai rendellenesség. Az I. és II. Típust a SERPING1 gén mutációi okozzák , amelyek vagy a C1-gátló fehérje (I. típusú HAE) szintjének csökkenését vagy ugyanazon fehérje diszfunkcionális formáit (II. Típusú HAE) eredményezik. A III típusú HAE -t összefüggésbe hozták az X12 alvadási fehérje faktort kódoló F12 gén mutációival . A HAE minden formája a komplement rendszer rendellenes aktiválásához vezet , és minden forma duzzanatot okozhat a test más részein, például az emésztőrendszerben . Ha a HAE érintett a gége , életveszélyes fulladást okozhat . Ennek a rendellenességnek a patogenezise gyaníthatóan összefüggésben áll a kontaktpálya zavartalan aktiválásával a kallikrein és/vagy a XII véralvadási faktor kezdeti generálása által a sérült endothelsejtek által. Ennek a kaszkádnak a végterméke, a bradikinin nagy mennyiségben termelődik, és úgy gondolják, hogy ez az elsődleges közvetítő, amely fokozott érpermeabilitáshoz és értágulathoz vezet, ami tipikus angioödéma "rohamokat" idéz elő.

Patofiziológia

A bradikinin kritikus szerepet játszik az örökletes angioödéma minden formájában. Ez a peptid erős értágító, és növeli az erek permeabilitását, ami a folyadék gyors felhalmozódásához vezet az interstitiumban. Ez az arcon a legnyilvánvalóbb, ahol a bőr viszonylag kevés támasztó kötőszövetet tartalmaz , és az ödéma könnyen kialakul. A bradikinint számos sejttípus szabadítja fel számos különböző inger hatására; fájdalomközvetítő is . Kimutatták, hogy a bradikinin csillapítása vagy gátlása enyhíti a HAE tüneteit.

Különböző mechanizmusok, amelyek zavarják a bradikinin termelését vagy lebomlását, angioödémához vezethetnek. Az ACE -gátlók blokkolják az ACE -t , az enzimet, amely egyéb hatások mellett lebontja a bradikinint. A örökletes angioödéma , bradikinin képződését okozza folyamatos aktiválása a komplement rendszer hiánya miatt az egyik elsődleges inhibitorok, C1-észteráz (más néven: C1-inhibitor vagy C1INH), és folyamatos gyártása kallikrein , egy másik folyamat gátolható C1INH . Ez a szerin proteáz inhibitor (serpin) rendszerint gátolja a C1r és C1s társulását a C1q -vel, hogy megakadályozza a C1 -komplex képződését, ami viszont - aktiválja a komplement rendszer más fehérjéit. Ezenkívül gátolja a véralvadási kaszkád különböző fehérjéit , bár hiánya hatása a vérzés és trombózis kialakulására korlátozottnak tűnik.

Az örökletes angioödéma három típusa:

  • I. típus - csökkent C1INH szint (85%);
  • II. Típus - normál szint, de a C1INH működésének csökkenése (15%);
  • III. Típus - nincs kimutatható rendellenesség a C1INH -ban, X -hez kötött domináns módon fordul elő, és ezért elsősorban a nőket érinti; súlyosbíthatja a terhesség és a hormonális fogamzásgátlás alkalmazása (pontos gyakorisága bizonytalan). A XII faktor gén mutációival hozták kapcsolatba .

Az angioödéma oka lehet a C1INH elleni antitestképződés ; ez egy autoimmun betegség . Ez a szerzett angioödéma a limfóma kialakulásával jár .

Az önmaguk értágító hatású élelmiszerek - például alkoholos italok vagy fahéj - fogyasztása megnövelheti az angioödéma előfordulásának valószínűségét a fogékony betegeknél. Ha az epizód egyáltalán bekövetkezik ezeknek az élelmiszereknek a fogyasztása után, akkor előfordulhat, hogy egyik napról a másikra vagy néhány órával késik, ami némileg megnehezíti a fogyasztással való korrelációt. Ezzel szemben a bromelain és a kurkuma kombinációjának fogyasztása előnyös lehet a tünetek csökkentésében.

Az ibuprofen vagy az aszpirin alkalmazása egyes betegeknél növelheti az epizód valószínűségét. Az acetaminofen használata általában kisebb, de még mindig megnöveli az epizódok valószínűségét.

Menedzsment

Allergiás

Allergiás angioödéma esetén az allergén elkerülése és az antihisztaminok alkalmazása megakadályozhatja a jövőbeni támadásokat. A cetirizin gyakran előírt antihisztamin az angioödéma kezelésére. Egyes betegek sikerességéről számoltak be, amikor éjszaka alacsony dózisú cetirizint kombináltak a rohamok gyakoriságának és súlyosságának mérséklésére, majd a támadás megjelenésekor sokkal magasabb dózist követtek. Súlyos angioödéma esetén szükség lehet a vélelmezett allergénre való érzékenység csökkentésére, mivel előfordulhat mortalitás. A krónikus esetekben szteroid terápia szükséges , ami általában jó válaszhoz vezet. Azokban az esetekben, amikor az allergiás roham légúti elzáródás felé halad, az epinefrin életmentő lehet.

Gyógyszerindukció

Az ACE -gátlók angioödémát okozhatnak. Az ACE -gátlók blokkolják az ACE enzimet, így az már nem tudja lebontani a bradikinint; így a bradikinin felhalmozódik és angioödémát okozhat. Ez a szövődmény gyakoribb az afroamerikaiaknál . Az ACE -gátló angioödémában szenvedő betegeknél a gyógyszert abba kell hagyni, és alternatív kezelést kell találni, például egy angiotenzin II -receptor -blokkolót (ARB), amely hasonló mechanizmussal rendelkezik, de nem befolyásolja a bradikinint. Ez azonban ellentmondásos, mivel kis vizsgálatok kimutatták, hogy néhány ACE -gátló angioödémában szenvedő betegnél ARB -k is alkalmazhatók.

Örökletes

Az örökletes angioödéma (HAE) esetén a jövőben el kell kerülni azokat a specifikus ingereket, amelyek korábban támadásokhoz vezettek. Nem reagál antihisztaminokra, kortikoszteroidokra vagy epinefrinre. Az akut kezelés a donor véréből származó C1-INH (C1-észteráz inhibitor) koncentrátumból áll, amelyet intravénásan kell beadni. Vészhelyzetben friss fagyasztott vérplazma is használható, amely C1-INH-t is tartalmaz. A legtöbb európai országban azonban a C1-INH koncentrátum csak azoknak a betegeknek áll rendelkezésre, akik speciális programokban vesznek részt. A gyógyszerek ecallantide és ikatibantnak lehet kezelésére használt támadásokat. 2017 -ben ezek a gyógyszerek 5700 és 14 000 USA dollárba kerültek adagonként az Egyesült Államokban, az árak két év alatt megháromszorozódtak. Azoknál, akik ikatibantot kaptak, szakemberek monitorozása ajánlott.

Szerzett

A szerzett angioödéma, az I. és II. Típusú HAE, valamint a nem hisztaminerg angioödéma esetén az antifibrinolitikumok, például a tranexámsav vagy az ε-aminokapronsav hatásosak lehetnek. A cinnarizin azért is hasznos lehet, mert gátolja a C4 aktiválását, és májbetegségben szenvedő betegeknél alkalmazható, míg az androgének nem.

Profilaxis

A HAE jövőbeni támadásait androgének, például danazol , oxandrolon vagy metiltesztoszteron használatával lehet megelőzni . Ezek a szerek növelik az aminopeptidáz P szintjét, amely a kinineket inaktiválja ; A kininek (különösen a bradikinin) felelősek az angioödéma megnyilvánulásáért.

2018-ban az USA Food and Drug Administration jóváhagyta lanadelumab , injektálható monoklonális antitest , a támadások megelőzésére HAE I és II típusú az emberek több mint 12 éves korától Lanadelumab gátolja a plazma-enzimek kallikrein , amely percenként a kininek a bradikinin és a kallidin a saját kininogén prekurzorok és feleslegben termelődik az I. és II. típusú HAE -ben szenvedő egyénekben.

Történelem

Heinrich Quincke először 1882 -ben írta le az angioödéma klinikai képét, bár korábban is voltak leírások az állapotról.

William Osler 1888 -ban megjegyezte, hogy egyes eseteknek örökletes alapja lehet; megalkotta az "örökletes angio-neurotikus ödéma" kifejezést.

Az összefüggést a C1 -észteráz inhibitor hiányával 1963 -ban bizonyították.

Járványtan

Az Egyesült Államokban évente 80–112 000 sürgősségi osztály (ED) látogatást tesz az angioödéma miatt, és ez a kórházi kezelést eredményező allergiás megbetegedések között szerepel .

Lásd még

Hivatkozások

Külső linkek

Osztályozás
Külső erőforrások