Krioglobulinémia - Cryoglobulinemia

Krioglobulinémia
Más nevek Krioglobulinémia, krioglobulinémiás betegség
Cryoglobulinemia2.jpg
Különlegesség Hematológia

A krioglobulinémia olyan betegség, amelyben a vér nagy mennyiségben tartalmaz kóros, hidegre érzékeny antitesteket, úgynevezett krioglobulinokat - fehérjéket (főleg maguk az immunglobulinok ), amelyek csökkentett hőmérsékleten oldhatatlanná válnak . Ezt szembe kell állítani a hideg agglutininekkel , amelyek a vörösvértestek agglutinációját okozzák .

A krioglobulinok általában a normál testhőmérséklet alatti hőmérsékleten - 37 Celsius fok (99 Fahrenheit) - kicsapódnak ( halmozódnak össze), és újra feloldódnak, ha a vért felmelegítik. A kicsapódott csomó elzárhatja az ereket, és a lábujjak és az ujjak gangrenessé válhatnak . Bár ezt a betegséget az orvosi szakirodalomban általában krioglobulinémiának nevezik, két okból jobban nevezik krioglobulinémiának: 1) a krioglobulinémiát a tünetek vagy betegség hiányában a krioglobulinok (általában alacsony szintű) keringésének jelzésére is használják. és 2) egészséges egyéneknél bizonyos fertőzések után átmeneti tünetmentes krioglobulinémia alakulhat ki.

A keringő krioglobulinok jóindulatú eseteivel ellentétben a krioglobulinémiás betegség magában foglalja a kicsapódó krioglobulinok jeleit és tüneteit, és általában különféle rosszindulatú , rosszindulatú , fertőző vagy autoimmun betegségekkel társul , amelyek a krioglobulinok termelésének kiváltó okai.

Osztályozás

Mivel az első leírása krioglobulinémia együttműködve a klinikai hármas bőr purpura , ízületi fájdalom , és gyengeség által Meltzer és munkatársai. 1967-ben csökkent az esszenciális krioglobulinémiának vagy idiopátiás krioglobulinémiának minősített krioglobulinémiás megbetegedések százalékos aránya, vagyis a krioglobulinémiás betegség, amely nem társult mögöttes rendellenességhez. Jelenleg a betegség legtöbb esete premalignus, rosszindulatú, fertőző vagy autoimmun rendellenességekkel jár, amelyek a krioglobulinok termelésének ismert vagy feltételezett okai. A nem esszenciális vagy nem idiopátiás krioglobulinémiás betegség ezen formáját a Brouet-osztályozás szerint klasszikusan három típusba sorolják. A besorolás a krioglobulinémiás betegségek három altípusát különbözteti meg két tényező alapján: a krioglobulinban lévő immunglobulinok osztálya és a krioglobulinémiás betegség más rendellenességekkel való összefüggése alapján. Az alábbi táblázat felsorolja a krioglobulinémiás betegségnek ezt a három típusát, amelyekre jellemző a monoklonális immunglobulin (ok), amely tartalmazza az érintett krioglobulint, az összes krioglobulinémiás betegség eseteinek százalékos arányát és az egyes típusokhoz kapcsolódó rendellenességek osztályát.

típus Fogalmazás Az esetek százaléka Társulás más betegségekkel
I. típus Monoklonális IgG, IgM, IgA vagy ezek κ vagy λ könnyű láncai 10–15% Hematológiai betegségek, különösen MGUS , parázsló myeloma multiplex , myeloma multiplex , Waldenström macroglobulinemia és krónikus lymphocytás leukémia
II Monoklonális IgM plusz poliklonális IgG vagy ritkán IgA 50–60% Fertőző betegségek, különösen hepatitis C fertőzés, HIV fertőzés, valamint hepatitis C és HIV együttfertőzés ; hematológiai betegségek, különösen a B-sejt rendellenességei; autoimmun betegség
III. Típus Poliklonális IgM plusz poliklonális IgG vagy IgA 25–30% Autoimmun betegségek , különösen a Sjögren-szindróma és ritkábban szisztémás lupus erythematosus és rheumatoid arthritis ; fertőző betegségek, különösen a HCV- fertőzés

A II. És III. Típusú krioglobulinémiás betegségben részt vevő monoklonális vagy poliklonális IgM fehérjék reumatoid faktor aktivitással bírnak . Vagyis kötődnek a poliklonális immunglobulinokhoz, aktiválják a vér komplementrendszerét , és ezáltal szöveti lerakódásokat képeznek, amelyek IgM-et, IgG-t (vagy ritkán IgA-t) és a komplementrendszer komponenseit tartalmazzák, ideértve különösen a 4. komplement-komponenst . Az ilyen típusú krioglobulin-tartalmú immun komplexek és komplementek vaszkuláris lerakódása a bőr kis erek vasculitisének klinikai szindrómáját okozhatja, amelyet szisztémás vasculitis és krioglobulinémiás vasculitisnek neveznek . Ennek megfelelően a II. És III. Típusú krioglobulinémiás betegségeket gyakran csoportosítják és vegyes krioglobulinémiának vagy kevert krioglobulinémiás betegségnek nevezik. Az I. típusú krioglobulinémiás megbetegedésekben szerepet játszó monoklonális IgM hiányzik a reumatoid faktor aktivitásból.

Újabb, nagy felbontású fehérje-elektroforézis módszerekkel kimutattak egy kis monoklonális immunglobulin-komponenst a III-as típusú krioglobulinokban és / vagy az oligo-klonális (azaz több mint egy monoklonális) immunglobulin-komponens vagy olyan immunglobulin mikroheterogén összetételét, amelyek szerkezete nem illeszkedik semmilyen a krioglobulinok osztályozása a II. és III. típusú betegség eseteinek ~ 10% -ában. Javasolták, hogy ezeket az eseteket a krioglobulinémiás betegség köztes II-III típusú változatának nevezzék, és hogy a keringő monoklonális immunglobulin (ok) egy vagy több izotípusának alacsony szintjének expressziójával járó III . típusú betegségre.

jelek és tünetek

A krioglobulinémiás betegség klinikai jellemzői tükrözhetik azokat, amelyek nemcsak a krioglobulinok keringésének köszönhetők, hanem bármely mögöttes hematológiai premalignus vagy malignus rendellenességnek, fertőző betegségnek vagy autoimmun szindrómának is. A klinikai jellemzők következő szakaszai a krioglobulinoknak tulajdonítottakra összpontosítanak. A krioglobulinok három mechanizmus révén okoznak szövetkárosodást; ők tudnak:

  • a) növeli a vér viszkozitását, ezáltal csökkenti a szövetek véráramlását és hiperviszkozitás-szindrómát (azaz fejfájást, zavartságot, elmosódást vagy látásvesztést, halláskárosodást és orrvérzést) okoz ;
  • b) lerakódás kis artériákban és kapillárisokban, ezáltal elzárva ezeket az ereket, és infarktusot és nekrózist okozva a szövetekben, beleértve különösen a bőrt (pl. füleket), a disztális végtagokat és a veséket;
  • c) II. és III. típusú betegség esetén rakódjon le az erek endotheliumára, és aktiválja a vér komplement rendszerét gyulladásgátló elemek, például C5a képződésére, ezáltal elindítva a krioglobulinémiás vasculitisnek nevezett szisztémás vaszkuláris gyulladásos reakciót .

Alapvető krioglobulinémiás betegség

A krioglobulinémiás betegség egyre ritkább esetei, amelyek nem tulajdoníthatók alapbetegségnek, általában hasonlítanak a II. És III. Típusú (azaz kevert) krioglobulinémiás betegségben szenvedő betegek tüneteire.

I. típusú krioglobulinémiás betegség

Az I. típusú betegség krioglobulinjai által okozott jelek és tünetek tükrözik a krioglobulinok hiperviszkozitását és lerakódását az erekben, amelyek csökkentik vagy leállítják a vér perfúzióját a szövetekbe. Ezek az események különösen olyan esetekben fordulnak elő, amikor a monoklonális IgM vér krioglobulinszintje magas IgM MGUS-ban, parázsló Waldenström makroglobulinémiájában vagy Waldenström makroglobulinémiájában szenvedő betegeknél, és nem gyakori esetekben, amikor a monoklonális IgA, IgG, szabad κ könnyű láncok vagy szabad λ fény szintje a láncok rendkívül magasak azoknál a betegeknél, akik nem IgM MGUS-ban, nem IgM-ben parázsló myeloma multiplexben vagy myeloma multiplexben szenvednek. A neurológiai szövetek véráramának megszakadása zavartságot, fejfájást, halláskárosodást és perifériás neuropathiát okozhat . A véráramlás megakadályozását okozza, hogy más szövetekben I-es típusú betegség is okozhat bőr-manifesztációk purpura , kék elszíneződés a karok vagy lábak (akrocianózis) , nekrózis, fekélyek, és livedo reticularis ; spontán orrvérzés , ízületi fájdalom , membranoproliferatív glomerulonephritis ; és szív- és érrendszeri rendellenességek, például légszomj, a vér oxigénjének nem megfelelő szintje (hipoxémia) és pangásos szívelégtelenség .

II. És III. Típusú krioglobulinémiás betegség

A II. És III. Típusú (vagy vegyes vagy variáns) krioglobulinémiás betegség a vér hiperviszkozitás-szindrómájának tüneteivel és jeleivel, valamint a krioglobulinok lerakódásával az erekben is megjelenhet, de ide tartozhatnak a krioglobulinémiás vasculitisnek tulajdoníthatók is. A tapintható purpura , az ízületi fájdalom és az általános gyengeség " Meltzer-triádja " a II. Vagy III. Típusú betegségben szenvedő betegek ~ 33% -ánál fordul elő. Ezen vegyes betegségesetek 69-89% -ában egy vagy több bőrelváltozás, beleértve a tapintható purpurát, fekélyeket, digitális gangrént és a nekrózis területeit (lásd a mellékelt fényképet); ritkább megállapítások: fájdalmas perifériás neuropathia ( az esetek 19-44% -ában gyakran mononeuritis multiplexként jelentkezik), vesebetegség (elsősorban membranoproliferatív glomerulonephritis (30%), ízületi fájdalom (28%) és ritkábban száraz szem szindróma , Raynaud jelenség (azaz az ujjak és a lábujjak véráramának epizodikus fájdalmas csökkenése). Míg a vegyes betegségben előforduló glomerulonephritis gyulladásos vasculitisnek tűnik, az I. típusú betegségben előforduló glomerulonephritis a véráramlás megszakadása miatt jelenik meg. , a II. típusú krioglobulinémiás betegség hátterében álló fertőző és autoimmun betegségek, valamint a III. típusú krioglobulinémiás betegség hátterében álló fertőző és autoimmun betegségek szintén a betegség klinikai eredményeinek kritikus részei.

Gépezet

Krioglobulinok

A krioglobulinok a következő komponensek közül egy vagy többből állnak: monoklonális vagy poliklonális IgM , IgG , IgA antitestek, ezen antitestek monoklonális κ vagy λ szabad könnyű lánc részei, valamint a vér komplement rendszer fehérjéi , különösen a 4. komplementer (C4). Az érintett komponensek tükrözik azokat a rendellenességeket, amelyek a krioglobulinémiás betegséghez társulnak és annak okának tekinthetők. A krioglobulinémiás készítmények és rendellenesség-asszociációk a krioglobulinémiás betegségben a következők:

Diagnózis

A krioglobulinémiát és a krioglobulinémiás betegséget meg kell különböztetni a kriofibrinogenémiától vagy a kriofibrinogenémiától, olyan körülményektől, amelyek magukban foglalják a keringő natív fibrinogének hideg okozta intravaszkuláris lerakódását. Ezek a molekulák alacsonyabb hőmérsékleten (pl. 4 ° C) kicsapódnak. Mivel a kriofibrinogének jelen vannak a plazmában, de a szérumban nagyon kimerültek, a csapadékpróbák pozitívak a plazmában, de negatívak a szérumban. A kriofibrinogenémiát alkalmanként a krioglobulinémiás megbetegedéseknél állapítják meg. A krioglobulinémiás betegséget meg kell különböztetni a fagyástól , valamint számos egyéb állapottól is, amelyek klinikai (különösen bőr) megjelenése hasonló a krioglobulinémiás betegséghez, de nem súlyosbítja őket a hideg hőmérséklet, pl. Diszfibrinogenémia és diszfibrinogenémiás betegség (genetikailag abnormális intravaszkuláris lerakódás) keringő fibrinogének), purpura fulminans , koleszterin embolia , warfarin nekrózis , ecthyma gangrenosum és különféle hiperkoagulálható állapotok .

A reumatoid faktor a krioglobulinémia érzékeny tesztje. A kicsapódott krioglobulinokat immunoelektroforézissel és immunfixálással vizsgáljuk a monoklonális IgG, IgM, IgA, κ könnyű lánc vagy λ könnyű lánc immunglobinok jelenlétének kimutatására és számszerűsítésére. Egyéb rutinvizsgálatok magukban foglalják a reumás faktor aktivitás, a C4 komplement, a többi komplement komponens és a hepatitic C antigén vérszintjének mérését . A bőrelváltozások és adott esetben a vese vagy más szövetek biopsziája segíthet az érrendszeri betegség jellegének meghatározásában (immunglobulin lerakódás, krioglobulinémiás vasculitis, vagy krifibrinogenémia jelenlétét kimutató fibrinogén lerakódás esetén. Mindenesetre további vizsgálatok meghatározzák a hematológiai, fertőzések és autoimmun rendellenességek jelenlétét ezen eredmények, valamint az egyes esetek klinikai eredményei alapján.

Kezelés

Minden tüneti krioglobulinémiában szenvedő beteget javasoljuk, hogy kerülje vagy védje végtagjait a hideg hőmérsékletnek való kitettségtől. A hűtőszekrények, fagyasztók és a légkondicionáló az ilyen expozíció veszélyeit jelentik.

Tünetmentes krioglobulinémia

Azokat az egyéneket, akikről kiderül, hogy keringő krioglobulinok vannak, de nincsenek krioglobulinémiás betegségek jelei vagy tünetei, meg kell vizsgálni annak lehetősége szempontjából, hogy krioglobulinémiájuk átmeneti válasz egy nemrégiben bekövetkezett vagy megszűnő fertőzésre. Azoknál, akiknek kórtörténetében nemrégiben volt olyan fertőzés, amelynek spontán és teljes oldódása van krioglobulinémiájukban, nincs szükség további kezelésre. Azokat az egyéneket, akiknek kórtörténetében nem volt fertőzés, és akiknél a krioglobulinémia nem oldódott meg, tovább kell értékelni. Krioglobulinjaikat elemezni kell az immunglobulin típus (ok) és a komplement komponens (ek) összetételére vonatkozóan, és meg kell vizsgálni az I. típusú betegséghez társuló premalignus és malignus betegségek, valamint a II. Típusú és típusú fertőző és autoimmun betegségek jelenlétét. III betegség. Egy Olaszországban végzett, több mint 140 tünetmentes egyénen végzett tanulmány öt hepatitis C-hez kapcsolódó és egy hepatitis b-hez kapcsolódó krioglobulinémia esetet talált, jelezve, hogy a krioglobulinémiában szenvedő tünetmentes egyének teljes klinikai vizsgálata lehetőséget kínál súlyos, de potenciálisan kezelhető és akár gyógyítható betegségek. Azokat az egyéneket, akiknél nincs bizonyíték a krioglobulinémiájuk hátterében álló betegségre, és tünetmentesek maradnak, szorosan figyelni kell minden olyan változásra, amely a krioglobulinémiás betegség kialakulására utalhat.

Súlyosan tüneti krioglobulinémiás betegség

Az emberek által érintett a legszigorúbb, gyakran életveszélyes szövődményei cryoglobulinemic betegség sürgős plasmapharesis és / vagy a plazma csere érdekében gyorsan csökkenteni a vérben a saját krioglobulinok. Az ilyen beavatkozást általában megkövetelő szövődmények a következők: hiperviszkozitásos betegség, neurológiai (pl. Stroke , mentális károsodás és myelitis ) súlyos tüneteivel és / vagy kardiovaszkuláris (pl. Pangásos szívelégtelenség , miokardiális infarktus ) zavarokkal; vasculitis által vezérelt bél ischaemia , bélperforáció, kolecystitis vagy hasnyálmirigy-gyulladás , akut hasi fájdalmat, általános rossz közérzetet, lázat és / vagy véres bélmozgást okozva ; vasculitis által vezérelt tüdőzavarok (pl. vérköhögés , akut légzési elégtelenség , diffúz alveoláris vérzés okozta diffúz tüdőinfiltrátumok röntgenvizsgálata ); és súlyos veseelégtelenség az immunoglobulinok intravaszkuláris lerakódása vagy vasculitis miatt. Ezzel a sürgősségi kezeléssel súlyos tünetekkel járó betegeket szoktak kezdeni az alapbetegség kezelésében; ezt a kezelést gyakran gyulladáscsökkentőkkel, például kortikoszteroidokkal (pl. dexametazon ) és / vagy immunszuppresszív gyógyszerekkel egészítik ki . Azokat az eseteket, amikor nem ismert az alapbetegség, gyakran ez utóbbi kortikoszteroiddal és immunszuppresszív gyógyszerekkel is kezelik.

I. típusú krioglobulinémiás betegség

Az I. típusú betegség kezelése általában a mögöttes rosszindulatú vagy rosszindulatú rendellenesség kezelésére irányul (lásd plazma sejtek diszkráziája , Waldenström makroglobulinémiája és krónikus limfocita leukémia ). Ez magában foglalja a megfelelő kemoterápiás kezeléseket, amelyek magukban foglalhatják a bortezomibot (az apoptózissal elősegíti a sejtpusztulást az immunglobulinokat felhalmozó sejtekben) monoklonális immunglobulin által kiváltott veseelégtelenségben szenvedő betegeknél és rituximab ( CD20 felszíni antigéntartalmú limfociták ellen irányított antitest ) Waldenstroms macroglobulonemia esetén

II. És III. Típusú krioglobulinémiás betegség

A kevert krioglobulinémiás betegség kezelése az I. típusú betegséghez hasonlóan bármely mögöttes rendellenesség kezelésére irányul. Ide tartoznak a rosszindulatú daganatok (különösen Waldenström makroglobulinémiája a II. Típusú betegségben), a fertőző vagy autoimmun betegségek a II. És III. Típusú betegségben. A közelmúltban a vegyes betegség eseteinek többségében hepatitis C fertőzésről számoltak be, amelyek aránya 70-90% volt azokon a területeken, ahol magas a hepatitis C előfordulása. A hepatitis C-hez kapcsolódó krioglobulinémiás betegségek leghatékonyabb terápiája anti vírusos gyógyszerek, pegilezett INFα és ribavirin ; A B-sejtek kimerülése rituximabbal antivirális terápiával kombinálva, vagy önmagában alkalmazva a vírusellenes terápiára nem reagáló betegeknél is sikeresnek bizonyult a hepatitis C-hez társult betegség kezelésében. A vegyes betegségben a hepatitis C-től eltérő fertőző okok kezelésére vonatkozó adatok korlátozottak. Egy jelenlegi ajánlás megfelelő vírusellenes, baktériumellenes vagy gombaellenes szerekkel kezeli az alapbetegséget, ha rendelkezésre állnak; a megfelelő gyógyszerrel szemben ellenálló esetekben az immunszuppresszív gyógyszerek hozzáadása a terápiás rendhez javíthatja az eredményeket. Vegyes cryoglobulinemic kapcsolatos betegség autoimmun betegségek kezeljük immunszuppresszív gyógyszerek: kombinációja egy kortikoszteroid akár ciklofoszfamiddal , azatioprin , vagy mikofenolát vagy kombinációja egy kortikoszteroid rituximab sikeresen alkalmazták a kezelt vegyes kapcsolatos betegség autoimmun rendellenességek.

Lásd még

Hivatkozások

Külső linkek

Osztályozás
Külső források