Disszeminált intravaszkuláris koaguláció - Disseminated intravascular coagulation

Disszeminált intravaszkuláris koaguláció
Más nevek Disszeminált intravaszkuláris koagulopátia, fogyasztó koagulopátia, defibrinációs szindróma
Akut trombózisos mikroangiopátia - pas - nagyon magas mag.jpg
Mikrográfia, amely vesebiopsziában mutatja a DIC okozta akut trombózisos mikroangiopátiát . A vérrög jelen van a köldökseb a glomerulus (központja kép).
Különlegesség Hematológia
Tünetek Mellkasi fájdalom , légszomj , lábfájdalom, beszédproblémák, testrész mozgó problémák, vérzés
Bonyodalmak Szerv leállás
Típusok Akut, krónikus
Okoz Szepszis , műtét , súlyos trauma , rák , terhesség szövődményei , kígyómarás , fagyás , égési sérülések
Diagnosztikai módszer Vérvétel
Megkülönböztető diagnózis Trombotikus thrombocytopeniás purpura , hemolitikus-urémiás szindróma
Kezelés Az alapállapotra irányítva
Gyógyszer Trombociták , krioprecipitátum , frissen fagyasztott plazma , heparin
Prognózis 20-50% a halál kockázata
Frekvencia Az emberek 1% -a került kórházba

A disszeminált intravaszkuláris koaguláció ( DIC ) olyan állapot, amelyben az egész testben vérrögök képződnek, és elzárják a kis ereket . A tünetek közé tartozhatnak a mellkasi fájdalom , légszomj , lábfájdalom, beszédproblémák vagy a test mozgó részeinek problémái. Az alvadási faktorok és a vérlemezkék elhasználódása miatt vérzés léphet fel. Ez magában foglalhat vért a vizeletben , vért a székletben vagy vérzést a bőrbe. A szövődmények közé tartozik a szervi elégtelenség .

Viszonylag gyakori okok közé tartozik a szepszis , a műtét , a nagy trauma , a rák és a terhesség szövődményei . Kevésbé gyakori ok a kígyómarás , fagyás és égési sérülések . Két fő típusa van: akut (gyors kezdetű) és krónikus (lassú). A diagnózis általában vérvizsgálaton alapul . A megállapítások alacsony vérlemezkéket , alacsony fibrinogént , magas INR -t vagy magas D-dimert tartalmazhatnak .

A kezelés elsősorban az alapbetegségre irányul. Egyéb intézkedések lehetnek vérlemezkék , krioprecipitátum vagy frissen fagyasztott plazma adása . Az ilyen kezelések alátámasztására azonban kevés bizonyíték áll rendelkezésre. A heparin hasznos lehet lassan fejlődő formában. A kórházba került emberek körülbelül 1% -át érinti az állapot. A szepszisben szenvedőknél az arány 20% és 50% között van. A halálozás kockázata az érintettek körében 20-50%között változik.

jelek és tünetek

A DIC esetében a kiváltó ok általában tünetekhez és jelekhez vezet, és a DIC -t laboratóriumi vizsgálatok során fedezik fel. A DIC kialakulása lehet hirtelen, például endotoxikus sokk vagy magzatvíz -embólia esetén , vagy alattomos és krónikus lehet, mint a rák esetében. A DIC több szervi elégtelenséghez és széles körű vérzéshez vezethet.

Okoz

A DIC a következő esetekben fordulhat elő:

A májbetegség , a HELLP -szindróma , a trombózisos thrombocytopeniás purpura , a hemolitikus urémiás szindróma és a rosszindulatú magas vérnyomás utánozhatja a DIC -t, de más utakon keresztül is származhat.

Patofiziológia

A másodlagos hemosztázis koagulációs kaszkádja.

Homeosztatikus körülmények között a szervezet a koaguláció és a fibrinolízis finomhangolt egyensúlyában van . Az aktiválás a koagulációs kaszkád hozamok trombin , amely alakítja a fibrinogént a fibrinhez ; a stabil fibrinrög a hemosztázis végterméke . A fibrinolitikus rendszer ezután a fibrinogén és a fibrin lebontására szolgál. A fibrinolitikus rendszer aktiválása során plazmin (trombin jelenlétében) keletkezik, amely felelős a fibrinrögök líziséért. A fibrinogén és a fibrin lebomlása olyan polipeptideket eredményez, amelyeket fibrin -bomlástermékeknek (FDP -k) vagy fibrin -split -termékeknek (FSP -k) neveznek . A homeosztázis állapotában a plazmin jelenléte kritikus, mivel ez a véralvadás központi proteolitikus enzime, és szükséges a vérrögök lebontásához vagy a fibrinolízishez is.

A DIC -ben a véralvadás és a fibrinolízis folyamatai szabályozatlanok, és az eredmény széles körű véralvadás és vérzés. Függetlenül a DIC kiváltó eseményétől, miután elindították, a DIC patofiziológiája minden körülmények között hasonló. A DIC egyik kritikus közvetítője a szöveti faktornak (TF) nevezett transzmembrán glikoprotein felszabadulása . A TF számos sejttípus (beleértve az endothelsejteket, makrofágokat és monocitákat) felszínén van jelen, és általában nem érintkezik az általános keringéssel, de érrendszeri károsodás után ki van téve a keringésnek. Például a TF felszabadul a citokinek (különösen az interleukin 1 ), a tumor nekrózis faktor és az endotoxin hatására . Ez nagy szerepet játszik a DIC kifejlődésében szeptikus körülmények között. A TF szintén megtalálható a tüdő, az agy és a méhlepény szöveteiben. Ez segít megmagyarázni, hogy miért alakul ki a DIC könnyen olyan betegeknél, akik kiterjedt traumát szenvednek. Vérrel és vérlemezkékkel való érintkezéskor a TF kötődik az aktivált VIIa faktorhoz (általában nyomokban van jelen a vérben), és létrehozza a külső tenáz komplexet. Ez a komplex tovább aktiválja a IX és X faktorokat a IXa és Xa faktorokhoz, ami a közös véralvadási úthoz, majd a trombin és a fibrin képződéséhez vezet.

Az endotoxin felszabadulása az a mechanizmus, amellyel a Gram-negatív szepszis DIC-t vált ki. A akut promyelocytás leukémia , a kezelés okozza a megsemmisítése leukémiás granulocita prekurzorok, így a megjelenése nagy mennyiségű proteolitikus enzimek tárolási granulátumok, ami mikrovaszkuláris károsodást. Más rosszindulatú daganatok fokozhatják a különböző onkogének expresszióját, ami TF és plazminogén aktivátor inhibitor-1 (PAI-1) felszabadulását eredményezi , ami megakadályozza a fibrinolízist.

A keringő trombin feleslege a véralvadási kaszkád túlzott aktiválódásából ered. A felesleges trombin felhasítja a fibrinogént, ami végül több fibrinrögöt hagy maga után a keringésben. Ezek a felesleges vérrögök csapdába ejtik a vérlemezkéket, hogy nagyobb vérrögökké váljanak, ami mikrovaszkuláris és makrovaszkuláris trombózishoz vezet. Ez a véralvadás a mikrocirkulációban, a nagy erekben és a szervekben az iszkémiához, a szervi perfúzió károsodásához és a DIC-kezelés során bekövetkező szervkárosodáshoz vezet.

A véralvadásgátlókat is fogyasztják ebben a folyamatban. A csökkent inhibitor -szint több véralvadást tesz lehetővé, így pozitív visszacsatolási hurok alakul ki, amelyben a fokozott véralvadás több véralvadáshoz vezet. Ugyanakkor trombocitopénia fordul elő, és ennek oka a vérlemezkék befogása és fogyasztása. A véralvadási faktorok több véralvadás kialakulásában fogyasztanak, ami hozzájárul a DIC -vel észlelt vérzéshez.

Ezzel egyidejűleg a keringő trombin feleslege elősegíti a plazminogén plazminná történő átalakulását, ami fibrinolízist eredményez. A vérrögök lebomlása több FDP -t eredményez, amelyek erős antikoaguláns tulajdonságokkal rendelkeznek, és hozzájárulnak a vérzéshez. A felesleges plazmin aktiválja a komplement és a kinin rendszereket is. Ezen rendszerek aktiválása számos olyan klinikai tünethez vezet, amelyeket a DIC -ben szenvedő betegek mutatnak, mint például a sokk, a hypotensio és a megnövekedett érrendszeri permeabilitás. A DIC akut formáját az intravaszkuláris alvadási folyamat szélsőséges megnyilvánulásának tekintik, a normál homeosztatikus határok teljes lebontásával. A DIC rossz prognózishoz és magas halálozási arányhoz kapcsolódik.

A DIC patofiziológiájának alapvető feltevései és értelmezései azonban nemrégiben kihívást jelentettek. A szepszis és a DIC állatkísérletes tanulmányozása kimutatta, hogy a hepatociták felszínén erősen expresszált receptor, Ashwell-Morell receptor , felelős a Streptococcus pneumoniae (SPN) és esetleg más kórokozók miatti bakteriémia és szepszis thrombocytopeniáért . Az SPN szepszisben megfigyelt thrombocytopenia nem a véralvadási faktorok, például a vérlemezkék fokozott fogyasztásának volt köszönhető, hanem e receptor aktivitásának eredménye, amely lehetővé tette a hepatociták számára, hogy lenyeljék és gyorsan eltávolítsák a vérlemezkéket a keringésből. A protrombotikus komponensek eltávolításával, mielőtt részt vesznek a DIC koagulopathiájában, az Ashwell-Morell receptor csökkenti a DIC súlyosságát, csökkenti a trombózist és a szöveti nekrózist, és elősegíti a túlélést. A DIC -ben és egyes szövetekben, amelyekben ez a receptor hiányzik, megfigyelhető vérzés másodlagos lehet a fokozott trombózis és a mechanikai vaszkuláris gát elvesztése miatt.

A belső és külső véralvadási útvonalak aktiválása felesleges trombusképződést okoz az erekben. A véralvadási faktorok fogyasztása a kiterjedt alvadás miatt vérzést okoz.

Diagnózis

Vérfilm, amely vörösvértestek töredékeit mutatja ( schistocyták )

A DIC diagnózisa nem egyetlen laboratóriumi értéken alapul, hanem a laboratóriumi markerek konstellációján és a DIC -t okozó betegség következetes történetén. A DIC -nek megfelelő laboratóriumi markerek a következők:

  • Jellemző anamnézis (ez azért fontos, mert a súlyos májbetegségnek lényegében ugyanazok a laboratóriumi eredményei lehetnek, mint a DIC -nek)
  • A protrombin idő (PT) és az aktivált parciális tromboplasztin idő (aPTT) megnyúlása tükrözi az alapul szolgáló fogyasztást és a véralvadási kaszkád szintézisének csökkenését .
  • A fibrinogén szintet eredetileg hasznosnak tartották a DIC diagnosztizálásában, de mivel akut fázisú reaktáns, a mögöttes gyulladásos állapot miatt emelkedni fog. Ezért normális (vagy akár emelkedett) szint fordulhat elő az esetek több mint 57% -ában. Az alacsony szint azonban jobban megfelel a DIC fogyasztási folyamatának.
  • Gyorsan csökkenő vérlemezkeszám
  • A fibrin bomlástermékeinek magas szintje, beleértve a D-dimert is , az intenzív fibrinolitikus aktivitásnak köszönhető, amelyet a fibrin keringésben való jelenléte stimulál.
  • A perifériás vérkenetben töredezett vörösvértestek ( schistocyták ) láthatók a trombusok okozta nyírófeszültség miatt . Ez a megállapítás azonban nem érzékeny és nem specifikus a DIC -re

A Nemzetközi Trombózis és Haemostasis Társaság diagnosztikai algoritmust javasolt. Úgy tűnik, hogy ez az algoritmus 91% -ban érzékeny és 97% -ban specifikus a nyílt DIC diagnózisára. Az 5 vagy magasabb pontszám kompatibilis a DIC -vel, és ajánlott, hogy a pontszámot naponta megismételjék, míg az 5 alatti pontszám sugalló, de nem megerősítő a DIC -re vonatkozóan, és ajánlott, hogy csak alkalmanként ismételje meg: pontozási rendszert kell használni a DIC diagnosztizálásában és kezelésében az eredmény javítása érdekében.

  • A DIC -hez kapcsolódó ismert rendellenesség jelenléte (nem = 0, igen = 2)
  • Globális koagulációs eredmények
    • Trombocita szám (> 100k = 0, <100k = 1, <50k = 2)
    • Fibrin bomlástermékek, például D-Dimer (nincs növekedés = 0, mérsékelt növekedés = 2, erős növekedés = 3)
    • Hosszabb protrombin idő (<3 mp = 0,> 3 mp = 1,> 6 mp = 2)
    • Fibrinogén szint (> 1,0 g/l = 0; <1,0 g/l = 1)

Kezelés

A DIC kezelése az alapbetegség kezelésén alapul. A vérlemezkék vagy frissen fagyasztott plazma transzfúziója fontolóra vehető jelentős vérzések esetén, vagy azoknál, akiknél tervezett invazív beavatkozás történik. Az ilyen transzfúzió célkitűzése a klinikai helyzettől függ. A krioprecipitátum figyelembe vehető azoknál, akiknél alacsony a fibrinogén szint. A trombózis antikoagulánsokkal, például heparinnal történő kezelését ritkán alkalmazzák a vérzés veszélye miatt.

A rekombináns humán aktivált C -fehérjét korábban ajánlották súlyos szepszisben és DIC -ben szenvedőknek, de az alfa drotrekoginról kimutatták, hogy nem jár előnyökkel, és 2011 -ben kivonták a forgalomból.

A rekombináns VII -es faktort "utolsó megoldásként" javasolták azoknál, akik szülészeti vagy egyéb okok miatt súlyos vérzést szenvednek, de a felhasználásra vonatkozó következtetések még mindig nem elegendőek.

Prognózis

A prognózis az alapbetegségtől és az intravaszkuláris trombózis (véralvadás) mértékétől függően változik . A DIC -ben szenvedők prognózisa okoktól függetlenül gyakran borús: a betegek 20-50% -a hal meg. A szepszisben (fertőzés) szenvedő DIC halálozási aránya lényegesen magasabb, mint a traumával járó DIC.

Járványtan

A DIC az akadémiai kórházi felvételek körülbelül 1% -ában figyelhető meg. A DIC gyakrabban fordul elő bakteriális szepszisben (83%), súlyos traumában (31%) és rákban (6,8%) szenvedő embereknél.

Hivatkozások

Osztályozás
Külső erőforrások