Granulomatosis polyangiitissel - Granulomatosis with polyangiitis
Granulomatosis polyangiitisszel | |
---|---|
Más nevek | Wegener granulomatosis (WG) (korábban) |
Mikrografikus mutató jellemző vonásokat Wegener Granulomatózis - egy vasculitis és granulomák multi-nukleált óriássejtek. H&E folt . | |
Különlegesség | Immunológia , reumatológia |
A polyangiitiszes granulomatózis ( GPA ), korábban Wegener-féle granulomatosis ( WG ) néven ismert, rendkívül ritka, hosszú távú szisztémás rendellenesség, amely magában foglalja a granulomák kialakulását és az erek gyulladását (vasculitis). Ez a vasculitis olyan formája, amely számos szerv kis- és közepes erét érinti, de leggyakrabban a felső légutakat, a tüdőt és a vesét érinti. A GPA jelei és tünetei nagyon változatosak, és tükrözik, hogy az érintett erek mely szerveket látják el. Tipikus tünetek az orrvérzés , az orrdugulás és az orrváladék kérgesedése, valamint a szem uvealis rétegének gyulladása . A szív , a tüdő és a vesék károsodása végzetes lehet.
A GPA oka ismeretlen. A genetikáról kiderült, hogy szerepet játszik a GPA-ban, bár az öröklődés kockázata alacsonynak tűnik.
A GPA-kezelés a betegség súlyosságától függ. Súlyos betegség jellemzően kombinációjával kezeljük az immunszupresszív gyógyszereket , például rituximab vagy ciklofoszfamid és a nagy dózisú kortikoszteroidok , hogy ellenőrizzék a betegség tüneteit és az azatioprin , metotrexát , vagy rituximab tartani a betegség ellenőrzés alatt. A plazmacserét súlyos esetekben a tüdő, a vesék vagy a belek károsodásakor is alkalmazzák.
Az új esetek száma GPA minden évben a becslések szerint 2,1-14,4 az új megbetegedések száma millió ember Európában. A GPA ritka a japán és az afro-amerikai populációkban, de gyakrabban fordul elő észak-európai származású embereknél. GPA becslések szerint befolyásolja , 3 esetben 100.000 ember az Egyesült Államokban, és egyformán érinti a férfiakat és nőket.
jelek és tünetek
A kezdeti jelek nagyon változatosak, és a diagnózis súlyosan késleltethető a tünetek nem specifikus jellege miatt . Általában az orr irritációja és gyulladása az első jel a legtöbb embernél. A felső légúti traktusok , például az orr és az orrmelléküregek bevonása szinte minden GPA-ban szenvedő embernél megfigyelhető. Az orr vagy a sinus érintettségének tipikus jelei és tünetei közé tartozik az orr körüli kéreg, fülledtség, orrvérzés , orrfolyás és a nyereg-orr deformációja az orr septumában lévő lyuk következtében . A szem külső rétegeinek gyulladása ( scleritis és episcleritis ) és a kötőhártya-gyulladás a GPA leggyakoribb jele a szemben; a szem érintettsége gyakori, és a betegségben szenvedők valamivel több mint felénél fordul elő.
- Vese : gyorsan progresszív glomerulonephritis (75%), ami krónikus vesebetegséghez vezet
-
Felső légúti , szem- és fülbetegség :
- Fülek: vezető hallásvesztés a hallócső diszfunkciója miatt , szenzorineurális halláskárosodás (nem egyértelmű mechanizmus)
- Szájüreg: eper fogínygyulladás , mögöttes csontpusztulás a fogak lazításával, nem specifikus fekélyek a szájüreg egészén
- Trachea : subglottalis stenosis
- Tüdő : tüdőcsomók („érmeelváltozásoknak” nevezik), infiltrátumok (gyakran tüdőgyulladásként értelmezik ), üreges elváltozások, a tüdő vérzése, amely miatt az ember vért köhög , és ritkán hörgőszűkület.
- Arthritis : Fájdalom vagy duzzanat (60%), amelyet eredetileg gyakran rheumatoid arthritisként diagnosztizálnak
- Bőr : szubkután csomók (granulomák) a könyökön, purpura , különféle egyéb (lásd a bőr vasculitisét )
- Idegrendszer : esetenként szenzoros neuropathia (10%) és ritkán mononeuritis multiplex
- Szív , gyomor-bél traktus , agy , egyéb szervek: ritkán érintett.
Okoz
A GPA oka ismeretlen, bár a mikrobák, például baktériumok és vírusok , valamint a genetika szerepet játszanak a patogenezisében .
Kórélettan
A GPA klasszikus mikroszkópos jellemzői közé tartozik az erek gyulladása, amely rosszul kialakult granulomákkal , nekrózissal és sok óriássejtdel társul . A Staphylococcus aureus baktériumokkal való kolonizációját feltételezik, mint a GPA-ban szenvedő embereknél tapasztalható autoimmunitás indító tényezőjét. Az immunrendszerben részt vevő számos gén, beleértve a PTPN22 , a CTLA4 és az emberi leukocita antigén géneket, befolyásolhatja a GPA kialakulásának kockázatát.
Ma már széles körben feltételezik, hogy az anti-neutrofil citoplazmatikus antitestek (ANCA-k) felelősek a GPA gyulladásáért. A GPA-ban jellemző ANCA-k azok, amelyek reagálnak a proteináz 3- mal , a neutrofil granulocitákban elterjedt enzimmel . In vitro vizsgálatok azt találták, hogy az ANCA-k aktiválhatják a neutrofileket , növelhetik az endotheliumhoz való tapadásukat és indukálhatják degranulációjukat, amely károsíthatja az endothel sejteket . Elméletileg ez a jelenség jelentős károkat okozhat az érfalban, különösen az arteriolákban .
Diagnózis
A polyangiitissel járó granulomatosis általában csak akkor gyanítható, ha egy személynek hosszú ideje megmagyarázhatatlan tünetei vannak. Az anti-neutrofil citoplazmatikus antitestek (ANCA) meghatározása segíthet a diagnózisban, de a pozitivitás nem meggyőző és a negatív ANCA-k sem elegendőek a diagnózis elutasításához. A GPA-val rendelkező emberek több mint 90% -a pozitív ANCA-tesztet mutat. A citoplazmatikus-festés ANCAs, hogy reagálnak az enzim a proteináz-3 (cANCA) a neutrofil (egyfajta fehérvérsejtek ) van társítva GPA. A fül, az orr és a torok bevonása gyakoribb a polyangiitist tartalmazó granulomatosisban, mint a hasonló állapotú mikroszkopikus polyangiitisben.
Ha a személynek veseelégtelensége vagy bőrvasculitis jelei vannak , biopsziát nyernek a vesékből. Ritka esetekben torakoszkópos tüdőbiopszia szükséges. A kórszövettani vizsgálat során egy biopszia mikroszkópián kimutatja a nekrotikus elváltozásokkal járó leukocytoclasticus vasculitiseket és granulomatosus gyulladásokat (tipikusan elrendezett fehérvérsejtek csomóit) . Ezek a granulomák jelentik a fő okot a polyangiitisben szenvedő granulomatosis elnevezésre, bár ez nem elengedhetetlen jellemző. Mindazonáltal a nekrotizáló granulomák ennek a betegségnek a jellemzői. Számos biopszia azonban nem specifikus lehet, és 50% -a túl kevés információt szolgáltat a GPA diagnózisához.
Osztályozás
A polyangiitisszel járó granulomatosis a vaszkulitikus szindrómák nagyobb csoportjának része, az úgynevezett szisztémás vaszkulitidek vagy nekrotizáló vasculopathiák, amelyek mindegyike autoimmun támadást mutat a kóros típusú keringő antitestek, ANCA-k (antineutrofil citoplazmatikus antitestek) nevű kicsi és közepes erek ellen . A GPA-n kívül ebbe a kategóriába tartozik az eozinofil granulomatózis polyangiitisszel (EGPA) és a mikroszkopikus polyangiitis . Noha a GPA a kis és közepes méretű ereket érinti, formálisan a Chapel Hill rendszer egyik kisér vaszkulitidjéhez tartozik.
Kritériumok
1990-ben az Amerikai Reumatológiai Főiskola elfogadta a GPA osztályozási kritériumait. Ezeket a kritériumokat nem diagnózisra szánták, hanem randomizált, kontrollált vizsgálatokba való felvételre . Két vagy több pozitív kritérium érzékenysége 88,2%, specifitása pedig 92,0% a GPA leírásában.
- Orr- vagy szájüregi gyulladás:
- fájdalmas vagy fájdalommentes szájüregi fekélyek vagy
- gennyes vagy véres orrváladék
- Tüdő: rendellenes mellkasröntgen a következőkkel:
- csomók,
- beszivárog vagy
- üregek
- Vesék: vizelet üledék:
- mikroszkópos hematuria vagy
- vörösvértest dob
- Biopszia: granulomatosus gyulladás
- az artériás falon belül vagy
- a perivaszkuláris területen
A szisztémás vasculitis nomenklatúrájáról szóló Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) szerint (1992) a GPA-követelmények diagnózisának megállapításával:
- - a légutakat érintő granulomás gyulladás, és -
- a vasculitis a kis és közepes méretű hajók.
Több nyomozó összehasonlította az ACR és a Chapel Hill kritériumokat.
Kezelés
A GPA-kezelés súlyosságától és attól függ, hogy szervkárosodást okozott-e.
Súlyos betegség
A súlyos GPA standard kezelése a remisszió kiváltása immunszuppresszánsokkal, például rituximabbal vagy ciklofoszfamiddal , nagy dózisú kortikoszteroidokkal kombinálva . A plazmaferezist néha ajánlják a GPA nagyon súlyos megnyilvánulásaihoz, például diffúz alveoláris vérzéshez és gyorsan progresszív glomerulonephritishez (ahogyan ez a tüdő-vese szindrómában is megfigyelhető ). A plazmaferezis alkalmazása GPA-ban és akut veseelégtelenségben (vese vasculitis) szenvedő betegeknél három hónap múlva csökkentheti a végstádiumú vesebetegség progresszióját .
Az orális és az intravénás ciklofoszfamid egyaránt hatékony a GPA remissziójának kiváltására. Az orális ciklofoszfamid 2 mg / kg / nap dózisban évek óta a szokásos kezelés volt; ez a kezelés teljes remissziót eredményezett a GPA-ban szenvedők több mint 75% -ánál, de jelentős toxicitással jár együtt, beleértve a meddőséget , a hólyag gyulladását és vérzését , valamint a hólyagrákot . Ezzel szemben az intravénás ciklofoszfamid pulzáló dózisainak beadása ugyanolyan hatékony a remisszió kiváltásában, alacsonyabb kumulatív dózist eredményez, és egyharmadával csökkenti a kórosan alacsony fehérvérsejtszám számát . A pulzáló intravénás ciklofoszfamid azonban a GPA relapszusának nagyobb kockázatával járhat, mint az orális ciklofoszfamid. A ciklofoszfamid-kezelés során észlelt kórosan alacsony fehérvérsejtszám nagy gyakorisága miatt a Pneumocystis jirovecii tüdőgyulladás gyakori szövődmény, és ennek a kórokozónak a megelőzése ajánlott.
A rituximab helyettesítheti a ciklofoszfamidot a remisszió kiváltásához, mivel az hasonlóan hatékony és hasonló mellékhatásokkal rendelkezik. A kortikoszteroidok dózisa általában nagyon lassan csökken (csökken) néhány hónap leforgása alatt, hogy csökkentse az újabb GPA fellángolás kockázatát. Miután a GPA-val rendelkező személy sikeresen átesett az indukción és remisszióba került, a kezelési cél ezután a remisszió fenntartására és a későbbi GPA fellángolások megakadályozására vált. Kevésbé toxikus immunszuppresszív gyógyszereket, például rituximabot , metotrexátot , azatioprint , leflunomidot vagy mikofenolát-mofetilt alkalmaznak. A TNF-gátlók , például az etanercept , hatástalannak tűnnek, és nem ajánlott rutinszerű használatra.
Korlátozott betegség
Általános, nem szervet fenyegető betegség esetén a remisszió metotrexát és kortikoszteroidok kombinációjával érhető el, ahol a remisszió elérése után a szteroid adagját csökkentik, és fenntartó terápiában a metotrexátot alkalmazzák. Az orr és az orrmelléküregek lokalizált GPA-jának kezelési intézkedései közé tartozik az orröblítés, az orr kortikoszteroidok és az antibiotikumok, ha fertőzés lép fel. Ha az orrszeptum perforációja történik (vagy a nyereg orrának deformitása), akkor műtéti javítás ajánlott.
A trimetoprim / szulfametoxazol előterjesztését javasolták a visszaesés megelőzésére, bár egy 2015-ös Cochrane-felülvizsgálat nem igazolta kevesebb visszaesést a trimetoprim / szulfametoxazol kezeléssel.
Prognózis
A modern kezelések előtt a 2 éves túlélés 10% alatt volt, az átlagos túlélés öt hónap alatt volt. A halál általában urémia vagy légzési elégtelenség következménye volt . A felülvizsgált ötfaktori pontszám a GPA által okozott 5 éves halálozáshoz kapcsolódik, és a következő kritériumokon alapszik: 65 évnél idősebb életkor, szívtünetek, gyomor-bélrendszeri érintettség, krónikus vesebetegség, valamint a fül, az orr és a torok tüneteinek hiánya .
Kortikoszteroidokkal és ciklofoszfamiddal az 5 éves túlélés meghaladja a 80% -ot. Gyakran előfordulnak hosszú távú szövődmények (86%), főleg krónikus veseelégtelenség , halláskárosodás és süketség . A relapszus kockázata megnő azoknál a GPA-ban szenvedőknél, akik pozitívan tesztelik az anti-PR3 ANCA antitesteket, és magasabb, mint a mikroszkopikus polyangiitis relapszusának kockázata.
Ma a gyógyszeres toxicitást alaposabban kezelik, és hosszú távú remisszió lehetséges. Néhány érintett egyén viszonylag normális életet élhet, és a kezelés után 20 évig remisszióban marad.
Járványtan
Az előfordulás évi 10–20 eset milliónként. Rendkívül ritka Japánban és az afro-amerikaiaknál .
Történelem
Peter McBride (1854–1946) skót otolaryngológus először 1897-ben írta le az állapotot egy BMJ cikkében, amely „Fényképek az orr és az arc gyors megsemmisülésének esetéről”. Heinz Karl Ernst Klinger (született 1907) információkat adott az anatómiai patológiáról . A betegség korai neve a pathergic granulomatosis volt . A betegséget még mindig összekeverik a halálos középvonalú granulomával és a lymphomatoid granulomatózissal , mindkettő rosszindulatú lymphomával .
A teljes kórképet elsőként által benyújtott Friedrich Wegener (1907-1990), a német patológus , a két jelentést 1936-ban és 1939-ben, ami a névadó neve Wegener vagy Wegener granulomatosis ( angolul: / v ɛ ɡ ə n ər / ).
2006-ban Alexander Woywodt ( Preston , Egyesült Királyság) és Eric Matteson ( Mayo Clinic , Amerikai Egyesült Államok) megvizsgálta Wegener múltját, és felfedezte, hogy ő - legalábbis karrierjének egy pontján - a náci rezsim híve . A Sturmabteilung félkatonai csoport tagja volt, és egy irodában dolgozott, ahol orvosi kísérleteket végeztek zsidókkal . Ezenkívül kutatásaik azt mutatják, hogy Wegenert a lengyel hatóságok keresték, és aktáit továbbították az ENSZ Háborús Bűnügyi Bizottságának. Ezenkívül Wegener a Łódźi népirtási gép közelében működött . Kutatásaik komoly aggodalmakat vetettek fel Wegener szakmai magatartásával kapcsolatban. Javasolták az elnevezés elhagyását, és alternatív névként az "ANCA-hoz kapcsolódó granulomatózus vasculitis" -et javasolták. A szerzők azóta kampányoltak, hogy más orvosi néveket is elhagyjanak. 2011-ben az Amerikai Reumatológiai Főiskola (ACR), az Amerikai Nefrológiai Társaság (ASN) és az Európai Liga a Reuma ellen (EULAR) úgy döntött, hogy a nevet polyangiitiszes granulomatózisra változtatja. A régi név továbbra is széles körben használatos annak ellenére, hogy egyetértés született a változás elfogadásáról.
Lásd még
Hivatkozások
Külső linkek
Osztályozás | |
---|---|
Külső források |