Egészségbiztosítás az Egyesült Államokban - Health insurance in the United States

Az Egyesült Államokban az egészségbiztosítás minden olyan program, amely segít az orvosi költségek kifizetésében, akár magántulajdonban lévő biztosításon , társadalombiztosításon , akár a kormány által finanszírozott szociális jóléti programon keresztül . Ennek a használatnak a szinonimái közé tartozik az "egészségügyi lefedettség", az "egészségügyi ellátás" és az "egészségügyi előnyök". Technikai értelemben az "egészségbiztosítás" kifejezést az egészségügy költségei ellen védelmet nyújtó bármely biztosítási forma leírására használják. Ez a használat magában foglalja mind a magánbiztosítási programokat, mind a társadalombiztosítási programokat, például a Medicare -t , amely összevonja az erőforrásokat és elosztja a jelentős egészségügyi kiadásokhoz kapcsolódó pénzügyi kockázatot a teljes lakosság körében, hogy mindenkit megvédjen, valamint a szociális jóléti programokat, mint például a Medicaid és a Gyermekegészségbiztosítási Program , amelyek mind segítséget nyújtanak azoknak, akik nem engedhetik meg maguknak az egészségügyi ellátást.

Az orvosi költségbiztosításon kívül az "egészségbiztosítás" utalhat a fogyatékosságra vagy a hosszú távú ápolásra vagy a gondozási igényekre is. A különböző egészségbiztosítások különböző szintű pénzügyi védelmet nyújtanak, és a lefedettség terjedelme széles körben változhat, a biztosított személyek több mint 40% -a számolt be arról, hogy terveik 2007 -től nem elégítik ki szükségleteiket.

Az egészségbiztosítással nem rendelkező amerikaiak részaránya 2013 óta a felére csökkent. A 2010. évi megfizethető ápolási törvény által bevezetett reformok nagy részét úgy tervezték, hogy kiterjesszék az egészségügyi ellátást azokra, akik nem rendelkeznek ezzel; a magas költségnövekedés azonban változatlanul folytatódik. A nemzeti egészségügyi kiadások az előrejelzések szerint 2016 -tól 2025 -ig fejenként évente 4,7% -kal nőnek. Az állami egészségügyi kiadások 1990 -ben a szövetségi felhatalmazott kiadások 29% -át, 2000 -ben pedig 35% -át tették ki. 2025 -re szintén nagyjából a felét teszik ki.

A beiratkozás és a nem biztosított

A Gallup 2014 júliusában jelentést tett közzé, amely szerint a 18 éves és idősebb felnőttek nem biztosított aránya a 2013 -as 18% -ról 2014 -re 13,4% -ra csökkent, elsősorban azért, mert új fedezeti lehetőségek és piaci reformok voltak a megfizethető ellátásról szóló törvény értelmében . A Rand Corporation hasonló megállapításokat tett.

Trendek a privát tudósításban

A munkáltató által támogatott, nem idős személyek aránya a 2000. évi 66% -ról 2010-ben 56% -ra csökkent, majd a megfizethető ellátásról szóló törvény elfogadása után stabilizálódott. Azok a munkavállalók, akik részmunkaidőben (heti 30 óránál kevesebb) dolgoztak, kevésbé valószínű, hogy a munkáltatójuknak biztosítást nyújtanak, mint a teljes munkaidőben dolgozók (21% vs. 72%).

A munkáltatók által szponzorált lefedettség egyik fő tendenciája az orvosi szolgáltatásokért fizetett díjak, önrészek és önrészek növekedése, valamint a hálózaton kívüli egészségügyi szolgáltatók helyett a hálózaton belüli szolgáltatók igénybevételének költségei.

A nyilvános tudósítások tendenciái

Az állami biztosítási fedezet 2000–2010 között részben a népesség elöregedése és az évtized második felében bekövetkezett gazdasági visszaesés miatt nőtt. A Medicaid és a CHIP finanszírozása jelentősen bővült a 2010 -es egészségügyi reformtervezet alapján. A Medicaid által lefedett személyek aránya a 2000. évi 10,5% -ról 2010 -ben 14,5% -ra és 2015 -ben 20% -ra nőtt. A Medicare által fedezett arány a 2000. évi 13,5% -ról 2010 -ben 15,9% -ra nőtt, majd 2015 -re 14% -ra csökkent.

A nem biztosítottak állapota

A nem biztosított arány 1990 és 2008 között stabil volt, 14–15%, majd 2013 harmadik negyedévében 18% -os csúcsra emelkedett, és 2015 -ben gyorsan 11% -ra csökkent. A biztosítás nélküli arány 9% -on stabilizálódott.

Egy 2011 -es tanulmány megállapította, hogy 2,1 millió kórházi tartózkodás van a nem biztosított betegeknél, ami az Egyesült Államokban a teljes fekvőbeteg -kórházi költségek 4,4% -át (17,1 milliárd dollárt) teszi ki. A biztosítottak kezelésével kapcsolatos költségeket a szolgáltatóknak gyakran jótékonysági ellátásként kell felvenniük , költségelmozdítással és magasabb egészségbiztosítási díjakkal a biztosítottra hárítaniuk, vagy az adózóknak magasabb adók révén fizetniük.

A szociális biztonsági háló

A szociális biztonsági háló azokra a szolgáltatókra vonatkozik, amelyek jelentős szintű egészségügyi ellátást és egyéb szükséges szolgáltatásokat szerveznek és nyújtanak a nem biztosított, a Medicaid és más sérülékeny betegek számára. Ez fontos, tekintettel arra, hogy az amerikaiak nem biztosított aránya a megfizethető ápolási törvény megjelenése után is magas, 10,9%, azaz 28,9 millió ember 2019 -ben. Ez nem csak azért van így, mert az ACA nem foglalkozik a dokumentálatlan vagy ún. a hajléktalan lakosság, de a magasabb biztosítási díjak, politikai tényezők, a Medicaid egyes országokban történő bővítésének elmulasztása, valamint a fedezetre vonatkozó pénzügyi támogatásokra való jogosultság csak néhány oka annak, hogy a társadalombiztosítási háló szükséges a biztosítottak számára. A legtöbb biztosítással nem rendelkező idős felnőtt dolgozó családban, alacsony jövedelmű családban és kisebbségben. A szociális biztonsági háló kórházak elsősorban a nem biztosított személyek számára nyújtanak szolgáltatásokat. Például a kaliforniai közegészségügyi ellátó rendszerek csak az állam kórházainak 6% -át teszik ki, ugyanakkor a kórházi ellátás 38% -át látják el Kaliforniában nem biztosítottak között- ebből 123 000 hajléktalan, és ebből 3,6 millió a szövetségi szegénység alatt él. vonal.

Az egyik módszer, amellyel az Egyesült Államok a szociális védőháló iránti igényt kezelte (a hivatalosan/államilag elismert védőhálózati kórházak kivételével), az a Szabad Klinikák megjelenése , amely egy Szövetségi Minősített Egészségügyi Központ példája. Az ingyenes klinika (például a Haight-Asbury Free Clinic és a Berkeley Free Clinic) olyan klinika, amely ingyenes szolgáltatásokat nyújt, és a nem biztosított személyeket célozza meg, jellemzően önkéntesekre és laikus egészségügyi dolgozókra támaszkodva. A Szabad Klinikák Nemzeti Tanácsának létrehozása nemcsak az engedéllyel rendelkező személyzet iránti igényt tükrözi, hanem az elsődlegesen nem biztosított vagy alulbiztosított lakosság egészségügyi ellátáshoz való hozzáférésének hiányát is pótolja.

Halál

Mivel az egészségbiztosítással nem rendelkező emberek nem tudnak időben orvosi ellátást igénybe venni, 40% -kal nagyobb a halálozási kockázatuk minden évben, mint az egészségbiztosítással rendelkezők - derül ki az American Journal of Public Health című folyóiratban megjelent tanulmányból . A tanulmány becslése szerint 2005 -ben az Egyesült Államokban 45 000 haláleset történt az egészségbiztosítás hiányával összefüggésben. Egy 2008 -as szisztematikus felülvizsgálat következetes bizonyítékot talált arra, hogy az egészségbiztosítás növelte a szolgáltatások igénybevételét és javította az egészséget.

Fájl: Videotaped-Patient-Stories-Impact-on-Medical-Students-Attitudes-Regarding-Healthcare-for-the-pone.0051827.s007.ogv

Média lejátszása

A nem biztosított betegek megosztják tapasztalataikat az Egyesült Államok egészségügyi rendszerével.

A Johns Hopkins Kórházban végzett tanulmány megállapította, hogy a szívátültetés szövődményei leggyakrabban a nem biztosítottak körében fordultak elő, és hogy azok a betegek, akik saját egészségügyi tervekkel rendelkeztek, jobban jártak, mint a Medicaid vagy a Medicare.

Reform

A 2010. évi megfizethető ápolási törvényt elsősorban a Medicaid kibővítésével, az egészségügyi ellátás kiterjesztésére tervezték a nélkülük lévőkre, pénzügyi ösztönzőket teremtve a munkáltatók számára a fedezet felajánlására, és megkövetelni, hogy a munkáltató vagy a közbiztosítás nélküliek vásároljanak biztosítást az újonnan létrehozott egészségbiztosítási tőzsdéken . Ezt a követelményt, hogy szinte minden személy köteles egészségbiztosítást fenntartani, gyakran "egyéni megbízatásnak" nevezik. A CBO becslése szerint nagyjából 33 millió, aki egyébként nem lett volna biztosítva, 2022 -ig kap fedezetet a törvény miatt.

Az egyéni megbízatás visszavonása

A 2017. évi adócsökkentési és munkahelyteremtési törvény gyakorlatilag hatályon kívül helyezte az egyéni megbízatást, ami azt jelenti, hogy az egyéneket már nem büntetik azért, mert 2019 -től nem tartják fenn az egészségbiztosítást. A CBO azt tervezi, hogy ez a változás 2019 -ig négymillió további biztosítást eredményez, 13 millió többet 2027 -ig.

Alulbiztosítás

A biztosított személyek alulbiztosítottak lehetnek, így nem tudnak teljes körű orvosi ellátást biztosítani, például a meglévő feltételek kizárása vagy magas önrész vagy önrész miatt . 2019 -ben a Gallup megállapította, hogy míg csak 11% jelentette be a biztosítást, az amerikai felnőttek 25% -a azt mondta, hogy egy családtagja a költségek miatt késleltette a kezelést súlyos betegség miatt az év során, szemben a 2003 -as 12% -kal és a 2015 -ös 19% -kal. Bármilyen állapot esetén 33% számolt be késleltetett kezelésről, szemben a 2003 -as 24% -kal és 2015 -ben 31% -kal.

Történelem

A balesetbiztosítást először az Egyesült Államokban ajánlotta fel a Massachusetts -i Franklin Health Assurance Company. Ez az 1850 -ben alapított cég biztosítást nyújtott a vasúti és gőzhajós balesetekből származó sérülésekre. Hatvan szervezet kínált balesetbiztosítást az Egyesült Államokban 1866 -ra, de az iparág hamarosan gyorsan konszolidálódott. Bár voltak korábbi kísérletek, az Egyesült Államokban a betegségbiztosítás ténylegesen 1890-ből származik. Az első munkáltató által támogatott csoportos fogyatékossági politikát 1911-ben adták ki, de ennek a tervnek az elsődleges célja a munkavállaló munkaképtelensége miatt elveszett bérek pótlása volt, nem pedig az orvosi költségek.

Az orvosi költségbiztosítás kifejlesztése előtt a betegeknek el kellett várniuk, hogy az összes többi egészségügyi költséget saját zsebükből fizessék , az úgynevezett szolgáltatásdíjas üzleti modell szerint. A 20. század közepétől a végéig a hagyományos rokkantsági biztosításokból modern egészségbiztosítási programok alakultak ki. Ma a legtöbb átfogó magán egészségbiztosítási program fedezi a rutin, megelőző és sürgősségi egészségügyi eljárások, valamint a legtöbb vényköteles gyógyszer költségeit, de ez nem volt mindig így. A magánbiztosítások térnyerése együtt járt az állami biztosítási programok fokozatos bővítésével azok számára, akik nem tudtak fedezetet szerezni a piacon keresztül.

A 20. század első felében vezették be a kórházi és orvosi költségekre vonatkozó politikákat. Az 1920-as években az egyes kórházak előre fizetett szolgáltatásokkal kezdték nyújtani a szolgáltatásokat az egyéneknek, ami végül az 1930-as években a Kék Kereszt szervezeteinek fejlődéséhez vezetett . Az első munkáltató által támogatott kórházi kezelési tervet 1929-ben a texasi Dallas tanárai alkották meg . Mivel a terv csak egyetlen kórház tagjainak költségeit fedezte, ez a mai egészségmegőrző szervezetek (HMO-k) előfutára is .

1935-ben a Roosevelt-kormány úgy döntött, hogy az új társadalombiztosítási program részeként nem vesz fel egy nagyszabású egészségbiztosítási programot . A probléma nem szervezett ellenzék támadása volt, mint például az Amerikai Orvosszövetség ellenzéke, amely 1949 -ben kisiklott Truman javaslataiból. Ehelyett hiányzott az aktív népi, kongresszusi vagy érdekképviseleti támogatás. Roosevelt stratégiája az volt, hogy megvárja a kereslet és a program megvalósulását, majd ha elég népszerűnek tartja, hogy mögé hajítja a támogatását. Gazdasági Bizottsága (CES) szándékosan korlátozta a társadalombiztosítás egészségügyi szegmensét az orvosi ellátás és a létesítmények bővítésére. A munkanélküli biztosítást tartotta a legfontosabb prioritásnak. Roosevelt biztosította az orvosi közösséget, hogy az orvostudományt távol tartják a politikától. Jaap Kooijman szerint sikerült "megnyugtatnia az ellenfeleket, anélkül, hogy elrettenné a reformátorokat". Soha nem jött el a megfelelő pillanat ahhoz, hogy újra bevezetje a témát.

A munkáltató által támogatott lefedettség növekedése

Az Egyesült Államokban a kötelező egészségbiztosítás első bizonyítékainak egy része 1915 -ben volt, a progresszív reform révén, amely megvédi a munkavállalókat az orvosi költségek és betegségek ellen az ipari Amerikában. Ezt megelőzően a szocialista és a progresszív pártokon belül az egészségbiztosítást és a biztosítást nemcsak a munkavállalók egészségére vonatkozó gazdasági jognak, hanem a munkáltató felelősségének és felelősségének is megfogalmazták- az egészségügy ebben az összefüggésben a munkásosztályú amerikaiakra és a szakszervezetekre összpontosult .

A munkáltató által támogatott egészségbiztosítási tervek drámai mértékben bővültek a szövetségi kormány által a II . A munkaerőpiac szűkös volt, mivel a háború alatt megnőtt az árukereslet és csökkent a munkások kínálata. A szövetségi bérek és árszabályozások megtiltották a gyártóknak és más munkáltatóknak, hogy a béreket eléggé megemeljék, hogy vonzzák a munkavállalókat. Amikor a Háborús Munkaügyi Testület kijelentette, hogy a béren kívüli juttatások , mint például a betegszabadság és az egészségbiztosítás, nem számítanak béreknek a bérszabályozás szempontjából, a munkáltatók válaszként jelentősen megnövelt béren kívüli juttatási ajánlatokkal - különösen az egészségügyi ellátással - vonzzák a munkavállalókat. Az adólevonást később az 1954 -es bevételi törvény kodifikálta .

Harry S. Truman elnök közegészségbiztosítási rendszert javasolt 1945. november 19 -i beszédében. Olyan nemzeti rendszert képzelt el, amely nyitott lenne minden amerikai számára, de opcionális maradna. A résztvevők havi díjakat fizetnének a tervbe, amely fedezi a szükség idején felmerülő minden orvosi költséget. A kormány fizetné a programba való belépést választó orvosok által nyújtott szolgáltatások költségeit. Ezenkívül a biztosítási terv készpénzt adna a szerződőnek a betegség vagy sérülés miatt kieső bérek pótlására. A javaslat meglehetősen népszerű volt a nyilvánosság körében, de hevesen ellenezték a Kereskedelmi Kamara , az Amerikai Kórházszövetség és az AMA, amelyek "szocializmusnak" minősítették.

Hosszú és költséges politikai csatát látva sok szakszervezet úgy döntött, hogy a munkáltató által szponzorált fedezetért kampányol, amit kevésbé kívánatos, de megvalósíthatóbb célnak tartottak, és mivel a fedezet kibővült, a nemzeti biztosítási rendszer elvesztette politikai lendületét, és végül elmulasztotta. Az egészségügyi ellátást és egyéb béren kívüli juttatásokat felhasználva a legjobb munkavállalók, a magánszektor vonzására, a fehérgalléros munkáltatók országosan kibővítették az amerikai egészségügyi rendszert. A közszféra munkáltatói követték példájukat a versenyben. 1940 és 1960 között az egészségbiztosítási tervekbe bejegyzett emberek száma hétszeresére nőtt, 20 662 000-ről 142 334 000-re, és 1958-ra az amerikaiak 75% -a rendelkezett valamilyen egészségügyi ellátással.

Kerr-Mills törvény

Ennek ellenére a magánbiztosítás megfizethetetlen maradt, vagy egyszerűen nem volt elérhető sokak számára, beleértve a szegényeket, a munkanélkülieket és az időseket. 1965 előtt az időseknek csak a fele rendelkezett egészségügyi ellátással, és háromszor annyit fizettek, mint a fiatalabb felnőttek, miközben alacsonyabb a jövedelmük. Következésképpen továbbra is érdekelt az állami egészségbiztosítás létrehozása a magánpiacról kimaradók számára.

Az 1960-as Kerr-Mills-törvény megfelelő összegeket biztosított azoknak az államoknak, amelyek segítették a betegeket orvosi számláikban. A hatvanas évek elején a Kongresszus elutasította a társadalombiztosítási ellátásban részesülők magánbiztosításának támogatására vonatkozó tervet, mint megvalósíthatatlanot, és a társadalombiztosítási törvény módosítását javasolta egy nyilvánosan működő alternatíva létrehozására. Végül Lyndon B. Johnson elnök 1965 -ben aláírta a Medicare és a Medicaid programokat, és nyilvános biztosítást hozott létre az idősek és a szegények számára. A Medicare-t később kiterjesztették a fogyatékkal élőkre, a végstádiumú vesebetegségre és az ALS-re .

Állami kockázati medencék

A 2014-től hatályos betegvédelemről és megfizethető ellátásról szóló törvény előtt mintegy 34 állam kínált garantált kibocsátási kockázati csoportokat, amelyek lehetővé tették, hogy a magán egészségbiztosítás révén orvosilag nem biztosított személyek államilag támogatott egészségbiztosítási tervet vásároljanak, általában magasabb költséggel, magas önrészekkel és esetleg élettartam -maximumokkal. A tervek államról államra nagyban különböztek, mind a költségeikben, mind a fogyasztói előnyökben, mind a finanszírozási és működési módokban. Az első ilyen tervet 1976 -ban hajtották végre.

A nemzeti medence átadására tett erőfeszítések sok éven át sikertelenek voltak. A betegvédelemről és a megfizethető ellátásról szóló törvénnyel a már meglévő feltételekkel rendelkezők számára könnyebbé vált a rendszeres biztosítás, mivel minden biztosítónak teljes mértékben tilos megkülönböztetni vagy magasabb díjakat kivetni bármely személyért a meglévő egészségügyi állapotok alapján. Ezért a legtöbb állami medence leállt. 2017-től egyesek a frissítetlen jogszabályok miatt maradnak fenn, de kiterjedhetnek a lefedettség hiányában szenvedő személyekre is, mint például az okmányokkal nem rendelkező bevándorlók vagy a Medicare jogosult 65 év alatti személyek.

Univerzális lefedettség felé

A biztosítás tartós hiánya sok dolgozó amerikai között továbbra is nyomást gyakorolt az átfogó nemzeti egészségbiztosítási rendszerre. A hetvenes évek elején heves vita alakult ki az alternatív lefedettség két alternatív modellje között. Ted Kennedy szenátor egy univerzális egyfizető rendszert javasolt, míg Nixon elnök saját javaslatával ellentmondott, amely a munkáltatókra vonatkozó megbízatásokon és ösztönzőkön alapul, hogy fedezetet biztosítson, miközben kiterjeszti az alacsony bérű munkavállalók és a munkanélküliek nyilvános lefedettségét. A kompromisszumot soha nem sikerült elérni, és Nixon lemondása és egy sor gazdasági probléma az évtized végén elterelte a Kongresszus figyelmét az egészségügyi reformtól.

A nem biztosított amerikaiak száma és a nem biztosított arány 1987 és 2008 között.

Röviddel beiktatása után Clinton elnök új javaslatot nyújtott be az egyetemes egészségbiztosítási rendszerre. Ahogyan Nixon terve, Clinton is megbízásokra támaszkodott, mind a magánszemélyek, mind a biztosítók vonatkozásában, valamint azoknak a támogatásoknak, akik nem tudták megfizetni a biztosítást. A törvényjavaslat "egészségügyi beszerzési szövetségeket" is létrehozott volna a kockázatok összevonására több vállalkozás és nagy egyéncsoportok között. A tervet a biztosítóipar és a munkaadói csoportok határozottan ellenezték, és csak enyhe támogatást kaptak a liberális csoportoktól, különösen a szakszervezetektől, amelyek az egyfizető rendszert részesítették előnyben. Végül nem sikerült a kongresszus republikánus hatalomátvétele után 1994 -ben .

Végül az egyetemes egészségügyi ellátás elérése továbbra is a demokraták legfontosabb prioritása volt, és az egészségügyi reformtervezet elfogadása az Obama -kormány egyik legfontosabb prioritása volt. A betegvédelemről és a megfizethető ellátásról szóló törvény hasonló volt a Nixon és Clinton tervekhez, és kötelezővé tette a fedezetet, megbüntette azokat a munkáltatókat, akik nem nyújtották azt, és mechanizmusokat hozott létre az emberek számára a kockázatok összevonására és a biztosítások közös vásárlására. A törvényjavaslat korábbi változatai közé tartozott egy nyilvánosan működő biztosító, amely versenyezhet a munkáltató által szponzorált fedezetlen személyek fedezetéért (az úgynevezett nyilvános opció), de ezt végül megfosztották a mérsékeltek támogatásának biztosítása érdekében. A törvényjavaslat 2009 decemberében elfogadta a szenátust, minden demokratát igennel, a Házat pedig 2010 márciusában, a legtöbb demokrata támogatásával. Egy republikánus sem szavazott mellette egyik alkalommal sem.

Állami és szövetségi szabályozás

Történelmileg az egészségbiztosítást az államok szabályozták, összhangban a McCarran-Ferguson törvénnyel . Az egészségbiztosítás értékesítésére vonatkozó részletek az államoktól függtek, különféle törvényekkel és rendeletekkel. A Biztosítási Biztosok Nemzeti Szövetsége (NAIC) által kihirdetett mintacikkek és rendeletek bizonyos fokú egységességi állapotot biztosítanak. Ezeknek a modelleknek nincs törvényi erejük és nincs hatásuk, hacsak egy állam nem fogadja el őket. Mindazonáltal a legtöbb állam útmutatóként használja őket, és néhány állam elfogadja őket, alig vagy egyáltalán nem változtatva.

A 2014 óta hatályos betegvédelemről és megfizethető ellátásról szóló törvénnyel azonban a szövetségi törvények bizonyos egységességet teremtettek a meglévő állami rendszerrel partnerségben. A biztosítóknak tilos megkülönböztetniük vagy magasabb díjakat felszámítaniuk az egyénekre a meglévő egészségügyi állapotok alapján, és szabványos fedezetet kell felajánlaniuk.

Kalifornia

2007 -ben a kaliforniai lakosok 87% -a rendelkezett valamilyen egészségbiztosítással. A kaliforniai szolgáltatások a privát kínálattól: HMO-k , PPO-k és nyilvános programok: Medi-Cal , Medicare és Healthy Families ( SCHIP ). A biztosítók fizetnek a szolgáltatók a normatív csak abban az esetben HMO.

California kifejlesztett egy megoldást az emberek támogatására az egész államban, és egyike azon kevés államoknak, amelyeknek irodája van, amely tippeket és forrásokat ad az embereknek a lehető legjobb ellátás érdekében. A Kaliforniai Patient Advocate Hivatalt 2000 júliusában hozták létre, hogy évente közzétegye az Egészségügyi Minőségi Jelentéskártyát a legjobb HMO -k, PPO -k és Orvosi Csoportok között, valamint hasznos tippeket és forrásokat hozzon létre és terjesszen, hogy a kaliforniai lakosok a legjobb ellátáshoz szükséges eszközöket kaphassák.

Ezenkívül Kaliforniában van egy Súgó, amely segítséget nyújt a kaliforniai lakosoknak, ha problémájuk van az egészségbiztosításukkal. A Súgót a Menedzselt Egészségügyi Minisztérium , a HMO -kat és néhány PPO -t felügyelő és szabályozó kormányzati szerv vezeti.

Massachusetts

Az állam 2006 -ban elfogadta az egészségügyi reformot annak érdekében, hogy csökkentse polgárai körében a nem biztosított arányt. A szövetségi betegvédelmi és megfizethető ellátási törvény (köznyelven "Obamacare") nagyrészt Massachusetts egészségügyi reformján alapul. A köznyelv miatt a massachusettsi reformot "Romneycare" -nek nevezték el, akkori kormányzó, Mitt Romney után.

Közegészségügyi lefedettség

A nyilvános programok biztosítják az elsődleges fedezetet a legtöbb idős, valamint az alacsony jövedelmű gyermekek és családok számára, akik megfelelnek bizonyos alkalmassági követelményeknek. Az elsődleges állami programok a Medicare, egy szövetségi társadalombiztosítási program idősek (általában 65 éves és idősebb személyek) és bizonyos fogyatékkal élő személyek számára; A Medicaid, amelyet a szövetségi kormány és az államok közösen finanszíroznak, de állami szinten kezelik, és amely magában foglal bizonyos nagyon alacsony jövedelmű gyermekeket és családjaikat; és a CHIP , szintén szövetségi állam partnerség, amely bizonyos gyermekeket és családokat szolgál ki, akik nem jogosultak a Medicaidra, de nem engedhetik meg maguknak a privát fedezetet. Egyéb állami programok közé tartoznak a TRICARE és a Veterans Health Administration által nyújtott katonai egészségügyi ellátások, valamint az Indiai Egészségügyi Szolgálaton keresztül nyújtott ellátások . Egyes államok további programokkal rendelkeznek az alacsony jövedelmű személyek számára. US Census Bureau, "CPS Health Insurance Definitions" , 2010. május 5 -én, a Wayback Machine -ben archiválva </ref> 2011 -ben a tartózkodások körülbelül 60 százalékát a Medicare és a Medicaid számlázta - az 1997 -es 52 százalék helyett.

Medicare

Az Amerikai Egyesült Államokban a Medicare egy szövetségi társadalombiztosítási program, amely 65 évesnél idősebb embereknek, teljes és tartós fogyatékossággal élő személyeknek, végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegeknek és ALS -ben szenvedőknek biztosít egészségbiztosítást . A legújabb kutatások azt találták, hogy a korábban nem biztosított felnőttek, különösen a krónikus egészségügyi problémákkal küzdő felnőttek egészségügyi tendenciái javulnak, amint belépnek a Medicare programba. A hagyományos Medicare jelentős költségmegosztást igényel, de a Medicare-jelentkezők kilencven százaléka rendelkezik valamilyen kiegészítő biztosítással-akár a munkáltató által szponzorált, akár nyugdíjas, Medicaid vagy magán Medigap-terv-, amely fedezi a költségek megosztását. Kiegészítő biztosítással a Medicare biztosítja, hogy a beiratkozott személyek előre látható, megfizethető egészségügyi költségekkel rendelkeznek, függetlenül az előre nem látható betegségtől vagy sérüléstől.

A Medicare által fedezett népesség növekedésével költségei a GDP valamivel több mint 3 százalékáról 6 százalék fölé emelkednek, ami jelentősen hozzájárul a szövetségi költségvetési hiányhoz. 2011 -ben a Medicare volt az elsődleges kifizető a becslések szerint 15,3 millió fekvőbeteg -tartózkodásért, ami az Egyesült Államokban a teljes fekvőbeteg -kórházi költségek 47,2 százalékát (182,7 milliárd dollárt) jelenti. A megfizethető ápolási törvény tett néhány lépést a Medicare kiadásainak csökkentése érdekében, és számos más javaslat kering a további csökkentés érdekében.

Medicare előny

A Medicare Advantage tervek kibővítik a Medicare -vel rendelkezők egészségbiztosítási lehetőségeit. A Medicare Advantage -t az 1997 -es kiegyensúlyozott költségvetési törvény alapján hozták létre , azzal a szándékkal, hogy jobban ellenőrizzék a Medicare -kiadások gyors növekedését, valamint több választási lehetőséget biztosítsanak a Medicare -kedvezményezetteknek. Ám átlagosan a Medicare Advantage tervek 12% -kal kerülnek többe, mint a hagyományos Medicare. Az ACA lépéseket tett annak érdekében, hogy a kifizetéseket a Medicare Advantage tervekhez igazítsa a hagyományos Medicare költségeivel.

Bizonyos bizonyítékok vannak arra, hogy a Medicare Advantage tervek olyan betegeket választanak ki, akiknek alacsony a kockázata, hogy komoly orvosi költségeket viseljenek, hogy maximalizálják a nyereséget a hagyományos Medicare rovására.

Medicare D rész

A Medicare D része magánbiztosítási lehetőséget biztosít annak érdekében, hogy a Medicare kedvezményezettjei támogatott fedezetet vásárolhassanak a vényköteles gyógyszerek költségeire . Ezt a Medicare vényköteles gyógyszerekről, fejlesztésekről és korszerűsítésről szóló 2003. évi törvény (MMA) részeként hozták meg , és 2006. január 1 -jén lépett hatályba.

Medicaid

A Medicaidot 1965 -ben alapították a nagyon szegények számára. Mivel a beiratkozott személyeknek át kell menniük a jövedelemteszten, a Medicaid inkább szociális jóléti vagy szociális védelmi program, mint társadalombiztosítási program. Létrehozása ellenére 1994 óta nőtt azoknak az amerikai lakosoknak az aránya, akik nem rendelkeznek semmilyen egészségbiztosítással. Jelentések szerint az elmúlt években csökkent a Medicaidot elfogadó orvosok száma az alacsonyabb térítési arányok miatt.

A megfizethető ápolási törvény drámaian kibővítette a Medicaidot. A program mostantól mindenkit lefed, akinek a jövedelme a szövetségi szegénységi szint 133% -a alatt van, és nem jogosult a Medicare -re, feltéve, hogy ezt a kiterjesztést a lakóhely szerinti állam elfogadta. Eközben a Medicaid juttatásainak meg kell egyezniük az újonnan létrehozott állami cserék lényeges juttatásával. A szövetségi kormány kezdetben teljes mértékben finanszírozza a Medicaid bővítését, a pénzügyi felelősség egy része (az orvosi költségek 10% -a) 2020 -ra fokozatosan az államokra hárul.

Gyermekek Egészségbiztosítási Programja (CHIP)

A Gyermekegészségbiztosítási Program (CHIP) egy közös állami/szövetségi program, amely egészségbiztosítást nyújt azoknak a családoknak a gyermekeihez, akik túl sok pénzt keresnek ahhoz, hogy jogosultak legyenek a Medicaidra, de nem engedhetik meg maguknak, hogy magánbiztosítást vásároljanak. A CHIP törvényes hatósága a társadalombiztosítási törvény XXI . A CHIP programokat az egyes államok működtetik a Medicare és Medicaid Services szövetségi központok által meghatározott követelményeknek megfelelően , és a Medicaidtól elkülönített önálló programként (külön gyermekegészségügyi programok) is felépíthetők, a Medicaid programjaik bővítéseként (CHIP Medicaid bővítési programok ), vagy kombinálja ezeket a megközelítéseket (CHIP kombinációs programok). Az államok megnövelt szövetségi alapokat kapnak CHIP -programjaikhoz, a szokásos Medicaid -mérkőzés feletti arányban.

Katonai egészségügyi előnyök

A védelmi minisztérium katonai egészségügyi rendszere (MHS) egészségügyi ellátásokat nyújt az aktív szolgálatban lévő tagoknak , a nyugdíjas szolgálati tagoknak és eltartottjaiknak . Az MHS a katonai kezelési létesítmények közvetlen ellátó hálózatából és a TRICARE néven ismert vásárolt gondozási hálózatból áll . Ezenkívül a veteránok jogosultak lehetnek a segélyekre a Veterans Health Administration -on keresztül .

Indiai egészségügyi szolgálat

Az Indiai Egészségügyi Szolgálat (IHS) orvosi segítséget nyújt a jogosult amerikai indiánoknak az IHS létesítményeiben, és segít kifizetni egyes, nem IHS egészségügyi szolgáltatók által nyújtott szolgáltatások költségeit.

Magán egészségügyi ellátás

A magán -egészségbiztosítást csoportonként (pl. Egy cég alkalmazottai fedezésére) vásárolhatja meg, vagy egyéni fogyasztók is megvásárolhatják. A magán-egészségbiztosítással rendelkező amerikaiak többsége munkáltató által támogatott programon keresztül kapja meg. Az Egyesült Államok népszámlálási irodája szerint az amerikaiak mintegy 60% -át munkáltató fedezi, míg körülbelül 9% -uk közvetlenül vásárol egészségbiztosítást. A magánbiztosítást 12,2 millió fekvőbeteg kórházi tartózkodásért számlázták ki 2011 -ben, ami az Egyesült Államokban a teljes fekvőbeteg -kórházi összes költség 29% -át (112,5 milliárd dollárt) terheli.

Az Egyesült Államoknak közös szövetségi és állami rendszere van a biztosítás szabályozására, a szövetségi kormány a McCarran-Ferguson törvény értelmében az államokra hárítja az elsődleges felelősséget . Az államok szabályozzák az egészségbiztosítások tartalmát, és gyakran megkövetelik bizonyos típusú orvosi szolgáltatások vagy egészségügyi szolgáltatók fedezetét. Az állami megbízások általában nem vonatkoznak a nagy munkaadók által kínált egészségügyi tervekre, a munkavállalói nyugdíjjövedelemről szóló törvény elővásárlási záradéka miatt .

2018 -ig 953 egészségbiztosító társaság volt az Egyesült Államokban, bár a top 10 a bevételek mintegy 53% -át, a legjobb 100 pedig a bevételek 95% -át teszi ki.

A munkáltató támogatta

A munkáltató által szponzorált egészségbiztosítást a vállalkozások fizetik munkavállalóik nevében a munkavállalói juttatási csomag részeként. Az Egyesült Államokban a legtöbb magán (nem kormányzati) egészségügyi ellátás foglalkoztatáson alapul. Amerikában szinte minden nagy munkáltató csoportos egészségbiztosítást kínál munkavállalóinak. A tipikus nagy munkáltatói PPO-terv általában nagyvonalúbb, mint a Medicare vagy a szövetségi munkavállalói egészségügyi ellátások program standard opciója.

A munkáltató általában jelentősen hozzájárul a fedezet költségeihez. Jellemzően a munkáltatók a biztosítási díj mintegy 85% -át fizetik munkavállalóikért, és a díj körülbelül 75% -át munkavállalóik eltartottjaiért. A munkavállaló a prémium fennmaradó részét fizeti, általában adózás előtti/adómentes jövedelemmel. Ezek a százalékok stabil volt 1999 óta egészségügyi előnyöket nyújt a munkáltatók is adó helyzetű Munkavállalói járulék lehet egy adózás előtti, ha a munkáltató előnyeit nyújtja egy szakasz 125 cafeteria .

Azok a munkavállalók, akik munkáltató által támogatott egészségbiztosítást kapnak, általában kevesebb készpénzbérben részesülnek, mint az ellátás nélkül, mivel a munkáltatónak járó biztosítási díjak költségei és a munkavállalónak járó ellátások értéke. A munkavállalók értéke általában nagyobb, mint a bérek csökkentése a méretgazdaságosság, a biztosítási csoportra gyakorolt kedvezőtlen kiválasztási nyomás csökkentése (a díjak alacsonyabbak, ha minden alkalmazott részt vesz, nem csak a legbetegebbek), valamint a jövedelemadó csökkentése. A munkavállalók hátrányai közé tartozik a munkahelyváltással kapcsolatos zavarok, a regresszív adóhatás (a magas jövedelmű munkavállalók sokkal jobban részesülnek a díjak adómentességéből, mint az alacsony jövedelműek), és az egészségügyi kiadások növekedése.

A Kaiser Family Foundation 2007-es tanulmánya szerint a munkáltató által fizetett egészségbiztosítás költségei gyorsan nőnek: 2001 és 2007 között a családi fedezet díjai 78%-kal, míg a bérek 19%-kal, az infláció pedig 17%-kal emelkedtek . A munkáltatói költségek észrevehetően emelkedtek egy ledolgozott óránként, és jelentősen eltérnek. Különösen az egészségügyi ellátások átlagos munkáltatói költségei változnak a cég méretétől és foglalkozásától függően. Az egészségügyi ellátások óránkénti költsége általában magasabb a magasabb bérű foglalkozású munkavállalók esetében, de a bérek kisebb százalékát teszik ki. Az egészségügyi ellátásokra fordított teljes kompenzáció százalékos aránya az 1960 -as évek óta emelkedik. Az átlagos díjak, beleértve a munkáltatói és munkavállalói részeket is, 4 704 dollár volt egyszeri fedezet esetén és 12 680 dollár családi fedezet esetén.

Egy 2007-es elemzésben azonban az Employee Benefit Research Institute arra a következtetésre jutott, hogy az USA-ban az aktív munkavállalók foglalkoztatási alapú egészségügyi ellátásai rendelkezésre állnak. A "felvételi arány", vagyis a munkáltató által támogatott tervekben részt vevő jogosult munkavállalók százaléka némileg csökkent, de nem élesen. Az EBRI megkérdezte a munkáltatókat a vizsgálathoz, és megállapította, hogy mások is követhetik, ha egy nagy munkáltató megszünteti az egészségügyi ellátásokat. A betegvédelemről és a megfizethető ellátásról szóló törvény 2014. január 1-jétől hatályos, 2000 dolláros alkalmazotti adóbírságot szab ki azon munkáltatókra, akik több mint 50 alkalmazottal rendelkeznek, és nem kínálnak egészségbiztosítást teljes munkaidőben dolgozó munkavállalóiknak. (2008-ban a legalább 50 főt foglalkoztató munkáltatók több mint 95% -a felajánlott egészségbiztosítást.) Másrészt a közrendi változások a foglalkoztatáson alapuló egészségügyi ellátások munkáltatói támogatásának csökkenését is eredményezhetik.

Jóllehet sokkal nagyobb valószínűséggel kínálnak nyugdíjas egészségügyi ellátásokat, mint a kis cégek, az ezeket az előnyöket kínáló nagyvállalatok aránya az 1988 -as 66% -ról 2002 -re 34% -ra csökkent.

Jacob Hacker szerint a második világháború idején a munkáltatói alapú egészségbiztosítás fejlesztése hozzájárult ahhoz, hogy az Egyesült Államokban nehézséget okozott az egészségbiztosítási rendszer reformjainak végrehajtása.

Kis munkáltatói csoport lefedettsége

Egy 2007 -es tanulmány szerint az Egyesült Államokban a kis cégek (3–199 munkavállaló) munkáltatóinak körülbelül 59% -a biztosít munkavállalói egészségbiztosítást. A lefedettséget nyújtó kisvállalkozások aránya 1999 óta folyamatosan csökken. A tanulmány megállapítja, hogy a költségek továbbra is a fő okok, amelyeket az egészségügyi előnyöket nem nyújtó kisvállalkozások említenek. Az új kis cégek kevésbé valószínű, hogy fedezetet nyújtanak, mint azok, amelyek már évek óta léteznek. Például a 10 főnél kevesebb alkalmazottat foglalkoztató cégek 2005 -ös adatait felhasználva a legalább 20 éve létező vállalatok 43% -a nyújtott fedezetet, de az 5 évnél rövidebb ideig működőknek csak 24% -a. Az ajánlati ráták évről évre való volatilitása magasabbnak tűnik az újabb kisvállalkozások esetében is.

A kis munkaadók számára biztosított fedezeti típusok hasonlóak a nagyvállalatok által kínált fedezetekhez, de a kisvállalkozások nem rendelkeznek azonos lehetőségekkel ellátási terveik finanszírozására. Különösen az önfinanszírozott egészségügyi ellátás (ahol a munkáltató egészségügyi forrásokat vagy fogyatékossági ellátásokat nyújt a munkavállalóknak saját forrásból, nem pedig szerződést köt egy biztosító társasággal) nem praktikus lehetőség a legtöbb kis munkáltató számára. A RAND Corporation 2008 áprilisában közzétett tanulmánya megállapította, hogy az egészségügyi ellátás költségei nagyobb terhet rónak a kisvállalkozásokra, a bérek százalékában, mint a nagyobb cégekre. Az Amerikai Vállalkozói Intézet által 2008 augusztusában közzétett tanulmány megvizsgálta az állami ellátásokra vonatkozó megbízásoknak az önálló vállalkozókra gyakorolt hatását, és megállapította, hogy "minél nagyobb a megbízatások száma egy államban, annál kisebb annak a valószínűsége, hogy önálló vállalkozó lesz. jelentős foglalkoztatást generáló tényező. " A kedvezményezettek költségmegosztása átlagosan magasabb a kisvállalkozások körében, mint a nagyvállalatoké.

Amikor a kiscsoportos terveket orvosilag aláírják, az alkalmazottakat arra kérik, hogy adjanak egészségügyi információkat magukról és a fedezett családtagjaikról, amikor fedezetet kérnek. A díjak meghatározásakor a biztosítótársaságok az ezeken az alkalmazásokon található orvosi információkat használják fel. Néha további információkat kérnek a kérelmező orvosától, vagy felvilágosítást kérnek a kérelmezőktől.

Az államok szabályozzák a kiscsoportos díjak mértékét, általában úgy, hogy korlátokat szabnak a csoportok (díjsávok) közötti megengedett prémiumváltozásoknak. A biztosítók a kiscsoportos vállalkozások teljes könyvében felszámítják költségeiket, miközben betartják az állami minősítési szabályokat. Idővel a kezdeti jegyzés hatása "elmúlik", ahogy egy csoport költsége az átlag felé csökken . A közelmúltban szerzett tapasztalatok - akár jobbak, akár rosszabbak az átlagnál - erős előrejelzői a közeljövőbeli jövőbeli költségeknek. De egy adott kis munkáltatói csoport átlagos egészségi állapota hajlamos idővel visszaesni egy átlagos csoporthoz. A kiscsoportos lefedettség árazására használt folyamat megváltozik, amikor egy állam kiscsoportos reformtörvényeket hoz.

A biztosítási alkuszok jelentős szerepet játszanak abban, hogy segítsenek a kis munkáltatóknak egészségbiztosítást találni, különösen a versenyképesebb piacokon. Az átlagos kiscsoportos jutalékok a díjak 2-8 % -a között mozognak. A brókerek a biztosítási értékesítésen túl olyan szolgáltatásokat is nyújtanak, mint például a munkavállalók felvételéhez való segítségnyújtás és a juttatási problémák megoldása.

Főiskolai szponzorált egészségbiztosítás diákoknak

Sok főiskola, egyetem, posztgraduális iskola, szakmai iskola és kereskedelmi iskola kínál iskola által támogatott egészségbiztosítási tervet. Sok iskola megköveteli, hogy iratkozzon be az iskola által támogatott tervbe, hacsak nem tudja bizonyítani, hogy más forrásból is rendelkezik hasonló lefedettséggel.

A hatékony csoport-egészségügyi terv évei 2010. szeptember 23. után kezdődnek, ha a munkáltató által szponzorált egészségügyi terv lehetővé teszi a munkavállalók gyermekeinek, hogy beiratkozzanak a biztosításba, akkor az egészségügyi tervnek lehetővé kell tennie a munkavállalók felnőtt gyermekeinek beiratkozását, amíg a felnőtt gyermek nem még 26 éves. Egyes csoportos egészségbiztosítási tervek azt is előírhatják, hogy a felnőtt gyermek ne legyen jogosult más csoportos egészségbiztosításra, de csak 2014 előtt.

A Fehér Ház dokumentumai szerint ez a kiterjesztés minden harmadik fiatal felnőttre kiterjed.

Szövetségi alkalmazottak egészségügyi ellátási terve (FEHBP)

Az olyan állami tervek mellett, mint a Medicare és a Medicaid, a szövetségi kormány szponzorál egy egészségügyi ellátási tervet is a szövetségi alkalmazottak számára - a Szövetségi Alkalmazottak Egészségügyi Előnyei Programot (FEHBP). A FEHBP egészségügyi előnyöket biztosít a teljes munkaidőben dolgozó polgári alkalmazottak számára. Az aktív szolgálatot teljesítő szolgálatok, a nyugdíjas szolgálati tagok és eltartottjaik a Védelmi Minisztérium Katonai Egészségügyi Rendszere (MHS) által biztosítottak. A FEHBP -t a Szövetségi Személyzeti Menedzsment Hivatal irányítja .

COBRA lefedettség

Az 1985-ös konszolidált omnibusz-költségvetési egyeztetési törvény (COBRA) lehetővé teszi bizonyos, a munkáltató által támogatott személyek számára, hogy kiterjesszék fedezetüket, ha bizonyos " minősítő események " egyébként elveszítenék azt. A munkáltatók megkövetelhetik a COBRA-képesítéssel rendelkező személyektől a fedezet teljes költségének kifizetését, és a lefedettség nem hosszabbítható meg a végtelenségig. A COBRA csak a 20 vagy annál több alkalmazottat foglalkoztató cégekre vonatkozik, bár egyes államokban is vannak "mini-COBRA" törvények, amelyek a kis munkáltatókra vonatkoznak.

Egyesület egészségügyi terve (AHP)

A kilencvenes évek végén szövetségi törvényjavaslatot javasoltak "szövetségileg elismert Szövetségi Egészségügyi Tervek létrehozására", amelyet egyes törvényjavaslatokban "Kisvállalkozások Egészségügyi Terveinek" neveztek. A Biztosítási Biztosok Nemzeti Szövetsége (NAIC), amely a „minden állam, a Columbia körzet és a területek vezető biztosítási szabályozóinak szabványa és szabályozása, óva intett az AHP-k végrehajtásától, mivel a terv olyan kudarcaira hivatkoztak, mint a The Multiple Employer Welfare Arrangements” ("MEWA -k") a kilencvenes években. "" [S] bevásárlóközpont -vállalkozások Kaliforniában, például tejtermelők, autókereskedők és könyvelők hoztak létre AHP -ket, "hogy egészségbiztosítást vásároljanak, azzal a feltevéssel, hogy a beiratkozók nagyobb csoportja jobb ajánlatot kap számukra." A Los Angeles Times 2017. novemberi cikke azt írta le, hogy csak 4 maradt AHP Kaliforniában. Az AHP -k közül sokan csődöt jelentettek be, "néha csalás nyomán". Az állami törvényhozók kénytelenek voltak "átfogó változtatásokat végrehajtani a kilencvenes években", amelyek szinte kioltották az AHP -ket.

A Kongresszusi Költségvetési Hivatal (CBO) 2000 -es jelentése szerint a kongresszus törvényt fogadott el, amely "két új járműszövetségi egészségügyi tervet (AHP) és HealthMarts -ot" hozott létre, hogy megkönnyítse az egészségbiztosítási fedezet értékesítését a kis cégek alkalmazottai számára. nagyszámú és növekvő számú biztosítás nélküli személy az Egyesült Államokban. "

2017 márciusában az Egyesült Államok Képviselőháza elfogadta a kisvállalkozások egészségügyi méltányossági törvényét (HR 1101) , amely „követelményeket állapított meg a szövetségi tanúsítvánnyal rendelkező AHP létrehozására, beleértve magát a tanúsítást, a szponzorokat és a kuratóriumokat, a részvételt és a lefedettséget, a megkülönböztetésmentességet, a járulék mértékét és az önkéntes felmondást. "

Az AHP -k "mentesülnének a legtöbb állami szabályozás és felügyelet alól, csak a munkavállalói nyugdíjjövedelem -biztonsági törvény (ERISA) és az amerikai munkaügyi minisztérium felügyelete alá tartoznának, és a legtöbb javaslat lehetővé tenné az államközi terveket is".

A kritikusok szerint "a mentességek piaci instabilitáshoz és magasabb díjakhoz vezetnének a hagyományos kiscsoportos piacon. Az állami szabályozás és felügyelet alól mentesített AHP-k lehetővé tennék számukra, hogy szelektívebben határozzák meg, kit fedeznek. Kevésbé valószínű, hogy nagyobb kockázatot fedeznek. a lakosság körében, ami egyensúlyhiányt okozna az állami kiscsoportos kockázati csoport részét képező egyéb kisvállalkozói egészségügyi tervek kockázati csoportjában. A kedvezőtlen választék valószínűleg bőven fennállna, és az Egyesület egészségügyi tervei egy szabályozatlan terméket értékesítenének a kiscsoportos tervek mellett, ami szokatlan játéktér. " A Kongresszusi Költségvetési Hivatal (CBO) szerint "[p] a díjak megemelkednének azok számára, akik a hagyományos kiscsoportos piacon vásárolnak." versengenek az olcsóbb és kevésbé átfogó terveket kínáló AHP -k ellen.

A Biztosítási Biztosok Országos Szövetsége (NAIC), a Nemzeti Kormányzók Szövetsége és "számos biztosítási és fogyasztói csoport" ellenezte az AHP -jogszabályokat. Az NAIC fogyasztói figyelmeztetést adott ki az AHP -kkel kapcsolatban, amint azt a kisvállalkozások következő generációs törvényének kidolgozása című 2017. évi javaslatban javasoljuk . HR 1774 . Nyilatkozatuk szerint az AHP "[t] veszélyezteti a kiscsoportos piac stabilitását", és "nem megfelelő előnyöket és nem megfelelő védelmet biztosít a fogyasztóknak". Az AHP -k értelmében "[f] a több fogyasztónak jogait védenék", az AHP -k mentesülnének az állami fizetőképességi követelmények alól is, ami komoly kockázatot jelentene a fogyasztók számára, hogy olyan orvosi igényeket vonnak maguk után, amelyeket nem tudnak kifizetni az egyesületi egészségügyi tervük.

2017 novemberében Trump elnök utasította "a Munkaügyi Minisztériumot, hogy vizsgálja meg azokat a módszereket, amelyek lehetővé teszik", hogy több kisvállalkozás elkerülhesse a [Megfizethető Gondozási Törvény] sok költséges követelményét. "Az ACA értelmében a kis munkáltatók és az egyéni piacok az ACA és az állami egészségügyi törvények szerinti fogyasztóvédelem - beleértve a minimális juttatási szinteket is. "2017. december 28 -án a New York Times -nak adott interjújában Trump kifejtette:„ Egyesületeket hoztunk létre, emberek milliói csatlakoznak egyesületekhez. ... Azok korábban az Obamacare -ben voltak, vagy nem rendelkeztek biztosítással. Vagy nem volt egészségügyi ellátása. ... Akár az emberek 50 százaléka is lehet. Tehát most vannak egyesületei, és az emberek nem is beszélnek az egyesületekről. Ez lehet a fele az embereknek, akik csatlakozni fognak ... Tehát most vannak egyesületei és egyéni megbízatása. Úgy gondolom, hogy az egyéni megbízatás és a szövetség miatt. "

A végső szabályokat a Munkaügyi Minisztérium 2018. június 19 -én tette közzé. A 2019. április 1 -jei hatálybalépés előtt egy szövetségi bíró érvénytelenítette a szabályt. A bíróság megállapította, hogy a DOL elmulasztott értelmes korlátokat szabni az AHP -k számára. A District of Columbia Circuit fellebbviteli bírósága gyorsított fellebbezést adott a Trump -adminisztrációnak. Egy hárombírós testület szóbeli érveket hallgatott meg 2019. november 14-én.

Egyénileg vásárolt

A 2014-ben hatályba lépő ACA előtt az egyéni piacot gyakran aláírták egészségügyi biztosításnak, ami megnehezítette a már meglévő feltételekkel rendelkező személyek számára a biztosítás megvásárlását. Az ACA tiltott orvosi jegyzés az egyes piacon egészségbiztosítási piacon terveket.

Az ACA előtt 2007-től az amerikaiak mintegy 9% -a volt közvetlenül megvásárolt egészségbiztosítás hatálya alá tartozó, az átlagos zsebköltés magasabb az egyéni piacon, magasabb önrészekkel, önrészekkel és egyéb költségmegosztási rendelkezésekkel. Míg az önálló vállalkozók adókedvezményt kapnak egészségbiztosításukért, és további adókedvezményekkel vásárolhatnak egészségbiztosítást, az egyéni piacon a legtöbb fogyasztó nem részesül adókedvezményben.

Az egészségbiztosítás típusai

Hagyományos kártalanítás vagy díj a szolgáltatásért

A biztosítótársaságok által kínált korai kórházi és orvosi tervek vagy meghatározott összeget fizettek bizonyos betegségekért vagy orvosi eljárásokért (menetrend szerinti ellátások), vagy a szolgáltató díjának egy százalékát. A beteg és az orvos közötti kapcsolat nem változott. A beteg orvosi ellátásban részesült, és ő volt felelős a szolgáltató kifizetéséért. Ha a szolgáltatást fedezte a kötvény, akkor a biztosító volt felelős a betegnek a biztosítási szerződés rendelkezései alapján történő megtérítéséért vagy kártalanításáért ("térítési ellátások"). Azok az egészségbiztosítási tervek, amelyek nem szerződéses szolgáltatók hálózatán alapulnak, vagy amelyek a szolgáltatói díjak egy százalékára alapulnak , továbbra is kártalanítási vagy szolgáltatásdíj- terveknek minősülnek .

Kék Kereszt Kék pajzs Egyesület

A Blue Cross Blue Shield Association ( BCBSA ) az Egyesült Államokban működő 38 különálló egészségbiztosítási szervezet és társaság szövetsége . Ezek együttesen közvetlenül vagy közvetve több mint 100 millió amerikai egészségbiztosítását biztosítják. A BCBSA biztosítótársaságok franchise -tulajdonosok, függetlenek az egyesülettől (és hagyományosan egymástól), és biztosítási terveket kínálnak a meghatározott régiókon belül a szövetség egyik vagy mindkét márkája alatt. A Kék Kereszt Kék Pajzs biztosítói minden amerikai államban kínálnak valamilyen egészségbiztosítási fedezetet , és az Amerikai Egyesült Államok számos államában vagy régiójában a Medicare adminisztrátoraként is tevékenykednek , és fedezetet nyújtanak az állami kormányzati alkalmazottaknak, valamint a szövetségi kormány alkalmazottainak. a szövetségi alkalmazottak egészségügyi ellátási tervének országos opciója .

Egészségfenntartó szervezetek

Az egészségügyi karbantartó szervezet ( HMO ) egy olyan irányított gondozási szervezet (MCO), amely egyfajta egészségügyi ellátást biztosít, amelyet a kórházak, az orvosok és más szolgáltatók biztosítanak, amelyekkel a HMO szerződést kötött. Az 1973 -as egészségügyi karbantartási törvény megkövetelte, hogy a 25 vagy több alkalmazottat foglalkoztató munkáltatók szövetségesen tanúsított HMO -lehetőségeket kínáljanak. A hagyományos felelősségbiztosítással ellentétben a HMO csak azon orvosok és más szakemberek által nyújtott ellátást fedezi, akik beleegyeztek abba, hogy a betegeket a HMO iránymutatásainak és korlátozásainak megfelelően kezelik, cserébe állandó ügyféláramért. Az előnyöket szolgáltatói hálózaton keresztül nyújtják. A szolgáltatók lehetnek a HMO ("személyzeti modell") alkalmazottai, a HMO -val szerződést kötött szolgáltatói csoport alkalmazottai ("csoportmodell"), vagy egy független gyakorlószövetség ("IPA -modell") tagjai . A HMO -k e megközelítések kombinációját is használhatják ("hálózati modell").

Irányított ellátás

Az irányított gondozás kifejezést különféle technikák leírására használják, amelyek célja az egészségügyi ellátások költségeinek csökkentése és az ellátás minőségének javítása. Ezeket a technikákat használó szervezetek leírására is használják ("irányított gondozási szervezet"). E technikák közül sokat a HMO -k úttörtek, de ma már számos magán egészségbiztosítási programban használják. Az 1990-es években az irányított ellátás a munkáltató által támogatott amerikai munkavállalók mintegy 25% -áról a túlnyomó többségre nőtt.

Az irányított ellátás növekedése az Egyesült Államokban
Év	Hagyományos tervek	HMO -k	PPO -k	POS tervek	HDHP /SO -k
1998	14%	27%	35%	24%	-
1999	10%	28%	39%	24%	-
2000	8%	29%	42%	21%	-
2001	7%	24%	46%	23%	-
2002	4%	27%	52%	18%	-
2003	5%	24%	54%	17%	-
2004	5%	25%	55%	15%	-
2005	3%	21%	61%	15%	-
2006	3%	20%	60%	13%	4%
2007	3%	21%	57%	15%	5%
2008	2%	20%	58%	12%	8%
2009	1%	20%	60%	10%	8%
2010	1%	19%	58%	8%	13%
2011	1%	17%	55%	10%	17%
2012	<1%	16%	56%	9%	19%
2013	<1%	14%	57%	9%	20%
2014	<1%	13%	55%	23%	27%
2015	1%	17%	50%	26%	26%
2016	2%	23%	35%	32%	28%

Hálózati alapú irányított ellátás

Sok irányított ellátási program a szerződéses egészségügyi szolgáltatók paneljén vagy hálózatán alapul. Az ilyen programok jellemzően a következőket tartalmazzák:

Kiválasztott szolgáltatók összessége, akik átfogó egészségügyi szolgáltatásokat nyújtanak a beiratkozóknak;
A szolgáltatók kiválasztásának kifejezett szabványai;
Hivatalos hasznosítási felülvizsgálati és minőségjavító programok;
A megelőző ellátás hangsúlyozása; és
Pénzügyi ösztönzők arra ösztönzik a beiratkozókat, hogy hatékonyan használják az ellátást.

A szolgáltatói hálózatok felhasználhatók a költségek csökkentésére azáltal, hogy a szolgáltatóktól kedvező díjakat tárgyalnak, költséghatékony szolgáltatókat választanak ki, és pénzügyi ösztönzőket hoznak létre a szolgáltatók számára a hatékonyabb gyakorlás érdekében. Az Amerikai Egészségbiztosítási Terv 2009-ben kiadott felmérése szerint a hálózaton kívüli szolgáltatókhoz menő betegeket időnként rendkívül magas díjak terhelik .

A hálózati alapú tervek lehetnek zártak vagy nyitottak. Zárt hálózat esetén a beiratkozók költségeit általában csak akkor fedezik, ha a hálózati szolgáltatókhoz fordulnak. A hálózaton kívül csak korlátozott szolgáltatások tartoznak-jellemzően csak a sürgősségi és a területen kívüli ellátás. A legtöbb hagyományos HMO zárt hálózati terv volt. A nyílt hálózati tervek némi lefedettséget nyújtanak, ha egy beiratkozott nem hálózati szolgáltatót használ, általában alacsonyabb juttatási szinten, hogy ösztönözze a hálózati szolgáltatók használatát. A legelőnyösebb szolgáltatói szervezettervek a nyílt hálózatúak (azokat, amelyeket nem, gyakran exkluzív szolgáltatói szervezeteknek vagy EPO-knak neveznek), valamint a szolgáltatásnyújtási (POS) terveket.

A "nyitott panel" és a "zárt panel" kifejezéseket olykor annak leírására használják, hogy a közösség mely egészségügyi szolgáltatóinak van lehetősége részt venni egy tervben. A "zárt panel" HMO -ban a hálózati szolgáltatók vagy a HMO alkalmazottai (személyzeti modell), vagy a nagycsoportos gyakorlatok tagjai, amelyekkel a HMO szerződésben áll. A "nyitott panel" tervben a HMO vagy PPO szerződések független gyakorlókkal, megnyitva a hálózatban való részvételt a közösség bármely olyan szolgáltatója előtt, amely megfelel a terv hitelesítési követelményeinek, és hajlandó elfogadni a terv szerződésének feltételeit.

Egyéb kezelt gondozási technikák

Más irányított gondozási technikák közé tartoznak az olyan elemek, mint a betegségkezelés , az esetkezelés , a wellness -ösztönzők , a betegoktatás , a felhasználásmenedzsment és a felhasználás felülvizsgálata . Ezek a technikák egyaránt alkalmazhatók hálózati alapú juttatási programokra és olyan ellátási programokra, amelyek nem szolgáltatói hálózaton alapulnak. Az irányított gondozási technikák szolgáltatói hálózat nélküli használatát néha "kezelt kártalanításnak" nevezik.

Elmosódó vonalak

Az idő múlásával számos Kék Kereszt és Kék Pajzs művelete hasonlóbbá vált a kereskedelmi egészségbiztosító társaságokéhoz. Egyes Kék Kereszt és Kék Pajzs tervek azonban továbbra is végső esetben biztosítók. Hasonlóképpen, a Blues -tervek, a kereskedelmi biztosítók és a HMO -k által kínált előnyök sok tekintetben közelednek a piaci nyomás miatt. Az egyik példa a Blues és a kereskedelmi biztosítók által kínált preferált szolgáltatói szervezet (PPO) tervek konvergenciája, valamint a HMO -k által kínált szolgáltatási tervek. Korábban a kereskedelmi biztosítók, a Kék Kereszt és a Kék Pajzs tervei, valamint a HMO -k eltérő szabályozási felügyelet alá tartozhatnak egy államban (pl. A biztosítótársaságok biztosítási minisztériuma és a HMO -k egészségügyi osztálya). Manapság gyakori, hogy a kereskedelmi biztosítótársaságok leányvállalatokként HMO -kat, a HMO -k pedig biztosítókat tartanak leányvállalatokként (a HMO állami engedélye általában eltér a biztosítótársaságtól). Egy időben nagyon világos volt a különbség a hagyományos felelősségbiztosítás, a HMO és a PPO között; manapság nehéz lehet különbséget tenni a piacon működő különféle szervezetek által kínált termékek között.

A különböző típusú egészségügyi ellátások közötti különbségek elmosódása látható az iparág szakmai szövetségeinek történetében. A két elsődleges HMO kereskedelmi szövetség az Amerikai Csoport Egészségügyi Szövetsége és az Amerikai Menedzselt Gondozási és Felülvizsgálati Szövetség volt. Az egyesülést követően American Association of Health Plans (AAHP) néven ismerték őket. A kereskedelmi egészségbiztosítók elsődleges kereskedelmi szövetsége az Amerikai Egészségbiztosítási Szövetség (HIAA) volt. Ez a kettő most egyesült, és Amerikai Egészségbiztosítási Tervként (AHIP) ismert.

Új típusú orvosi tervek

Az elmúlt években számos új típusú orvosi tervet vezettek be.

Magas levonható egészségügyi terv (HDHP): Bevezették azokat a terveket, amelyek jóval magasabb levonással rendelkeznek, mint a hagyományos egészségügyi tervek - elsősorban a katasztrofális betegségekre nyújtanak fedezetet . A magas önrész miatt ezek alig fedezik a mindennapi kiadásokat-és így potenciálisan magasak a zsebköltségeik-, de fedezik a jelentős költségeket. Ezekkel párhuzamosan a megtakarítási tervek különböző formái állnak rendelkezésre.
Adók által preferált egészségügyi kiadások számlája: Magas levonható tervekkel párosulnak a különféle adókedvezményes megtakarítási tervek-az alapokat (például fizetést) el lehet helyezni egy megtakarítási tervben, majd a zsebből származó költségek kifizetésére. A növekvő díjak kezelésének ezt a megközelítését „ fogyasztóvezérelt egészségügyi ellátásnak ” nevezik , és 2003 -ban lendületet kapott, amikor George W. Bush elnök aláírta a Medicare vényköteles gyógyszerekről, fejlesztésekről és korszerűsítésről szóló törvényét . A törvény adólevonható egészségügyi takarékpénztárakat (HSA), adómentes magán bankszámlákat hozott létre az egészségügyi költségekre, amelyeket azok állapíthatnak meg, akik már rendelkeznek egészségbiztosítással. A HSA-kból történő kivonásokat csak akkor büntetik, ha a pénzt nem orvosi cikkekre vagy szolgáltatásokra költik. Az alapokból kifizethetők a minősített költségek, beleértve az orvosi díjakat, a Medicare A és B részeit, valamint a gyógyszereket, adózás nélkül.; Azokat a fogyasztókat, akik adózás előtti pénzeszközöket szeretnének elhelyezni a HSA-ban, be kell vonniuk egy magas levonható biztosítási tervbe (HDHP), amely számos korlátozással jár a juttatások kialakítására; 2007 -ben a minősítési terveknek legalább 1050 amerikai dollár önrészt kell tartalmazniuk. Jelenleg a minimális önrész 1 200 dollárra emelkedett magánszemélyekre és 2400 dollárra családok számára. A HSA -k lehetővé teszik az egészségesebb egyének számára, hogy kevesebbet fizessenek a biztosításért, és pénzt helyezzenek el a jövőbeni egészségügyi, fogászati és látási költségeikre.; A HSA-k az adókedvezményes egészségügyi kiadási számlák egyik formája. Mások közé tartoznak a rugalmas költési számlák (FSA -k), az Archer Medical Savings Accounts (MSA -k), amelyeket az új HSA -k felváltottak (bár a meglévő MSA -k nagyapák), és az egészség -visszatérítési számlák (HRA -k). Ezeket a számlákat leggyakrabban a munkavállalók egészségügyi ellátási csomagjának részeként használják. Bár jelenleg nincsenek kormányzati korlátozások az FSA-k számára, a képviselőház és a szenátus között jelenleg egyeztetendő jogszabályok 2500 dolláros felső határt írnának elő. Bár a képviselőház és a szenátus törvényjavaslata az inflációhoz igazítaná a felső határt, körülbelül 7 millió amerikai, aki FSA-ját használja 2500 dollárnál nagyobb összegű egészségügyi kiadások fedezésére, kénytelen lesz magasabb adókat és egészségügyi költségeket fizetni.; 2009 júliusában megalapították a Save Flexible Spending Plans nevű nemzeti alulról szervezett nemzeti érdekképviseleti szervezetet, amely megvédi magát az FSA -k korlátozott felhasználásától az egészségügyi reformok során. -profit szervezet ", amelynek célja a magánjellegű munkavállalói juttatások fenntartása és bővítése adókedvezményes alapon". Az ECFC tagjai között vannak olyan vállalatok, mint a WageWorks Inc., a kaliforniai San Mateo -ban működő juttatási szolgáltató .; Az FSA legtöbb résztvevője közepes jövedelmű amerikai, évente körülbelül 55 000 dollárt keresnek. A krónikus betegségben szenvedő egyének és családok általában a legtöbb előnyt élvezik az FSA -kból; még biztosítva is, évente átlagosan 4398 dollárt költenek. Az amerikaiak körülbelül 44 százaléka rendelkezik egy vagy több krónikus betegséggel.
Korlátozott juttatási terv: A magas levonhatósági tervekkel ellentétben olyan terveket is bevezettek, amelyek korlátozott előnyökkel járnak-egészen alacsony szintig. Ezek a korlátozott egészségügyi juttatási tervek fizetnek a rutinellátásért, és nem fizetnek katasztrofális ellátásért, és nem nyújtanak egyenértékű pénzügyi biztonságot egy nagyobb orvosi tervhez. Az éves juttatási korlátok akár 2000 dollár is lehet. Az élettartamra vonatkozó maximumok is nagyon alacsonyak lehetnek.
Kedvezményes orvosi kártya: Az egyik népszerűbb lehetőség a kedvezményes orvosi kártya. Ezek a kártyák nem biztosítási kötvények, hanem hozzáférést biztosítanak a részt vevő egészségügyi szolgáltatók kedvezményeihez. Bár egyesek bizonyos fokú értéket kínálnak, a fogyasztónak komoly hátrányai vannak.
Rövid időszak: A rövid távú egészségbiztosítási tervek rövid (általában hónapok) időszakra szólnak, és azoknak szólnak, akiknek csak rövid időre van szükségük a biztosításra a hosszabb távú biztosítás megszerzése előtt. A rövid távú tervek jellemzően kevesebbe kerülnek, mint a hagyományos tervek, és rövidebb pályázati folyamattal rendelkeznek, de nem fedik le a meglévő feltételeket.
Egészségügyi megosztás: Az egészségügyi megosztási minisztérium olyan szervezet, amely megkönnyíti az egészségügyi költségek megosztását az egyes tagok között, akik közös etikai vagy vallási meggyőződéssel rendelkeznek. Bár az egészségügyi megosztó minisztérium nem biztosítótársaság, a tagok mentesülnek a betegvédelemről és a megfizethető ellátásról szóló törvény egyéni felelősségi követelményei alól.

Egészségügyi piacok és árak

Az amerikai egészségbiztosítási piac erősen koncentrált, mivel a vezető biztosítók több mint 400 fúziót hajtottak végre az 1990-es évek közepétől a 2000-es évek közepéig (évtized). 2000 -ben a két legnagyobb egészségbiztosító ( Aetna és UnitedHealth Group ) összesen 32 millió tagot számlált . 2006 -ra a két legnagyobb biztosító, a WellPoint (ma Anthem ) és a UnitedHealth teljes tagsága 67 millió volt. A két társaság együtt a nemzeti egészségbiztosítási piac több mint 36% -át birtokolta. Az AMA kijelentette, hogy "régóta aggódik a konszolidált piacok betegellátásra gyakorolt hatása miatt". Egy 2007 -es AMA tanulmány megállapította, hogy a vizsgált 313 piac közül 299 -ben egy egészségügyi terv a kombinált egészségmegőrző szervezet (HMO)/preferált szolgáltató szervezet (PPO) piacának legalább 30% -át tette ki. A piacok 90% -ában a legnagyobb biztosító ellenőrzi a piac legalább 30% -át, és a legnagyobb biztosító a piac több mint 50% -át ellenőrzi a fővárosi területek 54% -án. Az Egyesült Államok Igazságügyi Minisztériuma elismerte, hogy a piaci ellenőrzés ezen százaléka jelentős monopónia -hatalmat biztosít a biztosító és az orvosok közötti kapcsolatokban.

A legtöbb szolgáltatói piac (különösen a kórházak) szintén erősen koncentrált - az FTC és az Igazságügyi Minisztérium által megállapított kritériumok szerint nagyjából 80% -, így a biztosítóknak általában kevés választásuk van arról, hogy mely szolgáltatókat vonják be hálózataikba, következésképpen csekély tőkeáttétellel rendelkeznek a az általuk fizetett árak. A nagy biztosítók gyakran tárgyalnak a kedvezményezett országok kikötéseiről a szolgáltatókkal, és megállapodnak abban, hogy jelentősen megemelik a kamatokat, miközben garantálják, hogy a szolgáltatók magasabb díjakat számolnak fel a többi biztosítótól.

Egyes szakértők - például Uwe Reinhardt, Sherry Glied, Megan Laugensen, Michael Porter és Elizabeth Teisberg - szerint ez az árképzési rendszer rendkívül nem hatékony, és az egészségügyi költségek emelkedésének fő oka. Az Egyesült Államokban az egészségügyi költségek óriási különbségeket mutatnak a tervek és a földrajzi régiók között, még akkor is, ha az input költségek meglehetősen hasonlóak, és nagyon gyorsan emelkednek. Az egészségügyi költségek gyorsabban emelkedtek, mint a gazdasági növekedés, legalábbis az 1970 -es évek óta. Az állami egészségbiztosítási programok jellemzően nagyobb alkupozícióval rendelkeznek, mivel nagyobb méretűek, és általában kevesebbet fizetnek az orvosi szolgáltatásokért, mint a magántervek, ami lassabb költségnövekedést eredményez, de az általános egészségügyi árak alakulása miatt az állami programok költségei gyors tempó is.

Egyéb egészségbiztosítási típusok (nem orvosi)

Míg az "egészségbiztosítás" kifejezést a lakosság leggyakrabban az orvosi költségek fedezésére használja, a biztosítási ágazat szélesebb körben használja ezt a kifejezést, hogy kiterjessze a kapcsolódó egyéb fedezeti formákat, például a rokkantsági jövedelmet és a tartós ápolási biztosítást.

Rokkantsági jövedelembiztosítás

A rokkantsági jövedelembiztosítás olyan személyeknek fizet ellátást, akik sérülés vagy betegség miatt nem tudnak dolgozni. A DI biztosítás pótolja az elveszett jövedelmet, miközben a szerződő nem tud dolgozni a fogyatékosság időtartama alatt (ellentétben az orvosi költségbiztosítással, amely fizeti az orvosi ellátás költségeit). A legtöbb munkaképes korú felnőtt esetében a fogyatékosság kockázata nagyobb, mint a korai halálozás kockázata, és ennek következtében az élethosszig tartó kereset csökkenése jelentős lehet. A rokkantsági magánbiztosítást csoportonként és egyénileg is értékesítik. A házirendek a hosszú távú fogyatékosságokra (LTD-lefedettség) vagy a rövid távú fogyatékosságokra (STD-lefedettség) is kiterjedhetnek. A vállalkozások tulajdonosai rokkantsági felsőbiztosítást is vásárolhatnak, hogy fedezzék vállalkozásuk általános költségeit, miközben nem tudnak dolgozni.

A fogyatékossággal élő személyek jövedelmének alapvető szintjét a társadalombiztosítási fogyatékossági biztosítás (SSDI) program biztosítja a képzett munkavállalók számára, akik teljes mértékben és tartósan fogyatékossággal élnek (a munkavállaló nem képes semmilyen "jelentős jövedelmező munkába" kezdeni, és a fogyatékosság várhatóan legalább 12 hónap, vagy halálhoz vezethet).

Hosszú távú gondozási biztosítás

A hosszú távú gondozás (LTC) biztosítása megtéríti a szerződőnek azokat a hosszú távú vagy őrizetbe vett ellátási költségeket, amelyek célja az életkor, fogyatékosság vagy krónikus betegség miatti működési veszteségek minimalizálása vagy kompenzálása. Az LTC sok felszíni hasonlóságot mutat a hosszú távú rokkantsági biztosítással. Van azonban legalább két alapvető különbség. Az LTC-szerződések bizonyos típusú krónikus ellátások költségeit fedezik, míg a hosszú távú rokkantsági politikák helyettesítik a kieső jövedelmet, miközben a szerződő nem tud dolgozni. Az LTC esetében az esemény kiváltó juttatások a krónikus ellátás szükségessége, míg a rokkantsági biztosítás kiváltó eseménye a munkaképtelenség.

A privát LTC biztosítások egyre népszerűbbek az Egyesült Államokban. A díjak viszonylag stabilak maradtak az elmúlt években. A fedezet azonban meglehetősen drága, különösen akkor, ha a fogyasztók a nyugdíjkorhatárig várnak, hogy megvásárolják. 2005 -ben az új vásárlók átlagéletkora 61 év volt, és csökken.

Kiegészítő lefedettség

A magánbiztosítók különféle kiegészítő fedezeteket kínálnak mind a csoportos, mind az egyéni piacokon. Ezeket nem arra tervezték, hogy elsődleges orvosi vagy fogyatékossági védelmi forrást nyújtsanak az egyének számára, de elősegíthetik a váratlan kiadásokat, és további nyugalmat biztosíthatnak a biztosítottak számára. A kiegészítő fedezetek közé tartozik a Medicare kiegészítő biztosítás, a kórházi felelősségbiztosítás, a fogászati biztosítás, a látásbiztosítás, a baleseti halál- és szétválasztási biztosítás és a meghatározott betegségbiztosítás.

A kiegészítő fedezetek célja:

Kiegészítse az elsődleges orvosi költségtervet úgy, hogy kifizeti azokat a költségeket, amelyek nem tartoznak az elsődleges terv költségmegosztási követelményei alá (pl. Társfizetés, önrész stb.);
Fedezze a kapcsolódó költségeket, például a fogászati vagy látásgondozást;
Támogassa azokat a további költségeket, amelyek súlyos betegséggel vagy sérüléssel járhatnak.

Medicare -kiegészítők (Medigap)

A Medicare Supplement házirendeket úgy tervezték, hogy fedezze azokat a költségeket, amelyeket nem fedeznek (vagy csak részben fedeznek) az „eredeti Medicare” (A és B rész) szolgáltatásdíj-juttatások. Csak a Medicare A és B részébe beiratkozott személyek számára érhetők el. A Medigap-csomagok garantált kibocsátási alapon vásárolhatók (nincsenek egészségügyi kérdések), egy hat hónapos nyitvatartási időszak alatt, amikor az egyén először jogosult lesz a Medicare-re. A Medigap tervek által nyújtott előnyök szabványosítottak.

Kórházi felelősségbiztosítás

A kórházi felelősségbiztosítás fix napi, heti vagy havi ellátást biztosít, amíg a biztosított kórházban van. A fizetés nem függ a tényleges kórházi díjaktól , és leggyakrabban átalány dollár összegben fejeződik ki. A kórházi kártalanítási juttatásokat az esetlegesen igénybe vehető egyéb ellátásokon kívül fizetik, és jellemzően az elsődleges orvosi tervhez kapcsolódó zsebből származó és nem fedezett költségek kifizetésére, valamint további költségek (pl. Gyermekgondozás) fedezésére használják fel. ) a kórházban felmerült.

Tervezett egészségbiztosítási tervek

Az ütemezett egészségbiztosítási tervek a kórházi kártalanítási tervek kibővített formája. Az elmúlt években ezek a tervek a mini-med tervek vagy társulási tervek nevet kapták. Ezek a tervek előnyösek lehetnek a kórházi, sebészeti és orvosi szolgáltatások számára. Ezek azonban nem helyettesítik a hagyományos átfogó egészségbiztosítási tervet. Az ütemezett egészségbiztosítási tervek inkább alapvető házirendek, amelyek hozzáférést biztosítanak a napi egészségügyi ellátáshoz, például orvoshoz forduláshoz vagy vényköteles gyógyszer beszerzéséhez, de ezek az előnyök korlátozottak lesznek, és nem hivatottak katasztrofális eseményekre hatékonyak lenni. A kifizetések a terv "juttatási ütemtervén" alapulnak, és általában közvetlenül a szolgáltatónak kerülnek kifizetésre. Ezek a tervek sokkal olcsóbbak, mint az átfogó egészségbiztosítás. Egy tipikus ütemezett egészségbiztosítási terv éves haszonmaximumja 1000 és 25 000 dollár között mozoghat.

Fogorvosi biztosítás

A fogászati biztosítás segít kifizetni a szükséges fogászati ellátás költségeit. Kevés orvosi költségterv tartalmazza a fogászati költségek fedezését. Az Egyesült Államokban a fogászati ellátások mintegy 97% -át az erre a lefedettségre szakosodott fuvarozóktól-mind önálló, mind pedig orvosi leányvállalatoktól-származó külön szabályzatok biztosítják. Általában ezek a fogászati tervek átfogó megelőző előnyöket kínálnak. A nagyobb fogászati költségeket, például a koronákat és a gyökércsatornákat azonban csak részben fedezik. Ezenkívül a legtöbb szolgáltató alacsonyabb díjat kínál, ha olyan tervet választ, amely a hálózati szolgáltatóit használja. Kedvezményes fogászati programok is rendelkezésre állnak. Ezek nem jelentenek biztosítást, de a résztvevők számára kedvezményes díjakat biztosítanak a fogászati munkáért.

Látásgondozó biztosítás

A látásgátló biztosítás fedezi a rutin szemészeti ellátást, és általában más egészségügyi ellátások kiegészítésére írják. A látás előnyei célja a rutin szemvizsgálat ösztönzése és a megfelelő kezelés biztosítása.

Meghatározott betegség

A meghatározott betegség előnyöket biztosít egy vagy több specifikusan azonosított állapot esetén. A juttatások felhasználhatók az elsődleges orvosi terv hiányosságainak pótlására, például önrészek és önrészek, vagy további költségek, például szállítási és gyermekgondozási költségek fedezésére.

Baleseti halál- és szétesési biztosítás

Az AD&D biztosítást a csoportos biztosítók kínálják, és előnyöket nyújtanak véletlen halál esetén. Emellett bizonyos meghatározott típusú testi sérülések (pl. Végtagvesztés vagy látásvesztés) esetén is előnyt biztosít, ha azok közvetlenül egy baleset következményei.

A biztosítótársaságoknak magas adminisztratív költségeik vannak. "Egészségbiztosítás: áttekintés és gazdasági hatások az államokban", archiválva 2007. november 27 -én, a Wayback Machine America's Health Insurance Plans -ban , 2007. november </ref>
Az egészségbiztosító társaságok valójában nem nyújtanak hagyományos biztosítást, amely magában foglalja a kockázatok összevonását, mivel a vásárlók túlnyomó többsége valóban szembesül azokkal a károkkal, amelyek ellen "biztosít". Ehelyett, ahogy Edward Beiser és Jacob Appel külön érveltek, az egészségbiztosítókra inkább úgy tekintenek, mint alacsony kockázatú pénzkezelőkre, akik zsebre teszik a kamatot az igazán hosszú távú egészségügyi megtakarítási számlákon.
Az egészségbarát reformcsoport február 11-én közzétett tanulmánya szerint az ország legnagyobb öt egészségbiztosító vállalata 56 százalékos nyereséget ért el 2009-ben 2008-ban. A biztosítók ( Anthem , UnitedHealth , Cigna , Aetna és Humana ) a legtöbb Amerikaiak egészségbiztosítással.

Lásd még

Tábornok:

Hivatkozások

Külső linkek

Egészségbiztosítás | USA.gov
Az orvosi árak sokkal magasabbak lehetnek egészségbiztosítással, mint anélkül? ( The New York Times , 2021. augusztus 22.)

Languages

In other projects