Immun thrombocytopeniás purpura - Immune thrombocytopenic purpura

Immun thrombocytopeniás purpura
Más nevek	Idiopátiás thrombocytopeniás purpura, idiopathiás immun thrombocytopenia, primer immun thrombocytopenia, idiopathic thrombocytopenic purpura, primer immun thrombocytopenic purpura, autoimmun thrombocytopenic purpura
Az ITP-ben petechiák vagy apró zúzódásszerű jelek fordulhatnak elő
Különlegesség	Hematológia , általános sebészet

Az immun thrombocytopenic purpura ( ITP ), más néven idiopátiás thrombocytopeniás purpura vagy immun thrombocytopenia , a thrombocytopeniás purpura egy típusa , amelyet izolált alacsony vérlemezkeszámként és normál csontvelővel határoznak meg, ha nincs más oka a vérlemezkéknek. Jellemző vörös vagy lila zúzódásszerű kiütést és fokozott vérzési hajlamot okoz. Két különböző klinikai szindróma nyilvánul meg akut állapotként gyermekeknél és krónikus állapotban felnőtteknél. Az akut forma gyakran fertőzést követ, és két hónapon belül spontán megszűnik. A krónikus immunitrombocitopénia hat hónapnál tovább tart, konkrét ok ismeretlen.

Az ITP egy autoimmun betegség, amelynek antitestei több vérlemezke felszíni szerkezet ellen mutathatók ki .

Az ITP -t úgy diagnosztizálják, hogy a teljes vérképen alacsony vérlemezkeszámot azonosítanak (gyakori vérvizsgálat ). Mivel azonban a diagnózis az alacsony vérlemezkeszám egyéb okainak kizárásától függ , bizonyos esetekben további vizsgálatokra (például csontvelő biopsziára ) lehet szükség.

Enyhe esetekben csak gondos megfigyelésre lehet szükség, de a nagyon alacsony szám vagy jelentős vérzés a kortikoszteroidokkal , intravénás immunglobulinokkal , anti-D immunglobulinokkal vagy immunszuppresszív gyógyszerekkel történő kezelést válthatja ki . A refrakter ITP (nem reagál a hagyományos kezelésre vagy a splenectomia utáni állandó relapszusra ) kezelést igényel a klinikailag jelentős vérzés kockázatának csökkentése érdekében. A vérlemezkék transzfúziója súlyos esetekben, nagyon alacsony vérlemezkeszámmal alkalmazható vérző embereknél. Néha a szervezet kompenzálhatja azáltal, hogy abnormálisan nagy vérlemezkéket termel.

jelek és tünetek

A jelek közé tartozik a zúzódások (purpura) és a petechiák (apró zúzódások) spontán kialakulása , különösen a végtagokon , az orrlyukakból és/vagy az ínyből származó vérzés és a menorrhagia (túlzott menstruációs vérzés ), amelyek bármelyike ​​előfordulhat, ha a vérlemezkeszám alacsonyabb 20 000 per μl. Nagyon alacsony szám (<10 000 per μl) hematómák (vértömegek) spontán kialakulását eredményezheti a szájban vagy más nyálkahártyákon . A kisebb sérülések vagy horzsolások okozta vérzési idő általában meghosszabbodik.

A rendkívül alacsony (<5000 per μl) miatti súlyos és esetleg halálos szövődmények közé tartozik a szubarachnoidális vagy intracerebrális vérzés (a koponyán vagy az agyon belüli vérzés ), az alsó gyomor -bélrendszeri vérzés vagy más belső vérzés. A rendkívül alacsony ITP -betegek érzékenyek a tompa hasi trauma által okozott belső vérzésekre , amint azt egy gépjármű -baleset során tapasztalhatjuk . Ezek a szövődmények nem valószínűek, ha a vérlemezkeszám 20 000 / μl felett van.

• 

  Petechiák az alsó végtagokon

• 

  Orális petechiák/purpura - alsó ajak

• 

  Petechia a nyelven egy olyan személynél, akinek 3 -as vérlemezke az ITP miatt

• 

  Az alsó lábszár petechiája olyan személynél, akinek 3 -as vérlemezke az ITP miatt

Patogenezis

Az esetek körülbelül 60 százalékában vérlemezkék elleni antitesteket lehet kimutatni. Ezek az antitestek leggyakrabban a IIb-IIIa vagy Ib-IX vérlemezke-membrán glikoproteinek ellen vannak , és G immunglobulin (IgG) típusúak. A Harrington-Hollingsworth kísérlet létre az immunrendszer patogenézisében ITP.

A vérlemezkék IgG -vel történő bevonása érzékenyé teszi őket a lép makrofágok által okozott opsonizációra és fagocitózisra , valamint a máj Kupffer -sejtjeire . Az IgG autoantitestekről azt is feltételezik, hogy károsítják a megakariocitákat , a vérlemezkék prekurzor sejtjeit, bár ez csak kis mértékben járul hozzá a vérlemezkeszám csökkenéséhez. A legújabb kutatások most azt mutatják, hogy a vérlemezkék termelését serkentő glikoprotein hormon, a trombopoietin károsodott termelése hozzájárulhat a keringő vérlemezkék számának csökkenéséhez. Ez a megfigyelés az ITP-célú gyógyszerek egy csoportjának kifejlesztéséhez vezetett, amelyeket trombopoietin- receptor agonistáknak neveznek .

Az ITP auto-antitest termelésének ingere valószínűleg a kóros T-sejt aktivitás. Az előzetes eredmények azt sugallják, hogy ezeket a T -sejteket befolyásolhatják a B -sejteket célzó gyógyszerek , például a rituximab .

Diagnózis

Vérfilm óriás vérlemezkéket - nyilakat - mutat egy ITP -ben szenvedő személyben (Giemsa -folt)

Az ITP diagnózisa kizárási folyamat. Először is meg kell határozni, hogy az alacsony vérlemezkeszámon kívül nincsenek más vérbeli rendellenességek, és a vérzésen kívül nincs más fizikai tünet. Ezután ki kell zárni a másodlagos okokat (a feltételezett ITP -esetek 5-10 százaléka). Ilyen másodlagos okok a leukémia , gyógyszerek (pl. Kinin , heparin ), lupus erythematosus , cirrhosis , HIV , hepatitis C, veleszületett okok, antifoszfolipid szindróma , von Willebrand faktor hiány, onyalai és mások. Minden feltételezett ITP -vel rendelkező beteget meg kell vizsgálni a HIV és a hepatitis C vírus tekintetében, mivel a vérlemezkeszám az alapbetegség kezelésével korrigálható. Az esetek megközelítőleg 2,7-5 százalékában az autoimmun hemolitikus anaemia és az ITP együtt él, ezt az állapotot Evans -szindrómának nevezik .

Annak ellenére, hogy a vérlemezkéket a lép makrofágok pusztítják el, a lép általában nem tágul. Valójában a megnagyobbodott lépnek a thrombocytopenia egyéb lehetséges okait kell keresnie. A vérzési idő általában meghosszabbodik ITP betegeknél. Az American Society of Hematology gyakorlati irányelvei azonban nem kedvelik a vérzési idő diagnosztikában való alkalmazását, és a normális vérzési idő nem zárja ki a vérlemezke -rendellenességet.

Csontvelővizsgálat elvégezhető 60 év feletti betegeknél és azoknál, akik nem reagálnak a kezelésre, vagy ha a diagnózis kétséges. A csontvelő vizsgálatakor megfigyelhető a megakariociták termelésének növekedése, és ez segíthet az ITP diagnózisának felállításában. A vérlemezke-ellenes antitestek elemzése a klinikus preferenciájának kérdése, mivel nincs egyetértés abban, hogy a vizsgálat 80 százalékos specificitása elegendő-e ahhoz, hogy klinikailag hasznos legyen.

Kezelés

Ritka kivételektől eltekintve általában nincs szükség a vérlemezkeszám alapján történő kezelésre. Sok régebbi ajánlás egy bizonyos vérlemezkeszám -küszöbértéket javasolt (általában valahol 20,0/µl alatt) a kórházi kezelés vagy a kezelés indikációjaként. A jelenlegi irányelvek csak jelentős vérzés esetén javasolják a kezelést. A kezelési ajánlások néha eltérnek a felnőtt és gyermek ITP esetében.

Szteroidok

A kezdeti kezelés általában a kortikoszteroidok , az immunrendszert elnyomó gyógyszerek csoportjának beadásából áll . A dózis és a beadás módja határozza meg trombocitaszám és hogy van-e aktív vérzés: sürgős esetekben, infúziók a dexametazon vagy metilprednizolon lehet használni, míg a orális prednizon vagy prednizolon elegendő lehet a kevésbé súlyos esetekben. Amint a vérlemezkeszám javult, a szteroid adagja fokozatosan csökken, miközben a visszaesés lehetőségét figyelemmel kísérik. 60–90 százalékuk visszaesést tapasztal az adag csökkentése vagy abbahagyása során. A hosszú távú szteroidokat lehetőség szerint kerüljük a lehetséges mellékhatások miatt , beleértve a csontritkulást , a cukorbetegséget és a szürkehályogot .

Anti-D

Egy másik lehetőség, amely funkcionális lépekkel rendelkező Rh-pozitív betegek számára alkalmas, az Rho (D) immunglobulin intravénás beadása [Human; Anti-D]. Az anti-D hatásmechanizmusa nem teljesen ismert. Azonban, a beadást követően, az anti-D-bevonatú vörösvérsejt komplexek telíted Fcy receptor helyek makrofágok , ami preferenciális pusztulása vörösvértestek (RBC-k), így megkímélve antitesttel bevont vérlemezkék . Két anti-D készítményt javasolnak ITP-ben szenvedő betegek kezelésére: WinRho SDF és Rhophylac. A leggyakoribb mellékhatások a fejfájás (15%), a hányinger/hányás (12%), a hidegrázás (<2%) és a láz (1%).

Szteroidmegtakarító szerek

Hatékonyságuk miatt egyre gyakrabban használják az immunszuppresszánsokat, például a mikofenolát -mofetilt és az azatioprint . Krónikus refrakter esetekben, amikor az immunpatogenezis megerősítést nyert, megkísérelhető a vinca alkaloid és a vinkrisztin kemoterápiás szer címkén kívüli használata . A vinkrisztinnek azonban jelentős mellékhatásai vannak, és az ITP kezelésében való alkalmazását óvatosan kell megközelíteni, különösen gyermekeknél.

Intravénás immunglobulin

Bizonyos esetekben intravénás immunglobulin (IVIg) adható be annak érdekében, hogy csökkentsék a makrofágok antitestek által jelzett vérlemezkék fogyasztásának sebességét . Bár néha hatékony, költséges és javulást eredményez, amely általában kevesebb, mint egy hónapig tart. Mindazonáltal egy olyan, már műtétre tervezett ITP -beteg esetében, akinek veszélyesen alacsony a vérlemezkeszáma, és rosszul reagált más kezelésekre, az IVIg gyorsan növelheti a vérlemezkeszámot, és átmeneti növekedéssel is csökkentheti a súlyos vérzés kockázatát a vérlemezkék száma.

Trombopoietin receptor agonisták

A trombopoietin -receptor agonisták olyan gyógyszerkészítmények, amelyek stimulálják a vérlemezkék termelését a csontvelőben. Ebben különböznek a korábban tárgyalt szerektől, amelyek a vérlemezkék megsemmisítésének csökkentését kísérlik meg. Jelenleg két ilyen termék kapható:

• A Romiplostim (kereskedelmi név: Nplate) egy trombopoiesist stimuláló Fc-peptid fúziós fehérje (peptitest), amelyet szubkután injekció formájában adnak be . Az Egyesült Államok törvényei alapján 2003-ban ritka betegségek gyógyszereként kijelölt klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a romiplosztim hatékony a krónikus ITP kezelésében, különösen a kiújult, splenektómiás betegeknél. A Romiplostim-ot 2008. augusztus 22-én hagyta jóvá az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) a felnőttkori krónikus ITP hosszú távú kezelésére.
• Az Eltrombopag (kereskedelmi nevén Promacta az USA-ban, Revolade az EU-ban) orálisan beadott szer, amelynek hatása hasonló a romiplosztimhoz. Kimutatták, hogy dózisfüggő módon is növeli a vérlemezkeszámot és csökkenti a vérzést. A GlaxoSmithKline által kifejlesztett és az FDA ritka betegségek gyógyszereként kijelölt Promacta -t az FDA 2008. november 20 -án hagyta jóvá.

A trombopoietin receptor agonisták a legnagyobb sikert aratták a refrakter ITP -ben szenvedő betegek kezelésében.

A trombopoetin -receptor agonisták mellékhatásai közé tartozik a fejfájás, ízületi vagy izomfájdalom, szédülés, hányinger vagy hányás, valamint a vérrögök fokozott kockázata.

Sebészet

A splenektómia (a lép eltávolítása ) fontolóra vehető azoknál a betegeknél, akik vagy nem reagálnak a szteroidkezelésre, gyakori visszaeséseik vannak, vagy néhány hónap múlva nem csökkenthetők. Az antitestek által megkötött vérlemezkéket a lépben lévő makrofágok veszik fel (amelyek Fc receptorokkal rendelkeznek ), és így a lép eltávolítása csökkenti a vérlemezkék pusztulását. Az eljárás potenciálisan kockázatos ITP esetekben, mivel a műtét során jelentős a vérzés lehetősége. A splenectomiát követő tartós remisszió az ITP -esetek 60-80 százalékában érhető el. Annak ellenére, hogy egyetértés van a splenectomia rövid távú hatékonyságát illetően, hosszú távú hatékonyságára és mellékhatásaira vonatkozó megállapítások ellentmondásosak. A splenectomia után az ITP -esetek 11,6-75 százaléka visszaesett, és az ITP -esetek 8,7-40 százaléka nem reagált a lép -eltávolításra. A splenectomia alkalmazása az ITP kezelésére csökkent a szteroidterápia és más gyógyászati ​​készítmények kifejlesztése óta.

Trombocita transzfúzió

A vérlemezke-transzfúzió önmagában általában nem ajánlott, kivéve vészhelyzetben, és általában sikertelen a hosszú távú vérlemezkeszám-növekedésben. Ennek az az oka, hogy a mögöttes autoimmun mechanizmus, amely elpusztítja a páciens vérlemezkeit, a donor vérlemezkéket is elpusztítja, így a vérlemezke-transzfúziót nem tekintik hosszú távú kezelési lehetőségnek.

H. pylori felszámolása

Felnőtteknél, különösen azoknál, akik olyan területeken élnek, ahol a Helicobacter pylori (amely általában a gyomorfalban lakozik, és peptikus fekélyekkel jár ) gyakori előfordulási gyakorisággal rendelkeznek , a fertőzés azonosítása és kezelése a betegek harmadában javította a vérlemezkeszámot. Az ötödikben a vérlemezkeszám teljesen normalizálódott; ez a válaszarány hasonló a rituximabbal végzett kezeléshez, amely drágább és kevésbé biztonságos. Gyermekeknél ezt a megközelítést nem támasztják alá bizonyítékok, kivéve a magas prevalenciájú területeket. A karbamid lehelete és a széklet antigén vizsgálata jobban teljesít, mint a szerológiai alapú tesztek; ezenkívül a szerológia hamis pozitív lehet az IVIG-kezelés után.

Más ügynökök

• A Dapsone (más néven difenil-szulfon, DDS vagy avloszulfon) fertőzésellenes szulfon-gyógyszer. A Dapsone hasznos lehet a lupus, a rheumatoid arthritis és az ITP második vonalbeli kezelésében is. A mechanizmus, amellyel a dapszon segíti az ITP -t, nem tisztázott, de a vérlemezkék számának növekedése a befogadók 40-60 százalékában figyelhető meg.
• A rituximab , egy kiméra monoklonális antitest, a CD20 B-sejt felszíni antigénje elleni , címkén kívüli alkalmazása néha hatékony alternatívája lehet a lép-eltávolításnak. Azonban, szignifikáns mellékhatások léphetnek fel, és a randomizált, kontrollált vizsgálatok nem meggyőzőek.

Prognózis

Nem gyakori, hogy az ITP -ben szenvedők súlyos vérzést mutatnak (az érintett emberek mindössze 5% -a). A diagnózistól számított öt éven belül azonban az érintett személyek 15% -a vérzési szövődmények miatt kerül kórházba.

Járványtan

A normális vérlemezkeszámot a legtöbb egészséges ember 150 000-450 000 per mikroliter (μl) vérben tartják. Ezért az egyik ezen a tartományon belül trombocitopénikusnak tekinthető, bár az ITP diagnózisának küszöbértéke nincs meghatározott számhoz kötve.

Az ITP gyakoriságát becslések szerint évente 50–100 új esetre számítják millióra, a felét a gyermekek teszik ki. A gyermekkori esetek legalább 70 százaléka kezelés nélkül is hat hónapon belül remisszióba kerül. Ezenkívül a fennmaradó krónikus esetek egyharmada rendszerint elmúlik a nyomon követés során, másik harmada pedig csak enyhe trombocitopéniával jár (50 000 feletti vérlemezkeszámként definiálva). Számos immunissal kapcsolatos gént és polimorfizmust azonosítottak az ITP-re való hajlam befolyásolásában, az FCGR3a-V158 allél és a KIRDS2/DL2 növeli az érzékenységet, és a KIR2DS5 védelmet mutat.

Az ITP felnőtteknél általában krónikus, és a tartós remisszió valószínűsége 20-40 százalék. A felnőtt csoportban a férfiak és nők aránya a legtöbb korosztályban 1: 1,2 és 1,7 között változik (a gyermekkori esetek nagyjából egyenlőek mindkét nem esetében), és a felnőttek átlagéletkora a diagnózis idején 56–60. A férfi és női felnőtt esetek aránya az életkor előrehaladtával nő. Az Egyesült Államokban a krónikus felnőtt lakosságot megközelítőleg 60 000 -re becsülik - a nők száma körülbelül 2-1 a férfiaknál, ami azt eredményezte, hogy az ITP -t árva betegségnek minősítették .

A krónikus ITP miatti halálozási arány változó, de általában magasabb az általános népességhez képest bármely korosztályban. Egy Nagy-Britanniában végzett tanulmányban megjegyezték, hogy az ITP megközelítőleg 60 százalékkal magasabb halálozási arányt okoz, mint az ITP nélküli, nemhez és életkorhoz illő alanyok. Ez a megnövekedett halálozási kockázat az ITP-vel nagyrészt a középkorúakra és az idősekre koncentrálódik . Az ITP-vel összefüggő halálesetek kilencvenhat százaléka 45 éves vagy annál idősebb személy volt. A férfiak és a nők túlélési arányában nem volt jelentős különbség.

Terhesség

A vérlemezke-ellenes autoantitestek egy ITP-s terhes nőben megtámadják a beteg saját vérlemezkeit, és átjutnak a méhlepényen is, és reagálnak a magzati vérlemezkékre. Ezért az ITP a magzati és újszülött immunitrombocitopénia jelentős oka. Az ITP által érintett újszülöttek megközelítőleg 10% -ánál a vérlemezkeszám <50 000/uL, 1-2% -ánál pedig intracerebrális vérzés kockázata áll fenn, mint az újszülöttkori alloimmun thrombocytopeniában (NAIT) szenvedő csecsemőknél .

Egy laboratóriumi vizsgálat sem tudja megbízhatóan megjósolni, hogy újszülöttkori thrombocytopenia előfordul -e. Az újszülöttkori trombocitopénia kockázata fokozódik:

• Anyák, akiknek a splenectomiája volt az ITP -hez
• Azok az anyák, akik korábban csecsemőt szenvedtek ITP -ben
• A terhességi (anyai) vérlemezkeszám kevesebb, mint 100 000/uL

Ajánlott, hogy a trombocitopéniában szenvedő vagy korábban ITP diagnózissal rendelkező terhes nőket megvizsgálják a szérum vérlemezke -ellenes antitestek tekintetében. Tüneti thrombocytopeniában szenvedő nőt és azonosítható vérlemezke -ellenes antitestet kell kezdeni az ITP -kezelésre, amely magában foglalhat szteroidokat vagy IVIG -t. Magzati vérvizsgálatot a vérlemezkeszám meghatározására általában nem végeznek, mivel a magzatban az ITP által kiváltott thrombocytopenia általában kevésbé súlyos, mint a NAIT. A trombocita transzfúziót újszülöttekben is el lehet végezni, a thrombocytopenia mértékétől függően. Javasolt, hogy az újszülötteknél a születés utáni első napokban sorozatos vérlemezkeszámot kövessenek.

Történelem

Amato Lusitano portugál orvos 1556 -os és Lazarus de la Rivière (francia király orvosa) 1658 -as kezdeti jelentései után 1735 -ben Paul Gottlieb Werlhof német orvos és költő írta a legteljesebb kezdeti jelentést. ITP. A vérlemezkék akkoriban ismeretlenek voltak. A "Werlhof -kór" nevet szélesebb körben használták, mielőtt a jelenlegi leíró név népszerűbb lett. A vérlemezkéket a 19. század elején írták le, és az 1880 -as években számos kutató összekapcsolta a purpurát a vérlemezkeszám rendellenességeivel. Az első jelentés az ITP sikeres terápiájáról 1916 -ban volt, amikor egy fiatal lengyel orvostanhallgató, Paul Kaznelson leírta egy női beteg válaszát a splenectomiára . A splenektómia az első vonalbeli orvoslás maradt az 1950-es évek szteroid terápiájának bevezetéséig .

Hivatkozások

Külső linkek