Fertőző mononukleózis - Infectious mononucleosis
| Fertőző mononukleózis | |
|---|---|
| Más nevek | Mirigyláz, Pfeiffer -kór, Filatov -kór, csókbetegség |
 | |
| Duzzadt nyirokcsomók a fertőző mononukleózisban szenvedő személy nyakában | |
| Különlegesség | Fertőző betegség |
| Tünetek | Láz , torokfájás, nyaki nyirokcsomók megnagyobbodása , fáradtság |
| Szövődmények | A máj vagy a lép duzzanata |
| Időtartam | 2–4 hét |
| Okoz | Epstein-Barr vírus (EBV) általában keresztül terjed nyállal |
| Diagnosztikai módszer | Tünetek és vérvizsgálatok alapján |
| Kezelés | Elegendő folyadékfogyasztás, elegendő pihenés, fájdalomcsillapító gyógyszerek , például paracetamol (acetaminofen) és ibuprofen |
| Frekvencia | 45 /100 000 évente (USA) |
A fertőző mononukleózis ( IM , mono ), más néven mirigyláz , általában az Epstein -Barr vírus (EBV) által okozott fertőzés . A legtöbb ember gyermekkorában fertőződik meg a vírussal, amikor a betegség kevés tünetet vagy egyáltalán nem okoz. Fiatal felnőtteknél a betegség gyakran lázhoz , torokfájáshoz, nyaki nyirokcsomók megnagyobbodásához és fáradtsághoz vezet . A legtöbb ember két -négy hét alatt felépül; a fáradtság azonban hónapokig tarthat. A máj vagy a lép is megduzzadhat, és az esetek kevesebb mint egy százalékában lépszakadás léphet fel.
Bár általában az Epstein -Barr vírus, más néven humán herpeszvírus 4 okozza, amely a herpeszvírus család tagja , néhány más vírus is okozhatja a betegséget. Ez elsősorban elterjedt a nyál , de ritkán lehet terjedt el a sperma vagy vér . Elterjedés tárgyak, például ivószemüveg vagy fogkefe, vagy köhögés vagy tüsszentés következtében fordulhat elő. A fertőzöttek hetekkel a tünetek megjelenése előtt terjeszthetik a betegséget. A Mono -t elsősorban a tünetek alapján diagnosztizálják, és specifikus antitestek vérvizsgálatával igazolható . Egy másik tipikus megállapítás a megnövekedett vér limfociták , amelyek több mint 10% -a atipikus. A monospot -teszt nem ajánlott általános használatra rossz pontosság miatt.
Az EBV ellen nincs vakcina , bár ígéretes oltóanyag -kutatási eredmények léteznek. A fertőzés megelőzhető, ha nem oszt meg személyes tárgyakat vagy nyálat egy fertőzött személlyel. A Mono általában minden speciális kezelés nélkül javul. A tünetek csökkenthetők elegendő folyadékfogyasztással, elegendő pihenéssel és fájdalomcsillapító gyógyszerek , például paracetamol (acetaminofen) és ibuprofen szedésével .
A mononukleózis leggyakrabban a fejlett világban a 15 és 24 év közötti korosztályt érinti . A fejlődő világban az emberek gyakrabban fertőződnek meg kisgyermekkorban, amikor kevesebb a tünet. A 16 és 20 év közöttieknél ez okozza a torokfájás mintegy 8% -át. Az Egyesült Államokban évente körülbelül 100 000 emberből 45 fertőző mono alakul ki. Az emberek közel 95% -ának volt már EBV -fertőzése felnőttkorára. A betegség az év minden szakaszában egyformán fordul elő. A mononukleózist először az 1920 -as években írták le, és köznyelven "csókbetegségnek" nevezik.
jelek és tünetek
A fertőző mononukleózis jelei és tünetei az életkortól függően változnak.
Gyermekek
A pubertás előtt a betegség jellemzően csak influenzaszerű tüneteket okoz, ha egyáltalán van ilyen. Ha megtalálják, a tünetek általában hasonlóak a gyakori torokfertőzésekhez (enyhe torokgyulladás , mandulagyulladással vagy anélkül ).
Serdülők és fiatal felnőttek
A serdülőkorban és fiatal felnőttkorban, a megbetegedés jellegzetes hármas:
- Láz - általában 14 napig tart; gyakran enyhe
- Torokfájás - általában 3-5 napig súlyos, mielőtt a következő 7-10 napon belül megszűnik.
- Duzzadt mirigyek - mobil; általában a nyak hátsó részén (hátsó nyaki nyirokcsomók ) és néha az egész testen helyezkednek el.
Egy másik fontos tünet a fáradtság . A fejfájás gyakori, és néha hasi fájdalom , hányinger vagy hányás is előfordul. A tünetek leggyakrabban körülbelül 2-4 hét elteltével eltűnnek. A fáradtság és az általános rossz közérzet ( rossz közérzet ) azonban néha hónapokig is eltarthat. A fáradtság az esetek 28% -ában több mint egy hónapig tart. Enyhe láz, duzzadt nyakmirigyek és testfájdalmak is fennállhatnak 4 héten túl. A legtöbb ember 2-3 hónapon belül folytathatja szokásos tevékenységét.
A legjelentősebb jele a betegség gyakran a torokgyulladás , amely gyakran kíséri megnagyobbodott mandulával és genny -an váladék hasonló ahhoz, amit az esetek torokgyulladást . Az esetek mintegy 50% -ában kis vöröses-lila foltok, petechiák néven láthatók a száj tetején . Palatális enanthem is előfordulhat, de viszonylag ritka.
Az emberek kis része spontán kiütést okoz , általában a karokon vagy a törzsön, amely lehet makuláris ( morbilliform ) vagy papularis . Szinte minden embernél, aki amoxicillint vagy ampicillint kapott, végül általános, viszkető makulopapuláris kiütés alakul ki, ami azonban nem jelenti azt, hogy a személynek a jövőben ismét mellékhatásai lesznek a penicillinekre . Időnként nodosum erythema és erythema multiforme eseteket jelentettek. Esetenként görcsök is előfordulhatnak.
Szövődmények
A lép megnagyobbodása gyakori a második és a harmadik héten, bár ez fizikális vizsgálaton nem feltűnő . A lép ritkán szakadhat meg. A máj bizonyos mértékű megnagyobbodása is előfordulhat . Sárgaság csak néha fordul elő.
Általában önmagában javul az egyébként egészséges emberekben. Ha az EBV okozza, a fertőző mononukleózis az Epstein-Barr vírussal összefüggő limfoproliferatív betegségek közé tartozik . Időnként a betegség fennmaradhat, és krónikus fertőzést okozhat. Ebből szisztémás EBV-pozitív T-sejtes limfóma alakulhat ki .
Idősebb felnőttek
A fertőző mononukleózis elsősorban a fiatalabb felnőtteket érinti. Amikor az idősebb felnőttek elkapják a betegséget, ritkábban vannak olyan jellegzetes jeleik és tüneteik, mint a torokfájás és a limfadenopátia. Ehelyett elsősorban tartós lázat, fáradtságot, rossz közérzetet és testfájdalmakat tapasztalhatnak. Nagyobb valószínűséggel vannak májnagyobbodása és sárgasága . A 40 év feletti embereknél nagyobb valószínűséggel alakul ki súlyos betegség. (Lásd az előrejelzést .)
Lappangási időszak
A fertőzés és a tünetek közötti pontos idő nem világos. A szakirodalom áttekintése 33–49 napra becsülte. Serdülőknél és fiatal felnőtteknél a tünetek a kezdeti fertőzés után körülbelül 4-6 héttel jelentkeznek. A kezdet gyakran fokozatos, bár hirtelen is előfordulhat. A fő tüneteket 1-2 hét fáradtság, rossz közérzet és testfájdalom előzheti meg.
Ok
Epstein -Barr vírus
Mintegy 90% -ában fertőző mononukleózis által okozott Epstein-Barr vírus , tagja a Herpesviridaekhoz család DNS-vírusok . Ez az egyik leggyakrabban előforduló vírus a világon. A közhiedelemmel ellentétben az Epstein -Barr vírus nem nagyon fertőző. Csak fertőzött személy nyálával való közvetlen érintkezéssel , például csókolózással vagy fogkefe megosztásával fertőződhet meg . A lakosság körülbelül 95% -a volt kitéve ennek a vírusnak 40 éves koráig, de a tizenévesek csak 15-20% -a és a kitett felnőttek mintegy 40% -a fertőződik meg ténylegesen.
Citomegalovírus
A fertőző mononukleózis esetek körülbelül 5-7% -át humán citomegalovírus (CMV) okozza , amely egy másik típusú herpeszvírus . Ez a vírus megtalálható a testnedvekben, beleértve a nyálat , a vizeletet , a vért és a könnyeket . Egy személy megfertőződik ezzel a vírussal, ha közvetlenül érintkezik a fertőzött testnedvekkel. A citomegalovírus leggyakrabban csók és szexuális kapcsolat útján terjed. Fertőzött anyáról is átvihető születendő gyermekére. Ez a vírus gyakran "néma", mert a jeleket és tüneteket a fertőzött nem tudja érezni. Mindazonáltal életveszélyes betegséget okozhat csecsemőknél, HIV-fertőzötteknél , transzplantált betegeknél és gyenge immunrendszerű betegeknél . Azok számára, akiknek gyenge az immunrendszere, a citomegalovírus súlyosabb betegségeket okozhat, például tüdőgyulladást és a retina , a nyelőcső , a máj , a vastagbél és az agy gyulladását . Az emberi lakosság hozzávetőleg 90% -a már felnőttkorában citomegalovírussal fertőzött, de a legtöbben nincsenek tisztában a fertőzéssel. Amint egy személy megfertőződik citomegalovírussal, a vírus az egész életében a testfolyadékában marad.
Terjedés
Epstein-Barr vírus fertőzés útján terjed nyállal , és van egy lappangási idő a 4-7 hét. Az egyén fertőzőképességének időtartama nem tisztázott, de a fertőzés utáni első hat hétben a legmagasabb annak az esélye, hogy valaki továbbadja a betegséget. Egyes tanulmányok azt mutatják, hogy egy személy sok hónapig, esetleg másfél évig terjesztheti a fertőzést.
Patofiziológia
A vírus először a garat hámsejtjeiben replikálódik (ami torokgyulladást vagy torokfájást okoz ), később pedig elsősorban a B -sejtekben (amelyek CD21 -en keresztül jutnak be ). A gazdaszervezet immunválaszában citotoxikus (CD8-pozitív) T-sejtek vesznek részt a fertőzött B-limfocitákkal szemben, ami megnagyobbodott, atipikus limfocitákat ( Downey-sejteket ) eredményez.
Amikor a fertőzés akut (nemrégiben kezdődött, nem krónikus ), heterofil antitestek termelődnek.
A citomegalovírus , az adenovírus és a Toxoplasma gondii ( toxoplazmózis ) fertőzések a fertőző mononukleózishoz hasonló tüneteket okozhatnak, de a heterofil antitest teszt negatív eredményt ad, és megkülönbözteti ezeket a fertőzést a fertőző mononukleózistól.
A mononukleózist néha másodlagos hideg agglutinin betegség kíséri , egy autoimmun betegség , amelyben a vörösvérsejtek ellen irányuló kóros keringő antitestek az autoimmun hemolitikus anaemia egyik formájához vezethetnek . A kimutatott hideg agglutinin anti-i specifitású.
Diagnózis
A fertőző mononukleózis diagnosztikai módszerei a következők:
- A személy életkora, a legmagasabb kockázat 10-30 év között.
- A kórtörténet , például a szoros kapcsolat más fertőző mononukleózisban szenvedő emberekkel, valamint a "mononukleózis-szerű tünetek", például a láz és a torokfájás jelenléte és megjelenési ideje .
- Fizikai vizsgálat , beleértve a nyaki nyirokcsomók vagy a lép megnagyobbodásának tapintását .
- A heterofil antitest teszt olyan szűrővizsgálat , amely egy napon belül eredményt ad, de a teljes érzékenységnél lényegesen kisebb (70–92%) a klinikai tünetek megjelenését követő első két hétben.
- A szerológiai vizsgálatok hosszabb időt vesznek igénybe, mint a heterofil antitest teszt, de pontosabbak.
Fizikális vizsgálat
A megnagyobbodott lép és a duzzadt hátsó nyaki , hónalji és lágyéki nyirokcsomók a leghasznosabbak a fertőző mononukleózis diagnózisának gyanúja esetén. Másrészről a duzzadt nyaki nyirokcsomók hiánya és a fáradtság a leghasznosabbak a fertőző mononukleózis gondolatának helyes diagnózisként való elvetéséhez. A fizikai vizsgálat érzéketlensége a megnagyobbodott lép észlelésében azt jelenti, hogy nem használható bizonyítékként a fertőző mononukleózis ellen. A fizikális vizsgálat petechiákat is mutathat a szájban .
Heterofil antitest teszt
A heterofil antitest teszt vagy monospot teszt tengerimalacok, juhok és lovak vörösvérsejtjeinek agglutinációjával működik. Ez a teszt specifikus, de nem különösebben érzékeny ( hamis negatív aránya az első héten akár 25%, a másodikban 5-10%, a harmadikban 5%). A diagnosztizált emberek körülbelül 90% -a rendelkezik heterofil antitestekkel a 3. hétre, és egy év alatt eltűnik. A tesztben részt vevő antitestek nem lépnek kölcsönhatásba az Epstein -Barr vírussal vagy annak antigénjeivel .
A monospot vizsgálatot a CDC nem ajánlja általános használatra a rossz pontossága miatt.
Szerológia
A szerológiai vizsgálatok az Epstein -Barr vírus elleni antitesteket mutatják ki. Az immunglobulin G (IgG), ha pozitív, főleg a múltbeli fertőzést tükrözi, míg az M immunglobulin (IgM) elsősorban a jelenlegi fertőzést. Az EBV-célzó antitestek is osztályozhatók aszerint, hogy a vírus melyik részéhez kötődnek:
- Vírusos kapszid antigén (VCA):
- Az anti-VCA IgM a fertőzés után korán jelenik meg, és általában 4-6 héten belül eltűnik.
- Az anti-VCA IgG az EBV fertőzés akut fázisában jelenik meg, a tünetek megjelenését követő 2-4 hétben éri el a maximumot, majd ezt követően enyhén csökken, és az ember egész életében fennáll.
- Korai antigén (EA)
- Az anti-EA IgG a betegség akut fázisában jelenik meg, és 3-6 hónap múlva eltűnik. Aktív fertőzéssel jár. Mégis, az emberek 20% -ának évek óta lehetnek antitestei az EA ellen, annak ellenére, hogy nincs más fertőzés jele.
- EBV nukleáris antigén (EBNA)
- Az EBNA elleni antitest lassan 2-4 hónappal a tünetek megjelenése után jelenik meg, és az ember egész életében fennmarad.
Ha negatívak, ezek a tesztek pontosabbak, mint a heterofil antitest teszt, kizárva a fertőző mononukleózist. Pozitív esetben hasonló specifitással rendelkeznek, mint a heterofil antitest teszt. Ezért ezek a tesztek hasznosak a fertőző mononukleózis diagnosztizálásában erősen szuggesztív tünetekkel rendelkező emberekben és negatív heterofil antitest tesztben.
Egyéb tesztek
- Epstein -Barr nukleáris antigén kimutatása. Míg általában nem ismerhető fel a betegség néhány hetében, és hasznos a közelmúltban bekövetkező fertőző mononukleózis és a korábbi fertőzés okozta tünetek megkülönböztetésére.
- A máj transzamináz szintjének emelkedése erősen utal fertőző mononukleózisra, amely az emberek 50% -ánál fordul elő.
- A vér film , egy diagnosztikai kritérium fertőző mononucleosis jelenléte 50% limfociták legalább 10% atípusos limfociták (nagy, szabálytalan magok ), míg a személy is láz, pharyngitis, és duzzadt nyirokcsomók . Az atipikus limfociták a monocitákhoz hasonlítottak, amikor először fedezték fel őket, így született meg a "mononukleózis" kifejezés.
- A fibrin gyűrű granuloma lehetnek jelen.
Megkülönböztető diagnózis
A fertőző mononukleózis klinikai képét bemutató emberek körülbelül 10% -ánál nincs akut Epstein-Barr-vírus fertőzés. Az akut fertőző mononukleózis differenciáldiagnosztikájában figyelembe kell venni az akut citomegalovírus fertőzést és a Toxoplasma gondii fertőzést. Mivel kezelésük nagyjából megegyezik, nem mindig hasznos vagy lehetséges megkülönböztetni az Epstein-Barr-vírus mononukleózist és a citomegalovírus-fertőzést. Terhes nőknél azonban fontos a mononukleózis megkülönböztetése a toxoplazmózistól , mivel jelentős következményekkel jár a magzatra nézve .
Az akut HIV -fertőzés utánozhatja a fertőző mononukleózishoz hasonló jeleket, és a toxoplazmózissal azonos okból vizsgálatokat kell végezni terhes nőknél.
A fertőző mononukleózisban szenvedő embereket néha rosszul diagnosztizálják streptococcus torokgyulladással (a láz, a garatgyulladás és az adenopátia tünetei miatt ), és antibiotikumokat, például ampicillint vagy amoxicillint kapnak kezelésként.
A fertőző mononukleózis megkülönböztetésének egyéb feltételei közé tartozik a leukémia , a mandulagyulladás , a diftéria , a megfázás és az influenza (influenza).
Kezelés
A fertőző mononukleózis általában önkorlátozó , ezért csak tüneti vagy támogató kezeléseket alkalmaznak. A pihenés és a szokásos tevékenységekhez való visszatérés szükségessége a fertőzés akut fázisa után ésszerűen az adott személy általános energiaszintjén alapulhat. Mindazonáltal a léprepedés kockázatának csökkentése érdekében a szakértők azt tanácsolják , hogy legalább az első 3–3 -ban kerüljék az érintkezési sportokat és más nehéz fizikai tevékenységeket, különösen akkor, ha megnövekedett hasi nyomás vagy Valsalva -manőver (például evezés vagy súlyzós edzés ). 4 hetes betegség, vagy amíg a lép megnagyobbodása megszűnik, a kezelőorvos meghatározása szerint.
Gyógyszerek
Paracetamol (acetaminofen) és NSAID -ok , például ibuprofen , alkalmazhatók a láz és a fájdalom csökkentésére. A prednizon , egy kortikoszteroid , amelyet a torokfájdalom vagy a mandulák megnagyobbodásának csökkentésére használnak , továbbra is ellentmondásos, mivel nincs bizonyíték arra, hogy hatásos, és lehetséges mellékhatásokat okoz. Az intravénás kortikoszteroidok , általában hidrokortizon vagy dexametazon , nem ajánlott rutinszerű használatra, de hasznosak lehetnek, ha fennáll a légúti elzáródás, a nagyon alacsony vérlemezkeszám vagy a hemolitikus anaemia kockázata .
A vírusellenes szerek gátolják a vírus DNS replikációját. Kevés bizonyíték támasztja alá a vírusellenes szerek, például az aciklovir és a valaciklovir alkalmazását, bár csökkenthetik a kezdeti vírusszaporodást. A vírusellenes szerek drágák, kockázatot okoznak a vírusellenes szerekkel szemben, és (az esetek 1–10% -ában) kellemetlen mellékhatásokat okozhatnak . Bár a vírusellenes szerek nem ajánlottak egyszerű fertőző mononukleózisban szenvedőknek, hasznosak lehetnek (szteroidokkal együtt) súlyos EBV -megnyilvánulások, például EBV -agyhártyagyulladás, perifériás neuritis, hepatitis vagy hematológiai szövődmények kezelésében.
Annak ellenére, hogy az antibiotikumok nem fejtenek ki vírusellenes hatást , a torok bakteriális másodlagos fertőzéseinek kezelésére , például streptococcus ( strepcoccus ) kezelésére javasolták . Az ampicillin és az amoxicillin azonban nem ajánlott akut Epstein -Barr vírusfertőzés idején, mivel diffúz kiütés alakulhat ki.
Megfigyelés
A splenomegalia a fertőző mononukleózis gyakori tünete, és az egészségügyi szolgáltatók fontolóra vehetik a hasi ultrahangvizsgálatot , hogy betekintést nyerjenek a személy lépének megnagyobbodásába. Mivel azonban a lép mérete nagymértékben változik, az ultrahangos vizsgálat nem alkalmas módszer a lép megnagyobbodásának felmérésére, és tipikus körülmények között nem szabad használni, vagy rutinszerű döntéseket hozni a sportoláshoz való alkalmasságról.
Prognózis
Súlyos szövődmények nem gyakoriak, az esetek kevesebb mint 5% -ában fordulnak elő:
- A központi idegrendszeri szövődmények közé tartozik a meningitis , az encephalitis , a hemiplegia , a Guillain -Barré -szindróma és a keresztirányú myelitis . A korábbi fertőző mononukleózis összefüggésben áll a szklerózis multiplex kialakulásával .
- Hematológiai : Hemolitikus anaemia (a közvetlen Coombs -teszt pozitív) és különböző citopéniák , valamint vérzés ( thrombocytopenia okozta ) fordulhat elő.
- Enyhe sárgaság
- Az Epstein -Barr vírussal járó hepatitis ritka.
- A felső légúti elzáródás a mandula hipertrófia miatt ritka.
- Fulmináns betegség során legyengült immunrendszerű emberek ritkák.
- A lép szakadása ritka.
- Miokarditisz és pericarditis ritka.
- Poszturális ortosztatikus tachycardia szindróma
- Krónikus fáradtság szindróma
- Az Epstein-Barr vírushoz kapcsolódó rákok közé tartoznak a következők: Burkitt-limfóma , Hodgkin-limfóma és általában a limfómák , valamint a nasopharyngealis és a gyomorrák .
- Hemophagocyticus lymphohistiocytosis
Amint a kezdeti fertőzés akut tünetei eltűnnek, gyakran nem térnek vissza. De miután megfertőződött, a személy egész életében hordozza a vírust. A vírus általában szunnyadó állapotban él a B -limfocitákban. A mononukleózis független fertőzéseit többször is el lehet kapni, függetlenül attól, hogy a személy már alvó állapotban hordozza -e a vírust. Időnként a vírus újraaktiválódhat, ez idő alatt a személy ismét fertőző, de általában betegség tünetei nélkül. Általában az IM -ben szenvedő személynek kevés, vagy egyáltalán nincs további tünete vagy problémája a látens B -limfocita -fertőzésből. A fogékony gazdaszervezetekben azonban a megfelelő környezeti stresszorok hatására a vírus újraaktiválódhat, és homályos fizikai tüneteket okozhat (vagy szubklinikai lehet), és ebben a fázisban a vírus másokra is átterjedhet.
Történelem
Úgy tűnik, hogy a fertőző mononukleózis jellegzetes tüneteit csak a XIX. Század végén jelentették be. 1885 -ben a híres orosz gyermekorvos, Nil Filatov egy fertőző folyamatról számolt be, amelyet "idiopátiás adenitis" -nek nevezett, és amely a fertőző mononukleózisnak megfelelő tüneteket mutat, 1889 -ben pedig egy német balneológus és gyermekorvos, Emil Pfeiffer önállóan számolt be hasonló esetekről (néhány kisebb súlyosságú) hajlamos volt családokba csoportosulni, ezért alkotta meg a Drüsenfieber ("mirigyláz") kifejezést.
A mononukleózis szónak több érzéke van , de ma általában az EBV által okozott fertőző mononukleózis értelmében használják.
A "fertőző mononukleózis" kifejezést Thomas Peck Sprunt és Frank Alexander Evans alkotta 1920 -ban a betegség klasszikus klinikai leírásában, amelyet a Johns Hopkins Kórház Értesítője közölt , "Mononukleáris leukocitózis az akut fertőzésre (fertőző mononukleózis) reagálva" címmel. . A fertőző mononukleózis laboratóriumi vizsgálatát 1931 -ben dolgozta ki a Yale School of Public Health professzor, John Rodman Paul és Walls Willard Bunnell, a heterofil antitestek felfedezése alapján a betegségben szenvedők szérumában. A Paul-Bunnell tesztet vagy a PBT-t később felváltotta a heterofil antitest teszt .
Az Epstein-Barr-vírus-ben azonosították először Burkitt sejtek Michael Anthony Epstein és Yvonne Barr a University of Bristol 1964-ben kapcsolatot fertőző mononukleózis napvilágra került 1967-ben Werner és Gertrude Henle a Gyermekkórház, Philadelphia , miután egy a vírust kezelő laboratóriumi technikus megbetegedett: a technikustól összegyűjtött szérumminták összehasonlítása a megjelenés előtt és után kimutatta a vírus elleni antitestek kialakulását .
A Yale School of Public Health epidemiológusa, Alfred E. Evans teszteléssel megerősítette, hogy a mononukleózis elsősorban csók útján terjed, ami azt jelenti, hogy köznyelven "csókbetegségnek" nevezik.
Hivatkozások
Külső linkek
| Osztályozás | |
|---|---|
| Külső erőforrások |