HIV/AIDS kezelése - Management of HIV/AIDS

A HIV/AIDS kezelése általában magában foglalja a több antiretrovirális gyógyszer alkalmazását a HIV-fertőzés ellenőrzésére . Az antiretrovirális szerek több osztálya létezik, amelyek a HIV életciklusának különböző szakaszaira hatnak . A különböző vírusos célpontokra ható gyógyszerek alkalmazása rendkívül aktív antiretrovirális terápia ( HAART ) néven ismert . A HAART csökkenti a beteg teljes HIV -terhét, fenntartja az immunrendszer működését , és megakadályozza a gyakran halálhoz vezető opportunista fertőzéseket . A HAART megakadályozza a HIV átvitelét a szerodiszkontánsok között azonos nemű és ellenkező nemű partnerek, amennyiben a HIV-pozitív partner kimutathatatlan vírusterhelést tart fenn.

A kezelés olyan sikeres volt, hogy a világ számos részén a HIV krónikus állapotgá vált, amelyben egyre ritkábban fordul elő AIDS . Anthony Fauci , az Egyesült Államok Allergia és Fertőző Betegségek Nemzeti Intézetének vezetője ezt írta: "A kollektív és határozott fellépéssel, valamint az elkövetkező évek szilárd elkötelezettségével az AIDS-mentes generáció valóban elérhető." Ugyanebben a cikkben megjegyezte, hogy becslések szerint 700 000 életet mentettek meg csak 2010 -ben az antiretrovirális terápiával. A The Lancet egy másik kommentárja megjegyezte: "Ahelyett, hogy akut és potenciálisan életveszélyes szövődményekkel foglalkoznának, a klinikusok most szembesülnek egy olyan krónikus betegség kezelésével, amely gyógyítás hiányában sok évtizedig fennmarad."

Az Egyesült Államok Egészségügyi és Humánszolgáltatási Minisztériuma és az Egészségügyi Világszervezet azt javasolja, hogy minden HIV -fertőzött betegnek ajánlják fel az antiretrovirális kezelést . A rendszer kiválasztásának és követésének összetettsége, a lehetséges mellékhatások, valamint a gyógyszerek rendszeres szedésének fontossága miatt a vírusrezisztencia megelőzése érdekében az ilyen szervezetek hangsúlyozzák a betegek bevonásának fontosságát a terápiaválasztásba, és javasolják a kockázatok és a lehetséges előnyök elemzését.

Az Egészségügyi Világszervezet az egészséget többnek minősítette, mint a betegségek hiányát. Emiatt sok kutató szentelte munkáját a HIV-vel kapcsolatos megbélyegzés hatásainak jobb megértéséhez, a kezelési beavatkozások számára teremtett akadályokhoz, és azoknak a módoknak a megkerüléséhez.

A gyógyszerek osztályai

A HIV elleni rendelkezésre álló antiretrovirális gyógyszerek négy osztályának mechanizmusának sematikus leírása

Hat gyógyszercsoport létezik, amelyeket általában kombinációban alkalmaznak a HIV -fertőzés kezelésére. Az antiretrovirális (ARV) gyógyszereket nagyjából a retrovírus életciklusának azon fázisa szerint osztályozzák, amelyet a gyógyszer gátol. A tipikus kombinációk közé tartozik két nukleozid reverz transzkriptáz inhibitor (NRTI), mint "gerinc", valamint egy nem nukleozid reverz transzkriptáz inhibitor (NNRTI), proteáz inhibitor (PI) vagy integráz inhibitorok (más néven integráz nukleáris szál transzfer inhibitorok vagy INSTI-k) ) "alapként".

A klorokin , cink -ionofor , vírusellenes aktivitást mutat a HIV ellen és csökkenti az immunaktivációt.

Belépés gátlók

A belépési inhibitorok (vagy fúziós inhibitorok) számos célpont egyikének blokkolásával akadályozzák a HIV-1 kötődését, fúzióját és bejutását a gazdasejtbe. A Maraviroc és az enfuvirtid a két rendelkezésre álló szer ebben az osztályban. A Maraviroc a CCR5 , a humán segítő T-sejteken található társreceptort célozza meg . Ennek a gyógyszernek a beadásakor azonban óvatosan kell eljárni, a tropizmus esetleges eltolódása miatt, amely lehetővé teszi a HIV számára, hogy megcélozzon egy alternatív társreceptort, például a CXCR4-et .

Ritka esetekben az egyénekben előfordulhat olyan mutáció a CCR5 delta génben, amely nem működő CCR5 társreceptorokat eredményez, és ez a betegség ellenállásának vagy lassú progressziójának eszköze. Azonban, amint azt korábban említettük, ez leküzdhető, ha a CXCR4 -et megcélzó HIV -variáns válik dominánssá. A vírusnak a gazdamembránnal való fúziójának megakadályozása érdekében enfuvirtid alkalmazható. Az enfuvirtid egy peptid gyógyszer, amelyet be kell fecskendezni, és úgy hat, hogy kölcsönhatásba lép a HIV gp41 N-terminális heptad ismétlődésével, hogy inaktív, hat-hélix csomót képezzen, és ezáltal megakadályozza a gazdasejtek fertőződését.

Nukleozid/nukleotid reverz transzkriptáz inhibitorok

Nukleozid reverz-transzkriptáz inhibitorok (NRTI) és a nukleotid reverz-transzkriptáz-inhibitorok (NtRTI) vannak nukleozid és nukleotid analógok , amelyek gátolják a reverz transzkripciót. A HIV egy RNS vírus, ezért nem integrálható az emberi sejt magjában lévő DNS -be, hacsak először nem "fordítva" írják át a DNS -be. Mivel az RNS DNS -vé történő átalakítása természetesen nem történik meg az emlőssejtekben, ezt egy vírusfehérje, a reverz transzkriptáz végzi , ami a gátlás szelektív célpontjává teszi. Az NRTI -k láncterminátorok. Miután az NRTI -ket beépítették a DNS -láncba, a 3' -OH -csoport hiánya megakadályozza más nukleozidok beépülését. Mind az NRTI -k, mind az NtRTI -k versenyképes szubsztrát inhibitorok . Az NRTI -k például a zidovudin , az abakavir , a lamivudin , az emtricitabin és az NtRTI -k - a tenofovir és az adefovir .

Nem nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok

A nem nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok (NNRTI) gátolják a reverz transzkriptázt azáltal, hogy kötődnek az enzim alloszterikus helyéhez ; Az NNRTI-k a reverz transzkriptáz nem kompetitív inhibitoraiként működnek . Az NNRTI -k befolyásolják a szubsztrát (nukleotidok) reverz transzkriptáz általi kezelését azáltal, hogy az aktív hely közelében kötődnek. Az NNRTI -ket tovább lehet osztani az 1. generáció és a 2. generációs NNRTI -k közé. Az első generációs NNRTI -k közé tartozik a nevirapin és az efavirenz . A második generációs NNRTI -k az etravirin és a rilpivirin . A HIV-2 természetesen ellenálló az NNRTI-kkel szemben.

Integráz inhibitorok

Integráz inhibitorok (más néven integráz nukleáris DNS-transzfer-gátlók vagy INSTIs) gátolják a virális enzim integráz , amely felelős az integráció a virális DNS-nek a DNS a fertőzött sejt. Számos integráz inhibitor van klinikai vizsgálat alatt, és a raltegravir lett az első, amely 2007 októberében megkapta az FDA jóváhagyását. A raltegravirnak két fémkötő csoportja van, amelyek két Mg 2+ ionnal versenyeznek a szubsztrátért az integráz fémkötési helyén. 2014 elejétől két másik klinikailag jóváhagyott integrázgátló az elvitegravir és a dolutegravir .

Proteáz inhibitorok

A proteázgátlók blokkolják a vírusos proteáz enzimet, amely szükséges ahhoz, hogy érett virionok termelődjenek a gazdamembránból való bimbózás után. Ezek a gyógyszerek különösen megakadályozzák a gag és a gag/pol prekurzor fehérjék hasítását. A proteáz inhibitorok jelenlétében előállított vírusrészecskék hibásak és többnyire nem fertőzőek. A HIV proteáz inhibitorok például a lopinavir , az indinavir , a nelfinavir , az amprenavir és a ritonavir . A darunavirt és az atazanavirt első vonalbeli terápiaként ajánlják. Az érésgátlók hasonló hatást gyakorolnak a gag -hoz való kötődéssel, de két, ebbe az osztályba tartozó kísérleti gyógyszer, a bevirimat és a vivecon kifejlesztését 2010 -ben leállították. Egyes proteázgátlókkal szembeni rezisztencia magas. Második generációs gyógyszereket fejlesztettek ki, amelyek hatékonyak az egyébként rezisztens HIV -variánsokkal szemben.

Kombinált terápia

A HIV életciklusa akár 1,5 nap is lehet, a vírusnak a sejtbe való bejutásától, a replikáció, összeszerelés és további vírusok felszabadulása, valamint más sejtek fertőzése után. HIV hiányzik lektorálás enzimek elkövetett hibák kijavításához, amikor átalakítja annak RNS be DNS keresztül reverz transzkripció . Rövid életciklusa és magas hibaaránya miatt a vírus nagyon gyorsan mutálódik, ami nagy genetikai variabilitást eredményez. A legtöbb mutáció sem rosszabb, mint a szülő -vírus (gyakran hiányzik az a képessége, hogy reprodukálja egyáltalán), vagy közvetíteni nem előny, de néhány közülük egy természetes szelekció fölénye a szüleik, és lehetővé teszi számukra, hogy átcsúsznak a védelmet, mint az emberi immunrendszer és antiretrovirális gyógyszerek. Minél aktívabb a vírus másolata, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy egy antiretrovirális gyógyszerrel szemben rezisztens lesz.

Ha az antiretrovirális gyógyszereket nem megfelelően használják, a több gyógyszerrel szemben rezisztens törzsek nagyon gyorsan a domináns genotípusokká válhatnak. Abban a korszakban, amikor még több gyógyszerosztály nem állt rendelkezésre (1997 előtt), a reverz transzkriptáz gátlókat, a zidovudint , a didanozint , a zalcitabint , a sztavudint és a lamivudint sorban vagy kombinációban alkalmazták, ami több gyógyszerrel szemben rezisztens mutációk kialakulásához vezetett.

Ezzel szemben az antiretrovirális kombinációs terápia a HIV -replikáció előtt számos akadályt teremtve ellenáll az ellenállásnak. Ez alacsonyan tartja a víruspéldányok számát, és csökkenti a kiváló mutáció lehetőségét. Ha olyan mutáció lép fel, amely ellenállást mutat az egyik gyógyszerrel szemben, a többi gyógyszer továbbra is elnyomja a mutáció reprodukcióját. Ritka kivételektől eltekintve egyetlen egyedi antiretrovirális gyógyszer sem bizonyította, hogy hosszú ideig elnyomja a HIV -fertőzést; ezeket a szereket kombinációban kell bevenni a tartós hatás érdekében. Ennek eredményeként az ellátás színvonala az antiretrovirális gyógyszerek kombinációinak alkalmazása. A kombinációk általában három, legalább két különböző osztályba tartozó gyógyszerből állnak. Ezt a három gyógyszer kombinációt általában tripla koktélként ismerik. Az antiretrovirális gyógyszerek kombinációi pozitív és negatív szinergiáknak vannak kitéve , ami korlátozza a hasznos kombinációk számát.

Mivel a HIV hajlamos a mutációra, amikor a betegek, akik elkezdték az antiretrovialis kezelést, nem szedik rendszeresen, rezisztencia alakulhat ki. Másrészt azok a betegek, akik rendszeresen szedik gyógyszereiket, egy rezsim mellett maradhatnak anélkül, hogy rezisztencia alakulna ki. Ez jelentősen megnöveli a várható élettartamot, és szükség esetén több gyógyszer áll az egyén rendelkezésére.

A NIAID 2016-os reklámja, amely az egytablettás antiretroviális gyógyszerkombinációk fejlesztését népszerűsíti

Az elmúlt években a gyógyszergyárak együtt dolgoztak azon, hogy ezeket az összetett kezelési rendszereket egyetlen tablettás fix dózisú kombinációkká egyesítsék . Több mint 20 fix dózisú antiretrovirális kombinációt fejlesztettek ki. Ez nagymértékben növeli azok bevételének egyszerűségét, ami viszont növeli a gyógyszerek szedésének következetességét ( ragaszkodás ), és ezáltal hosszú távú hatékonyságukat.

Kiegészítő kezelés

Annak ellenére, hogy az antiretrovirális terápia segített javítani a HIV -fertőzöttek életminőségét, továbbra is szükség van más módszerek feltárására a betegségterhek további kezelésére. Az egyik lehetséges stratégia, amelyet megvizsgáltak, az volt, hogy az interleukin 2 -t hozzáadták a HIV -fertőzött felnőttek antiretrovirális terápiájának kiegészítéseként. A Cochrane -vizsgálat 25 randomizált, kontrollált vizsgálatot tartalmazott , amelyeket hat országban végeztek. A kutatók azt találták, hogy az interleukin 2 növeli a CD4 immunsejteket, de nem tesz különbséget a halálozás és más fertőzések előfordulása tekintetében. Ezenkívül valószínűleg növekszik az interleukin 2 mellékhatásai. Az áttekintés megállapításai nem támasztják alá az interleukin 2 alkalmazását a HIV elleni felnőttek antiretrovirális terápiájának kiegészítő kezeléseként.

Kezelési irányelvek

Az antiretrovirális terápia megkezdése

Az antiretrovirális gyógyszeres kezelés irányelvei idővel változtak. 1987 előtt nem álltak rendelkezésre antiretrovirális gyógyszerek, és a kezelés az opportunista fertőzések és rosszindulatú daganatok szövődményeinek kezeléséből állt. Az antiretrovirális gyógyszerek bevezetése után a klinikusok többsége egyetértett abban, hogy alacsony CD4 -számmal rendelkező HIV -pozitív betegeket kell kezelni, de nem született egyetértés abban, hogy magas CD4 -es betegeket kell -e kezelni.

1995 áprilisában a Merck és az Allergiás és Fertőző Betegségek Országos Intézete elkezdett betegeket toborozni egy vizsgálatra, amely az indinavir proteáz inhibitor és két nukleozid analóg három gyógyszer kombinációjának hatását vizsgálta. szemlélteti azt a lényeges előnyt, ha 2 NRTI-t kombinálnak az antiretrovirális szerek új osztályával, a proteáz inhibitorokkal , nevezetesen az indinavirral . Ugyanebben az évben David Ho lett a híres „ütés, ütés korán” megközelítés híve, és a fertőzés korai szakaszában több antiretrovirális szerrel végzett agresszív kezelést kapott. A későbbi, a 90 -es évek végén és a 2000 -es évek elején végzett felülvizsgálatok megállapították, hogy ez a „kemény ütés, korai ütés” megközelítés jelentős kockázatot rejt magában a mellékhatások fokozódásában és a több gyógyszerrel szembeni rezisztencia kialakulásában, és ezt a megközelítést nagyrészt elvetették. Az egyetlen konszenzus az előrehaladott immunszuppresszióban szenvedő betegek (CD4 -szám 350/μL alatti) kezelésében volt. Az antiretrovirális gyógyszerekkel való kezelés akkoriban drága volt, évente 10 000 és 15 000 dollár között mozgott.

A terápia megkezdésének időpontja továbbra is alapvető vita volt az orvosi közösségben, bár a közelmúltbeli tanulmányok nagyobb egyértelműséget eredményeztek. Az NA-ACCORD vizsgálatban olyan betegeket figyeltek meg, akik antiretrovirális terápiát kezdtek vagy 500-nál kevesebb, mint 350-nél kisebb CD4-számmal, és kimutatták, hogy azoknál a betegeknél, akik alacsonyabb CD4-számmal kezdték az ART-t, 69% -kal nőtt a halálozás kockázata. 2015 -ben a START és a TEMPRANO tanulmányok is kimutatták, hogy a betegek tovább éltek, ha diagnosztizálásukkor elkezdték az antiretrovirális gyógyszereket, ahelyett, hogy várták volna, hogy a CD4 számuk meghatározott szintre csökkenjen.

Más érvek a terápia korábbi megkezdése mellett az, hogy azoknál az embereknél, akik később kezdik meg a terápiát, kimutatták, hogy kevésbé gyógyulnak meg az immunrendszereik, és a magasabb CD4 -szám kevesebb rákhoz kapcsolódik.

Az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) javasolta forgalomba hozatali engedélyek kiadását két új retrovírus -ellenes (ARV) gyógyszerre, a rilpivirinre (Rekambys) és a kabotegravirra (Vocabria), amelyeket együtt kell alkalmazni az 1. típusú humán immunhiányos vírus (HIV) kezelésére. -1) fertőzés. A két gyógyszer az első ARV-k, amelyek hosszú hatású injekciós készítményben kaphatók. Ez azt jelenti, hogy a napi tabletták helyett az emberek havonta vagy kéthavonta kapnak intramuszkuláris injekciót.

A Rekambys és a Vocabria injekció kombinációját azoknak a felnőtteknek a fenntartó kezelésére szánják, akiknek a kimutathatatlan HIV -szintje a vérben (vírusterhelés kevesebb, mint 50 másolat/ml) a jelenlegi ARV -kezeléssel, és ha a vírus nem alakult ki rezisztenciával bizonyos osztályok ellen nem-nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok (NNRTI-k) és integrázszál-transzfer inhibitorok (INI-k).

A kezelés megelőzésként

Külön érv az antiretrovirális terápia megkezdésére, amely nagyobb hangsúlyt kapott, a HIV -fertőzésre gyakorolt ​​hatása. Az ART csökkenti a vírus mennyiségét a vérben és a nemi szervekben. Bebizonyosodott, hogy ez jelentősen csökkenti a HIV átvitelét, ha az egyik partner, akinek elnyomott vírusterhelése (<50 másolat/ml) szexel egy HIV -negatív partnerrel. A HPTN 052 klinikai vizsgálatban 9 országban 1763 szerodiszkrimináló heteroszexuális párt terveztek legalább 10 évig követni, és mindkét csoport oktatást kapott a HIV -fertőzés megelőzéséről és az óvszerről, de csak egy csoport részesült ART -ben. A vizsgálatot etikai okokból korán (1,7 év után) abbahagyták, amikor világossá vált, hogy a vírusellenes kezelés jelentős védelmet nyújt. A 28 pár közül, ahol keresztfertőzés történt, egy kivételével mindegyik a kontrollcsoportban történt, összhangban az átvitel kockázatának 96% -os csökkenésével ART-kezelés alatt. Az egyetlen átvitel a kísérleti csoportban az ART megkezdése után korán következett be, mielőtt a vírusterhelés valószínűleg elnyomódott. Az expozíció előtti profilaxis (PrEP) gyógyszereket biztosít a HIV-negatív egyéneknek-biztonságosabb szexuális oktatással és rendszeres HIV/STI szűréssel együtt-a HIV-fertőzés kockázatának csökkentése érdekében. 2011-ben a folyóirat Science adta Áttörés of the Year díjat kezelés a megelőzés.

2016 júliusában a Prevention Access Campaign konszenzusos dokumentumot hozott létre, amelyet 58 ország több mint 400 szervezete hagyott jóvá. A konszenzusos dokumentum kimondja, hogy a HIV-fertőzött személy HIV-fertőzésének kockázata, aki legalább 6 hónapig nem volt kimutatható, elhanyagolható vagy egyáltalán nem fordul elő, és elhanyagolhatónak minősül „olyan kicsi vagy lényegtelen, hogy nem érdemes figyelembe venni”. A Brit HIV Szövetség (BHIVA) elnöke, Chloe Orkin 2017 júliusában kijelentette, hogy „nem lehet kétség ahhoz a világos és egyszerű üzenethez, miszerint az a személy, akinek vérében tartósan, kimutathatatlan szinten van a HIV vírus, nem tudja továbbítani a HIV -t szexuális partnerek.

Ezenkívül a PARTNER tanulmány, amely 2010 és 2014 között zajlott, 1166 szerodiszkriminatív párt vett fel (ahol az egyik partner HIV-pozitív, a másik negatív) egy olyan tanulmányban, amely megállapította, hogy a HIV-pozitív bármely óvszer nélküli szexen keresztül történő átvitel becsült aránya Az ART -t szedő partner, akinek HIV -terhelése kevesebb, mint 200 másolat/ml, nulla volt.

Összefoglalva, ahogyan azt a WHO HIV -kezelési irányelvei is kimondják: "A jelenleg a legszegényebb országokban is rendelkezésre álló ARV -kezelési rendek biztonságosabbak, egyszerűbbek, hatékonyabbak és megfizethetőbbek, mint valaha."

A szakemberek egyetértenek abban, hogy az antiretrovirális terápia megkezdése után soha nem szabad abbahagyni. Ennek oka az, hogy a vírusreplikáció hiányos elnyomásának szelektív nyomása gyógyszeres kezelés jelenlétében az érzékenyebb törzsek szelektív gátlását okozza. Ez lehetővé teszi, hogy a gyógyszerrezisztens törzsek uralkodóvá váljanak. Ez viszont megnehezíti a fertőzött egyén, valamint bárki más kezelését, akit megfertőz. Egy vizsgálatban magasabb volt az opportunista fertőzések, a rák, a szívrohamok és a halálozások aránya azoknál a betegeknél, akik időszakosan megszakították az ART -t.

Iránymutató források

A fejlett világban (vagyis azokban az országokban, amelyek hozzáférnek az összes vagy legtöbb terápiához és laboratóriumi vizsgálathoz) számos kezelési iránymutatás létezik a HIV-1-fertőzött felnőttek számára. Az Egyesült Államokban létezik az International AIDS Society-USA (IAS-USA) (egy 501 (c) (3) nonprofit szervezet az USA-ban), valamint az amerikai kormány Egészségügyi és Humánszolgáltatási Minisztériumának iránymutatásai. . Európában léteznek az Európai AIDS Klinikai Társaság irányelvei.

A korlátozott erőforrásokkal rendelkező országok esetében a legtöbb nemzeti irányelv szorosan követi az Egészségügyi Világszervezet irányelveit.

Irányelvek

Az irányelvek új kritériumokat használnak a HAART elindításának fontolóra vételéhez, az alábbiakban leírtak szerint. Ezzel kapcsolatban azonban továbbra is sokféle nézet létezik, és a kezelés megkezdésének eldöntése végső soron a pácienst és orvosát illeti.

Az amerikai DHHS irányelvek (közzétéve 2015. április 8 -án) kimondják:

  • Az antiretrovirális terápia (ART) minden HIV-fertőzött személy számára ajánlott a betegség előrehaladásának kockázatának csökkentése érdekében.
  • Az ART HIV-fertőzött személyek számára is ajánlott a HIV átvitelének megelőzésére.
  • Az ART -t kezdő betegeknek hajlandóaknak és képeseknek kell lenniük a kezelésre, és meg kell érteniük a terápia előnyeit és kockázatait, valamint a betartás fontosságát. A betegek dönthetnek a terápia elhalasztásáról, és a szolgáltatók eseti alapon dönthetnek a terápia elhalasztásáról a klinikai és/vagy pszichoszociális tényezők alapján.

Az Egészségügyi Világszervezet legújabb irányelvei (2015. szeptember 30 -án) megegyeznek és kimondják:

  • Antiretrovirális terápiát (ART) kell kezdeni minden HIV -fertőzöttnél, bármilyen CD4 -sejtszám mellett

Alapállóság

A kiindulási rezisztencia a rezisztencia mutációk jelenléte azokban a betegekben, akik korábban soha nem kaptak HIV -kezelést. Azokban az országokban, ahol a kiindulási rezisztencia aránya magas, a kezelés megkezdése előtt javasolt az ellenállásvizsgálat; vagy ha a kezelés megkezdése sürgős, akkor el kell kezdeni a "legjobb tipp" kezelési rendszert, amelyet ezután módosítanak a rezisztenciavizsgálat alapján. Az Egyesült Királyságban 11,8% közepes vagy magas szintű rezisztencia van az alapvonalon az efavirenz + zidovudin + lamivudin kombinációval szemben, és 6,4% közepes vagy magas szintű rezisztencia a stavudin + lamivudin + nevirapin ellen . Az Egyesült Államokban a betegek egy csoportjának 10,8% -ánál, akik korábban soha nem részesültek ART -ben, legalább egy rezisztencia -mutáció volt 2005 -ben. a terápia folytatódik. A kiindulási rezisztencia -teszteléssel a valószínűleg hatékony antiretrovirális gyógyszerek kombinációja testre szabható minden beteg számára.

Rendszerek

A legtöbb HAART kezelés három gyógyszerből áll: 2 NRTI ("gerinc")+ egy PI / NNRTI / INSTI ("bázis"). A kezdeti kezelési rendek "első vonalbeli" gyógyszereket használnak, amelyek nagy hatékonysággal és alacsony mellékhatással rendelkeznek.

Az amerikai DHHS 2015 áprilisától az Egyesült Államokban előnyben részesítette a felnőttek és serdülők kezdeti kezelési rendjét :

Mind az efavirenz, mind a nevirapin hasonló előnyöket mutatott NRTI -vel kombinálva.

A proteázinhibitor -alapú kezelési módok esetében a ritonavirt alacsony dózisban a citokróm p450 enzimek gátlására és más proteáz inhibitorok szintjének "növelésére" használják, nem pedig közvetlen vírusellenes hatása miatt. Ez a fokozó hatás lehetővé teszi, hogy ritkábban vegye be őket egész nap. A kobicisztátot az elvitegravirrel együtt használják hasonló hatás elérésére, de önmagában nincs közvetlen vírusellenes hatása.

A WHO 2013. június 30 -tól a felnőttek és serdülők számára előnyben részesített kezdeti rendet a következőképpen határozta meg:

  • tenofovir + lamivudin (vagy emtricitabin) + efavirenz

Különleges populációk

Akut fertőzés

A fertőzés utáni első hat hónapban a HIV vírusterhelése általában emelkedik, és az emberek gyakrabban tünetek, mint a HIV -betegség későbbi látens fázisaiban. Különleges előnyökkel járhat az antiretrovirális terápia korai megkezdése ebben az akut fázisban, beleértve a vírus „alapértékének” vagy a kiindulási vírusterhelés csökkentését, a vírus mutációs arányának csökkentését és a vírustartály méretének csökkentését (lásd alább vírusos tározók ). A SPARTAC vizsgálat 48 hetes ART -t hasonlított össze 12 héttel az akut HIV -fertőzés nélküli kezeléssel, és megállapította, hogy a 48 hetes kezelés 65 héttel késleltette a CD4 -szám 350 sejt / ml alatti csökkenésének idejét, és a kezelés után is jelentősen csökkentette a vírusterhelést megállították.

Mivel az akut fertőzés során a vírusterhelések általában nagyon magasak, ez az időszak a becslések szerint 26 -szor nagyobb kockázatot hordoz. Az akutan fertőzött betegek kezelésével feltételezhető, hogy jelentős hatással lehet a HIV átviteli arányának csökkenésére, mivel az alacsonyabb vírusterhelés alacsonyabb átviteli kockázattal jár (lásd a Kezelés megelőzésről című részt ). Mindazonáltal az általános előny nem bizonyított, és azt ki kell egyensúlyozni a HIV -kezelés kockázataival. Az akut fertőzés során végzett terápia az USA DHHS BII ajánlását tartalmazza.

Gyermekek

A HIV különösen káros lehet a csecsemőkre és a gyermekekre, egy afrikai tanulmány szerint a kezeletlen, HIV -vel született gyermekek 52% -a 2 éves koráig meghalt. Öt éves korig a HIV és a betegségek kockázata közelíteni kezd a fiatalokhoz felnőttek. A WHO azt javasolja, hogy minden 5 évnél fiatalabb gyermeket kezeljenek, és minden 5 évnél idősebb gyermeket kezdjenek 3. vagy 4. stádiumú betegséggel vagy CD4 <500 sejt/ml. A DHHS irányelvei bonyolultabbak, de azt javasolják, hogy kezdjék el minden 12 hónaposnál fiatalabb gyermeket és bármilyen korú, tünetekkel járó gyermeket.

Ami az antiretrovirális gyógyszereket illeti, ezt bonyolítja az a tény, hogy sok HIV -es anyától született gyermek a születéskor egyetlen adag nevirapint (NNRTI) kap az átvitel megelőzése érdekében. Ha ez nem sikerül, az NNRTI -rezisztenciához vezethet. Ezenkívül egy nagy tanulmány Afrikában és Indiában azt találta, hogy a PI -alapú kezelés jobb volt, mint az NNRTI -alapú kezelés 3 év alatti gyermekeknél, akik korábban nem voltak kitéve NNRTI -knek. Ezért a WHO a PI -alapú kezelést javasolja a 3 év alatti gyermekek számára.

A WHO 3 évesnél fiatalabb gyermekeknek ajánlja:

  • abakavir (vagy zidovudin) + lamivudin + lopinivir + ritonivir

3 éves kortól 10 év alatti gyermekeknél és 35 kg alatti serdülőknél:

Az amerikai DHHS irányelvek hasonlóak, de tartalmaznak PI -alapú lehetőségeket a 3 évnél idősebb gyermekek számára.

Egy szisztematikus felülvizsgálat az 1 hónapos és 18 év közötti gyermekek elsővonalbeli terápiájaként értékelte az abakavirt tartalmazó kezelések hatásait és biztonságosságát, összehasonlítva más NRTI-kkel. Ez az áttekintés két vizsgálatot és két megfigyelési vizsgálatot tartalmazott, amelyekben csaknem tizenegyezer HIV -fertőzött gyermek és serdülő vett részt. Mérték a virológiai szuppressziót, a halált és a nemkívánatos eseményeket. A szerzők megállapították, hogy nincs jelentős különbség az abakavir-tartalmú és más NRTI-tartalmú kezelési rendek között. A bizonyítékok gyenge vagy közepes minőségűek, ezért valószínű, hogy a jövőbeli kutatások megváltoztathatják ezeket az eredményeket.

Terhes nők

Főbb cikkek: HIV és terhesség, valamint HIV -fertőzött anyák szoptatása

A terhes nők kezelésének céljai magukban foglalják ugyanazokat az előnyöket az anya számára, mint más fertőzött felnőtteknél, valamint a gyermekre való átvitel megelőzését. Az anyáról gyermekre való átvitel kockázata arányos az anya plazma vírusterhelésével. A kezeletlen anyák vírusterhelése> 100 000 példány/ml, az átviteli kockázat 50%fölött van. A kockázat, ha a vírusterhelés <1000 másolat/ml, kisebb, mint 1%. Az ART anyáknak szülés előtt és alatt, valamint anyáknak és csecsemőknek a szülés után ajánlott, hogy jelentősen csökkentsék a fertőzés kockázatát. A szállítás módja is fontos, mivel a tervezett császármetszés kockázata alacsonyabb, mint a hüvelyi szülés vagy a sürgősségi császármetszés.

A HIV a fertőzött anyák anyatejében is kimutatható, és szoptatással továbbítható. A WHO kiegyensúlyozza az ART -kezelés alatt álló nők szoptatáson keresztül történő átvitelének alacsony kockázatát a szoptatás előnyeivel a hasmenés, a tüdőgyulladás és az alultápláltság ellen. Azt is határozottan javasolja, hogy a szoptató csecsemők profilaktikus ART -t kapjanak. Az Egyesült Államokban a DHHS a szoptató HIV -ellenes nők ellen ajánlja.

Idősebb felnőttek

A HIV-terápia javulásával számos tanulmány most úgy becsüli, hogy a magas jövedelmű országokban kezelt betegek normális várható élettartamra számíthatnak. Ez azt jelenti, hogy a HIV -fertőzöttek nagyobb hányada idősebb, és folyik a kutatás a HIV -fertőzés egyedi aspektusairól az idősebb felnőtteknél. Vannak adatok, amelyek szerint a HIV -fertőzött idős emberek tompa CD4 -választ adnak a terápiára, de nagyobb valószínűséggel érnek el kimutathatatlan vírusszinteket. Azonban nem minden tanulmány látott különbséget a terápiára adott válaszban. Az iránymutatások nem tartalmaznak külön kezelési ajánlásokat az idősebb felnőttek számára, de fontos figyelembe venni, hogy az idősebb betegek nagyobb valószínűséggel kapnak több nem HIV-gyógyszert, és figyelembe veszik a gyógyszerkölcsönhatásokat a potenciális HIV-gyógyszerekkel. Emellett megnövekedett a HIV-vel összefüggő, nem AIDS-es állapotok (HANA), például a szívbetegség , a májbetegség és a demencia gyakorisága, amelyek a HIV multifaktoriális szövődményei, a kapcsolódó magatartások, társfertőzések, például a hepatitis B , a hepatitis C és a humán papilloma vírus (HPV). valamint a HIV -kezelés.

Felnőttek depresszióban

Számos tényező járulhat hozzá a depresszióhoz a HIV -fertőzött felnőtteknél, például a vírus agyra gyakorolt ​​hatása, más fertőzések vagy daganatok, antiretrovirális gyógyszerek és egyéb gyógyszeres kezelés. A súlyos depresszió gyakorisága magasabb a HIV -fertőzöttek körében, mint az általános populációban, és ez negatívan befolyásolhatja az antiretrovirális kezelést. Egy szisztematikus áttekintés , Cochrane kutatók azt értékelte, hogy így antidepresszánst élő felnőttek egyaránt HIV és a depresszió javíthatja a depresszió. Tíz vizsgálatot, ebből nyolcat a magas jövedelmű országokban végeztek, 709 résztvevővel. Az eredmények azt mutatták, hogy az antidepresszánsok jobbak lehetnek a depresszió javításában, mint a placebó, de a bizonyítékok minősége alacsony, és a jövőbeli kutatások valószínűleg befolyásolják az eredményeket.

Aggodalmak

Számos aggodalomra ad okot az antiretrovirális sémákkal kapcsolatban, amelyeket kezelni kell a kezelés megkezdése előtt:

  • Intolerancia: A gyógyszereknek súlyos mellékhatásai lehetnek, amelyek károsodást okozhatnak, és megakadályozzák a betegeket a gyógyszerek rendszeres szedésében.
  • Rezisztencia: Ha nem szed következetesen gyógyszert, az alacsony vérszinthez vezethet, ami elősegíti a gyógyszerrezisztenciát.
  • Költség: A WHO adatbázist vezet a világ ART költségeiről, amelyek drámaian csökkentek az elmúlt években, mivel egyre több első vonalbeli gyógyszer szabadalmaztatott. Egy tablettát, naponta egyszer kombinációs terápiát vezettek be Dél -Afrikában, havi 10 dollárért betegenként. Egy nemrégiben készült tanulmány becsült összköltséget takarít meg az ART terápiában Dél -Afrikában, tekintettel a csökkent átvitelre. Az Egyesült Államokban az új, szabadalmaztatott rendszerek évente 28 500 dollárba kerülhetnek betegenként.
  • Közegészségügy: Azok az egyének, akik nem használják az antiretrovirális gyógyszereket az utasításoknak megfelelően, több gyógyszerrel szemben ellenálló törzseket fejleszthetnek ki, amelyeket másokra is át lehet adni.

Válasz a terápiára

Virológiai válasz

Az ART elsődleges célja a vírusterhelés kimutathatatlan szintre (<50 másolat / ml) történő csökkentése. Ennek a kombinált kezelés megkezdése után 24 héttel meg kell történnie. A vírusos terhelés monitorozása a legfontosabb előrejelzője az ART -kezelésre adott válasznak. A vírusterhelés elnyomásának hiányát az ART -n virológiai kudarcnak nevezik. A 200 példány / ml -nél magasabb szintek virológiai kudarcnak minősülnek, és további vizsgálatokat igényelnek a lehetséges vírusrezisztencia szempontjából.

Kutatások kimutatták, hogy a kimutathatatlan vírusterhelésű emberek nem tudják átadni a vírust óvszer nélküli szexen keresztül egyik nem partnerével sem. A 2008-as „svájci nyilatkozat” az átvitel esélyét „nagyon alacsonynak” vagy „elhanyagolhatónak” írta le, de azóta több tanulmány is kimutatta, hogy ez a szexuális átviteli mód lehetetlen, ha a HIV-pozitív személynek folyamatosan kimutathatatlan vírusterhelése van. Ez a felfedezés a Prevention Access Campaign megalakulásához vezetett, az „U = U” vagy „Undetectable = Untransmittable” nyilvános tájékoztatási stratégiájuk, amely megközelítés széles körű támogatást nyert a HIV/AIDS-hez kapcsolódó egészségügyi, karitatív és kutató szervezetek körében. A tanulmányok, amelyek bizonyítják, hogy az U = U hatékony stratégia a HIV -fertőzés megelőzésére a szerodiszkorcionális párokban mindaddig, amíg "a HIV -vel élő partner tartósan elnyomott vírusterheléssel rendelkezik", az alábbiakat foglalja magában: Opposites Attract, PARTNER 1, PARTNER 2 -férfi párok) és a HPTN052 (heteroszexuális párok esetében). Ezekbe a vizsgálatokba olyan párokat vontak be, ahol az egyik partner HIV-pozitív és egy partner HIV-negatív volt, és elvégezték a rendszeres HIV-tesztet. A négy vizsgálatból összesen 4097 házaspárt regisztráltak négy kontinensen, és 151 880 óvszer nélküli szexuális cselekményről számoltak be, nulla filogenetikusan összefüggő HIV -átvitel volt, ahol a pozitív partner vírusterhelése nem volt kimutatható. Ezt követően az U = U konszenzusos nyilatkozatot, amely a „nulla kockázat” használatát szorgalmazza, több száz személy és szervezet írta alá, köztük az USA CDC , a British HIV Association és a The Lancet orvosi folyóirat. A PARTNER 2 vizsgálat végeredményének fontosságát a Terrence Higgins Trust orvosigazgatója szerint "lehetetlen túlbecsülni", míg a vezető szerző, Alison Rodger kijelentette, hogy az az üzenet, hogy "a kimutathatatlan vírusterhelés miatt a HIV nem továbbítható ... segítenek a HIV -járvány leállításában a HIV -fertőzés megakadályozásával. " A szerzők a Lancet -ben a következőképpen összegezték eredményeiket :

Eredményeink hasonló szintű bizonyítékokat szolgáltatnak a meleg férfiak vírusszuppressziójáról és HIV -fertőzésének kockázatáról, mint korábban a heteroszexuális párok esetében, és azt sugallják, hogy a HIV -fertőzés kockázata a meleg párokban az óvszer nélküli szex révén, amikor a HIV -vírus terhelése elnyomódik, gyakorlatilag nulla. Eredményeink alátámasztják az U = U (nem észlelhető egyenlő a továbbíthatatlan) kampány üzenetét, valamint a HIV korai tesztelésének és kezelésének előnyeit.

Ez az eredmény egybevág azzal a következtetéssel által bemutatott Anthony S. Fauci , az igazgató a National Institute of Allergy and Infectious Diseases az amerikai National Institutes of Health , és csapata egy nézőpont közzétett Journal of the American Medical Association , hogy U = U hatékony HIV -megelőzési módszer, ha a kimutathatatlan vírusterhelés fennmarad.

Immunológiai válasz

A CD4 sejtek száma az immunrendszer állapotának és az ART hatékonyságának másik kulcsfontosságú mérőszáma. A CD4 -számnak 50-100 sejt / ml -re kell emelkednie a kezelés első évében. A CD4 -számok jelentős, akár 25% -os ingadozásai lehetnek a napszak vagy az egyidejű fertőzések alapján. Egy hosszú távú vizsgálatban a CD4-sejtek számának növekedése a legtöbb esetben az ART-kezelés megkezdése utáni első két évben következett be, de ezt követően alig emelkedett. Ez a tanulmány azt is megállapította, hogy azoknál a betegeknél, akik alacsonyabb CD4 -számmal kezdték az ART -t, továbbra is alacsonyabb volt a CD4 -szám, mint azoknál, akik magasabb CD4 -számmal kezdték. Ha az ART -n elértük a vírus elnyomását, de a CD4 -számok megfelelő növekedése nélkül, akkor ezt immunológiai válaszreakciónak vagy immunológiai kudarcnak nevezhetjük. Bár ez előrevetíti a rosszabb eredményeket, nincs egyetértés abban, hogyan lehet a terápiát az immunológiai kudarchoz igazítani, és hogy a terápia váltása előnyös -e. A DHHS irányelvei nem javasolják az egyébként elnyomó kezelés megváltoztatását.

A veleszületett nyiroksejtek (ILC) az immunsejtek egy másik osztálya, amely a HIV -fertőzés során kimerül. Ha azonban az ART -t a kimerülés előtt, körülbelül 7 nappal a fertőzés után kezdik, az ILC szint fenntartható. Míg a CD4 -sejtszámok jellemzően feltöltődnek a hatékony ART után, az ILC -k kimerülése visszafordíthatatlan, ha a viremia elnyomása ellenére a kimerülést követően indított ART -vel kezdődik. Mivel az ILC -k egyik szerepe a kommunális baktériumok elleni immunválasz szabályozása és a hatékony bélgát fenntartása, feltételezések szerint az ILC -k visszafordíthatatlan kimerülése szerepet játszik a HIV -betegek gyengült bélgátjában, még sikeres ART után is .

Mentő terápia

Azoknál a betegeknél, akiknél az ART szedése során tartósan kimutatható a vírusterhelés, tesztek végezhetők annak megállapítására, hogy létezik -e gyógyszerrezisztencia. Leggyakrabban egy genotípust szekvenálnak, amelyet össze lehet hasonlítani más HIV vírusos genotípusok adatbázisával és rezisztenciaprofilokkal, hogy megjósolják a terápiára adott választ. A rezisztencia tesztelés javíthatja a virológiai eredményeket azoknál, akiknél a kezelés sikertelen. Azonban nincs bizonyíték az ilyen vizsgálatok hatékonyságára azoknál, akik korábban nem végeztek semmilyen kezelést.

Ha nagy a rezisztencia , akkor a beteg vírusának fenotípusos vizsgálata elvégezhető a gyógyszerkoncentrációk egy tartományával szemben, de drága és több hétig is eltarthat, ezért általában a genotípusokat részesítik előnyben. A genotípusból vagy fenotípusból származó információk felhasználásával legalább 2 osztályból 3 gyógyszerből álló sémát állítanak össze, amely a legnagyobb valószínűséggel elnyomja a vírust. Ha egy kezelési rendet nem lehet felállítani az ajánlott első vonalbeli szerekből, akkor azt mentőterápiának nevezik , és ha 6 vagy több gyógyszerre van szükség, akkor mega-HAART-nak.

A kezelés strukturált megszakításai

A drogszünetek (vagy "strukturált kezelésmegszakítások") az antiretrovirális gyógyszeres kezelés szándékos abbahagyása. Amint fentebb említettük, a strukturált kezelésmegszakításokra vonatkozó randomizált, kontrollált vizsgálatok azt mutatták, hogy nagyobb arányban fordulnak elő opportunista fertőzések, rákok, szívrohamok és halálesetek azoknál a betegeknél, akik drogszabadságot vettek igénybe. Az expozíció utáni profilaxis (PEP) kivételével a kezelési irányelvek nem írják elő a gyógyszeres kezelés megszakítását, miután azt megkezdték.

Káros hatások

Minden osztály és egyéni antiretrovirális vírus egyedülálló kockázatokkal jár.

NRTI -k

Az NRTI -k megzavarhatják a mitokondriális DNS szintézisét, és magas laktát- és tejsavas acidózishoz , máj steatosishoz , perifériás neuropathiához , myopathiához és lipoatrófiához vezethetnek . Az első vonalbeli NRTI-k, mint a lamivudin/emtrictabin, tenofovir és abakavir, kevésbé valószínű, hogy mitokondriális diszfunkciót okoznak.

A mitokondriális Haplogroups (mtDNS), az anyai vonalból öröklődő, nem patológiás mutációk összefüggésben állnak a CD4+ szám hatékonyságával az ART után. Az mtDNS haplogroop -tal végzett idioszinkratikus toxicitást szintén jól tanulmányozták (Boeisteril et al., 2007).

NNRTI -k

Az NNRTI -k általában biztonságosak és jól tolerálhatók. Az efavirenz abbahagyásának fő oka a neuropszichiátriai hatások, beleértve az öngyilkossági gondolatokat is. A nevirapin súlyos hepatotoxicitást okozhat, különösen magas CD4 -számmal rendelkező nőknél.

Proteáz inhibitorok

A proteázgátlókat (PI) gyakran ritonavirrel együtt adják , amely a citokróm P450 enzimek erős inhibitora, ami számos gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatáshoz vezet. Szintén lipodisztrófiához , emelkedett trigliceridszinthez és szívroham kockázatához társulnak .

Integráz inhibitorok

Az integrázgátlók (INSTI -k) a legjobban tolerálható antiretrovirális szerek közé tartoznak, kiváló rövid és középtávú eredményekkel. Tekintettel viszonylag új fejleményükre, kevesebb hosszú távú biztonsági adat áll rendelkezésre. Ezek a kreatinin -kináz szintjének növekedésével és ritkán myopathiával járnak.

Expozíció utáni profilaxis (PEP)

További információk: Az expozíció utáni profilaxis § HIV

Ha az emberek HIV-pozitív fertőző testnedveknek vannak kitéve, akár bőrlyukasztás, akár nyálkahártya, akár sérült bőr érintkezésével, akkor fennáll a HIV-fertőzés veszélye. Az összesített becslések 0,3% -os szúrásos expozícióval és 0,63% -os nyálkahártya -expozícióval továbbítják az átvitel kockázatát. Az Egyesült Államok iránymutatásai kimondják, hogy "a széklet, orrváladék, nyál, köpet, verejték, könnyek, vizelet és hányás nem tekinthetők potenciálisan fertőzőnek, hacsak láthatóan véresek". Tekintettel ezeknek az eseményeknek a ritka jellegére, az antiretrovirális szerek védő képességeinek szigorú vizsgálata korlátozott, de azt sugallják, hogy az antiretrovirális gyógyszerek későbbi szedése megakadályozhatja az átvitelt. Nem ismert, hogy három gyógyszer jobb -e kettőnél. Minél hamarabb kezdődik az ART az expozíció után, annál jobb, de hogy mennyi idő után válnak hatástalanná, nem ismert, mivel az Egyesült Államok Közegészségügyi Szolgálatának ajánlása szerint a megelőzést legfeljebb egy héttel az expozíció után kell elkezdeni. Azt is javasolják, hogy állatkísérletek alapján négy hetes kezelést folytassanak. Javasolt kezelésük az emtricitabin + tenofovir + raltegravir (INSTI). Ennek a rendszernek az az indoklása, hogy "tolerálható, hatékony és kényelmesen beadható, és minimális gyógyszerkölcsönhatásokkal jár". A HIV -fertőzésnek kitett embereknek hat, 12 és 24 hetes HIV -vizsgálatot kell végezniük.

Terhesség tervezése

További információ: HIV és terhesség

A HIV -fertőzött nők termékenysége csökkent, ami befolyásolhatja a rendelkezésre álló reprodukciós lehetőségeket. Azokban az esetekben, amikor a nő HIV -negatív, a férfi pedig HIV -pozitív, a HIV -átvitel megelőzésére alkalmazott elsődleges asszisztált reprodukciós módszer a spermiummosás, amelyet intrauterin megtermékenyítés (IUI) vagy in vitro megtermékenyítés (IVF) követ . Ezt előnyösen azután kell elvégezni, hogy az ember elérte a kimutathatatlan plazma vírusterhelést. A múltban előfordultak olyan esetek, amikor a HIV feldolgozott mesterséges megtermékenyítéssel terjedt el HIV-negatív partnerhez, de egy nagy, modern sorozat, amely 741 házaspárt követett, ahol a férfi stabil vírusterheléssel rendelkezett, és a spermamintákat HIV-1-re tesztelték. nem volt HIV -fertőzéses eset.

Azokban az esetekben, amikor a nő HIV -pozitív, a férfi pedig HIV -negatív, a szokásos módszer a mesterséges megtermékenyítés . Megfelelő kezeléssel az anya-gyermek fertőzés kockázata 1%alá csökkenthető.

Történelem

1986 óta számos vásárlói klub alakult a HIV elleni küzdelem érdekében. AZT nukleozid reverz transzkriptáz inhibitor (NRTI), zidovudin (AZT) önmagában nem volt hatékony. Az USA FDA 1987 -ben hagyta jóvá . Az FDA megkerülte a biztonsági és hatékonysági felülvizsgálat szakaszát annak érdekében, hogy ezt a gyógyszert korábban forgalmazza. Ezt követően számos további NRTI -t fejlesztettek ki, de még kombinációban sem tudták hosszú ideig elnyomni a vírust, és a betegek továbbra is elkerülhetetlenül meghaltak. E korai retrovírus -ellenes terápia (ART) megkülönböztetése céljából bevezetésre került a rendkívül aktív antiretrovirális terápia (HAART) kifejezés. 1996 -ban Hammer és munkatársai, valamint Gulick és munkatársai a The New England Journal of Medicine sorozatban publikálták, bemutatva azt a jelentős előnyt, ha 2 NRTI -t kombinálnak egy új antiretrovirális gyógyszerrel, proteázgátlókkal , nevezetesen az indinavirral . A 3 gyógyszeres terápia ezt a koncepcióját gyorsan beépítették a klinikai gyakorlatba, és gyorsan lenyűgöző előnyöket mutatott: 60-80% -kal csökkent az AIDS, a halál és a kórházi kezelés aránya.

Ahogy a HAART széles körben elterjedt, rögzített dózisú kombinációkat bocsátottak rendelkezésre az alkalmazás megkönnyítése érdekében. Később a kombinált antiretrovirális terápia (cART) kifejezés egyes orvosok részéről pontosabb névnek örvendett, és nem közvetítette a betegeknek a terápia jellegével kapcsolatos téves elképzeléseket. Manapság a multidrug, rendkívül hatékony kezelési módok már régóta nincsenek az ART alapértelmezett módszereiben, ezért egyre inkább egyszerűen ART -nak hívják őket HAART vagy cART helyett. Ez a retronimikus folyamat nyelvileg összehasonlítható azzal a módszerrel, amellyel eleinte az elektronikus számítógép és a digitális számítógép szavakra volt szükség a számítástechnika hasznos megkülönböztetéséhez , de a megkülönböztetés későbbi lényegtelenségével már csak a számítógép fedezi jelentésüket. Így ahogy "minden számítógép most digitális", így "minden ART most kombinált ART". Azonban a nevek HAART szekér, megerősítve ezer korábban megemlített orvosi szakirodalomban még mindig rendszeresen idézett is használatban maradnak.

Kutatás

A HIV -fertőzöttek majdnem normális élettartamot várhatnak el, ha képesek tartós vírusszuppressziót elérni a kombinált antiretrovirális terápiával. Ez azonban élethosszig tartó gyógyszeres kezelést igényel, és továbbra is magasabb lesz a szív- és érrendszeri, vese-, máj- és neurológiai megbetegedések aránya. Ez további kutatásokat indított el a HIV gyógyítására.

A betegek meggyógyultak a HIV -fertőzésből

Az úgynevezett " berlini beteg " potenciálisan meggyógyult a HIV-fertőzésből, és 2006 óta nem volt kimutatható vírus nélkül. Ezt két csontvelő -átültetéssel sikerült elérni, amelyek az immunrendszerét olyan donorra cserélték, amely nem rendelkezett a CCR5 sejtfelszíni receptorral, amelyre szükség van ahhoz, hogy a HIV egyes változatai belépjenek a sejtbe. A csontvelő -átültetés jelentős kockázatokkal jár, beleértve a lehetséges halált is, és csak azért próbálták meg, mert szükség volt egy vérrák kezelésére. Ennek megismétlésére tett kísérletek nem jártak sikerrel, és tekintettel a CCR5 negatív donorok kockázatára, költségeire és ritkaságára, a csontvelő -transzplantációt nem tekintik általános lehetőségnek. Ez inspirálta más módszerek kutatását, hogy megpróbálja gátolni a CCR5 expresszióját génterápiával. Egy cink -ujj nukleáz alapú génkiütéses eljárást alkalmaztak egy 12 fős I. fázisú vizsgálatban, amely a CD4 -szám növekedéséhez és a vírusterhelés csökkenéséhez vezetett az antiretrovirális kezelés ideje alatt. Ennek reprodukálására tett kísérlet 2016-ban kudarcba fulladt. A kudarc elemzése azt mutatta, hogy a génterápia csak a sejtek 11-28% -át kezeli sikeresen, így a CD4+ sejtek többsége fertőzhető. Az elemzés megállapította, hogy csak azoknál a betegeknél csökkent a vírusterhelés, ahol a sejtek kevesebb mint 40% -a fertőzött. A génterápia nem volt hatékony, ha a natív CD4+ sejtek megmaradtak. Ez a fő korlátozás, amelyet le kell küzdeni ahhoz, hogy ez a kezelés hatékony legyen.

A " berlini páciens " után további két HIV -fertőzött és rákos betegről számoltak be arról, hogy a sikeres őssejt -transzplantáció után nem volt nyomon követhető HIV -vírus. Annemarie Wensing virológus , az Utrechti Egyetem Orvosi Központja bejelentette ezt a fejleményt a 2016 -os "Útban a HIV -gyógyítás" szimpóziumon tartott előadása során. Ez a két beteg azonban továbbra is antiretrovirális terápiát kap , ami a berlini beteg esetében nem így van. Ezért nem ismert, hogy a két beteg meggyógyult -e a HIV -fertőzésből . A gyógyulást megerősíthetjük, ha a terápiát leállítjuk, és nem történik vírusos visszapattanás.

2019 márciusában egy második, " londoni betegnek " nevezett betegről megerősítették, hogy a HIV teljes remissziójában van. A berlini pácienshez hasonlóan a londoni beteg csontvelő -transzplantációt kapott egy donortól, akinek ugyanaz a CCR5 mutációja. 2017 szeptembere óta nem használ vírusellenes gyógyszereket, jelezve, hogy a berlini beteg nem volt „egyszeri”.

Vírusos tározók

A HIV -fertőzés hagyományos antiretrovirális terápiával történő teljes megszüntetésének legfőbb akadálya, hogy a HIV képes beilleszkedni a gazdasejtek DNS -ébe, és látens állapotban pihenhet , míg az antiretrovirális szerek csak a HIV -t aktívan replikáló támadásokat támadják. Azokat a sejteket, amelyekben a HIV szunnyad, vírusos tárolónak nevezik, és az egyik fő forrás a központi memória és az átmeneti memória CD4+ T -sejtek . 2014 -ben két csecsemő HIV -gyógyulásáról számoltak be, feltehetően amiatt, hogy a kezelést néhány órával a fertőzés után kezdték el, megakadályozva ezzel a HIV mély tározó létrehozását. Dolgoznak azon, hogy megpróbálják aktiválni a tározósejteket replikációba, hogy a vírus kikerüljön a késleltetésből, és megtámadhassák az antiretrovirális szerek és a gazdaszervezet immunrendszere. A célpontok közé tartozik a hiszton -dezacetiláz (HDAC), amely elnyomja a transzkripciót, és ha gátolja, fokozott sejtaktivációhoz vezethet. A HDAC inhibitorokat, a valproinsavat és a vorinosztátot humán vizsgálatokban használták, eddig csak előzetes eredményekkel.

Immun aktiválás

Még akkor is, ha az összes látens vírus deaktiválva van, úgy gondolják, hogy erőteljes immunválaszt kell indukálni az összes fennmaradó fertőzött sejt törléséhez. A stratégiák közé tartozik a citokinek használata a CD4+ -sejtek számának helyreállítására, valamint a terápiás vakcinák az immunválaszok elősegítésére. Az egyik ilyen vakcinajelölt a Tat Oyi, amelyet a Biosantech fejlesztett ki. Ez a vakcina a HIV fehérje taton alapul . Állatmodellek kimutatták a semlegesítő antitestek képződését és a HIV viremia alacsonyabb szintjét.

Droghirdetések

A múltban a HIV-kábítószerekről szóló, közvetlenül a fogyasztóknak szóló és más reklámokat kritizálták azért, mert egészséges, elbűvölő modelleket használtak, nem pedig tipikus HIV/AIDS-es embereket. Általában ezek az emberek gyengítő állapotokat vagy betegségeket mutatnak be a HIV/AIDS következtében. Ezzel szemben azáltal, hogy irreálisan megerőltető tevékenységekben, például hegymászásban szerepelteti az embereket , ez sértőnek és érzéketlennek bizonyult a HIV -pozitív emberek szenvedései iránt. Az amerikai FDA több gyógyszergyártót is megdorgált az ilyen hirdetések közzétételéért 2001 -ben, mivel a megtévesztő reklámok kárt okoztak a fogyasztóknak, mivel bizonyíthatatlan előnyöket jelentettek, és nem tettek közzé fontos információkat a gyógyszerekről. Összességében néhány gyógyszergyártó cég úgy döntött, hogy nem mutatja be reális módon a gyógyszereit, ami következésképpen károsította a lakosság elképzeléseit, ami azt sugallja, hogy a HIV nem érinti Önt annyira, mint azt javasolták. Ez azt eredményezte, hogy az emberek nem akartak tesztelni, attól tartva, hogy HIV -pozitívak, mert annak idején (különösen a 80 -as és 90 -es években) a HIV -fertőzést halálos ítéletnek tekintették, mivel nem volt ismert gyógymód. Ilyen eset például Freddie Mercury , aki 1991-ben, 45 évesen halt meg AIDS-szel összefüggő tüdőgyulladásban.

Az orvosi menedzsmenten túl

Az Egészségügyi Világszervezet alkotmányának preambuluma úgy határozza meg az egészséget, mint "a teljes fizikai, mentális és társadalmi jólét állapotát, és nem pusztán a betegségek vagy gyengeségek hiányát". A HIV -fertőzöttek ma más kihívásokkal is szembesülnek, amelyek túlmutatnak azon egyedi célon, hogy csökkentsék vírusterhelésüket. Egy 2009-es metaanalízis, amely a HIV-megbélyegzés összefüggéseit tanulmányozta, megállapította, hogy a nagyobb megbélyegzéssel élő személyek nagyobb valószínűséggel rosszabb fizikai és mentális egészséggel rendelkeznek. Az okok között szerepel a nem megfelelő szociális támogatás és a késleltetett diagnózis a HIV -tesztek gyakoriságának csökkenése és a kockázatcsökkentés ismerete miatt. A HIV -vel (PLHIV) élő embereknek alacsonyabb az egészségüggyel összefüggő életminőségük (HRQoL), mint az általános népességnek. A HIV-fertőzés megbélyegzéséhez gyakran társul az LMBTQ közösséggel való azonosulás megbélyegzése vagy az intravénás kábítószer-fogyasztó (IDU) megbélyegzése, még akkor is, ha a heteroszexuális szexuális átvitel a világon a HIV-1 fertőzések 85% -át teszi ki. Az AIDS -t a fertőző betegségek közül a legsúlyosabban megbélyegzett egészségügyi állapotként emlegetik. Ennek a megbetegedésnek a következménye a PLHIV felé az a meggyőződés, hogy felelősnek tekintik státuszukért, és kevésbé érdemlik meg a kezelést.

Egy 2016-os tanulmány, amely osztja a WHO egészségmeghatározását, kritizálja 90-90-90 célkitűzését, amely része egy nagyobb stratégiának, amelynek célja, hogy 2030-ra megszüntesse az AIDS-járványt, mint közegészségügyi fenyegetést, azzal érvelve, hogy nem megy elég messzire a PLHIV holisztikus egészségének biztosításában. A tanulmány azt sugallja, hogy a HIV és az AIDS fenntartásának túl kell lépnie a vírusterhelés visszaszorításán és az opportunista fertőzés megelőzésén. Javasolja a „negyedik 90” hozzáadását egy új „életminőségi” célkitűzéshez, amely kifejezetten az életminőség javítására összpontosítana azok számára, akik képesek kimutathatatlan szintre csökkenteni vírusterhelésüket, valamint új mutatókat, amelyek nyomon követik az előrehaladást. cél. Ez a tanulmány példaként szolgál arra, hogy az egészségügyi rendszer dinamikájának paradigmája az erősen „betegségorientált” és „emberközpontúbb” irányba változik. Bár továbbra is kérdések merülnek fel, hogy a gyakorlatban pontosan hogyan néz ki egy „emberközpontúbb” kezelési módszer, általában az a célja, hogy megkérdezze, a PLHIV-nek az orvosi támogatáson kívül milyen egyéb támogatásra van szüksége a HIV-vel kapcsolatos megbélyegzések kezeléséhez és megszüntetéséhez. Egy példa erre a kampányok és a marketing, amelyek a nagyközönség oktatását célozzák annak érdekében, hogy csökkentsék a HIV -fertőzéssel szembeni félelmeket. Szintén bátorított a PLHIV kapacitásépítése és irányított fejlesztése több vezetői szerepkörbe azzal a céllal, hogy ez a populáció nagyobb mértékben képviseltesse magát a döntéshozói pozíciókban. Strukturális jogi beavatkozást is javasoltak, különös tekintettel a jogi beavatkozásokra, amelyek a diszkrimináció elleni védelmet és a foglalkoztatási lehetőségekhez való hozzáférés javítását szolgálják. A szakember részéről a HIV -vel élők tapasztalatai iránti nagyobb kompetencia ösztönzése mellett a megítélés és a titoktartás környezetének támogatása mellett.

A pszichoszociális csoportos beavatkozások, például a pszichoterápia, a relaxáció, a csoporttámogatás és az oktatás jótékony hatással lehetnek a HIV -pozitív emberek depressziójára.

Élelmiszer -bizonytalanság

A HIV/AIDS sikeres kezelését és kezelését számos tényező befolyásolja, amelyek az előírt gyógyszerek sikeres szedésétől, az opportunista fertőzések megelőzésétől és az élelmiszerekhez való hozzáféréstől stb. vagy más források. Az élelmiszer -bizonytalanság globális probléma, amely évente több milliárd embert érint, beleértve a fejlett országokban élőket is.

Az élelmiszer -bizonytalanság jelentős népegészségügyi egyenlőtlenség az Amerikai Egyesült Államokban, amely jelentősen érinti a kisebbségi csoportokat, a szegénységi küszöbön vagy az alatt élőket, valamint azokat, akik egy vagy több betegségben szenvednek. 2017. december 31 -én megközelítőleg 126 742 HIV/AIDS -ben (PLWHA) élő ember volt NYC -ben, és 87,6% -uk leírható úgy, hogy bizonyos mértékű szegénységgel és élelmezésbizonytalansággal él, amint azt a NYC Egészségügyi Minisztériuma március 31 -én jelentette. , 2019. A biztonságos és egészséges élelmiszerellátáshoz való hozzáférés fontos része a HIV/AIDS kezelésében és kezelésében. A fertőzött személyeket nagymértékben befolyásolják az élelmezésbeli egyenlőtlenségek és az élelmiszer -sivatagok is, ami miatt élelmiszerbizonytalanságuk van. Az élelmiszer -bizonytalanság, amely alultápláltságot okozhat, szintén negatívan befolyásolhatja a HIV -kezelést és az opportunista fertőzésekből való felépülést. Hasonlóképpen, a PLWHA további kalóriákat és táplálkozási támogatást igényel, amelyek szennyeződésmentes ételeket igényelnek a további immunhiány megelőzése érdekében. Az élelmiszer -bizonytalanság tovább súlyosbíthatja a HIV/AIDS előrehaladását, és megakadályozhatja, hogy a PLWHA következetesen kövesse az előírt kezelési rendet, ami rossz eredményekhez vezet.

Az egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentése érdekében feltétlenül foglalkozni kell ezekkel az élelmiszerekkel kapcsolatos bizonytalanságokkal a megbetegedettek között. Fontos felismerni, hogy a társadalmi -gazdasági helyzet, az orvosi ellátáshoz való hozzáférés, a földrajzi elhelyezkedés, a közrend, a faj és az etnikai hovatartozás kulcsszerepet játszik a HIV/AIDS kezelésében és kezelésében. Az elegendő és állandó jövedelem hiánya korlátozza az élelmiszerek, a kezelés és a gyógyszerek lehetőségét. Ugyanezt lehet következtetni azokra, akik a társadalom elnyomott csoportjai közé tartoznak, akik marginalizálódtak, és kevésbé hajlamosak vagy bátorítottak arra, hogy gondoskodást és segítséget kérjenek. Az élelmiszer-bizonytalanság kezelését célzó törekvéseket be kell vonni a HIV-kezelési programokba, és elősegíthetik az egészségügyi eredmények javulását, ha a diagnosztizált személyek közötti egészségügyi méltányosságra és a gyógyszerekre is összpontosít. A folyamatosan biztonságos és tápláló élelmiszerekhez való hozzáférés az egyik legfontosabb szempont annak biztosításában, hogy a fertőzött betegek a lehető legjobb ellátásban részesüljenek. Ha módosítja a HIV -kezelés elbeszéléseit, hogy több támogatást lehessen szerezni az élelmiszer -bizonytalanság és az egyéb egészségügyi különbségek csökkentése érdekében, a halálozási arány csökkenni fog a HIV/AIDS -ben élők körében.

Lásd még

Hivatkozások

Külső linkek