Több gyógyszerrel szemben ellenálló tuberkulózis - Multidrug-resistant tuberculosis

Több gyógyszerrel szemben ellenálló tuberkulózis
Mycobacterium tuberculosis Ziehl-Neelsen folt 02.jpg
Mikroszkóppal látható Mycobacterium tuberculosis baktériumok
Különlegesség Fertőző betegség

A multirezisztens tuberkulózis ( MDR-TB ) a tuberkulózis (TB) fertőzés egy formája, amelyet olyan baktériumok okoznak, amelyek rezisztensek a kezelésre legalább két legerősebb első vonalbeli TB - ellenes gyógyszerrel (gyógyszerrel), izoniaziddal és rifampinnal . A tuberkulózis egyes formái rezisztensek a második vonalbeli gyógyszerekkel szemben is, és ezeket széles körben gyógyszerrezisztens TB-nek ( XDR-TB ) nevezik .

A tuberkulózist a Mycobacterium tuberculosis baktériummal való fertőzés okozza . A világon csaknem minden negyedik ember fertőzött TBC -vel. Csak amikor a baktériumok aktivizálódnak, az emberek megbetegednek a TBC -ben. A baktériumok minden olyan dolog hatására aktiválódnak, amelyek csökkenthetik a személy immunitását , például a HIV, az életkor előrehaladtával, a cukorbetegséggel vagy más immunhiányos betegséggel. A tbc-t általában négy standard vagy első vonalbeli TBC elleni gyógyszerrel (pl. Izoniaziddal , rifampinnal és bármilyen fluorokinolonnal ) lehet kezelni .

Azonban a tuberkulózis első antibiotikum- kezelésével 1943-ban kezdve a tuberkulózis egyes baktériumtörzsei genetikai változásokon keresztül rezisztenciát fejlesztettek ki a standard gyógyszerekkel szemben (lásd a mechanizmusokat .) pekingi törzsnek nevezett baktériumok. Ez a folyamat felgyorsul, ha helytelen vagy nem megfelelő kezelést alkalmaznak, ami a multirezisztens tuberkulózis (MDR-TB) kialakulásához és terjedéséhez vezet. A helytelen vagy nem megfelelő kezelés oka lehet a nem megfelelő gyógyszerek alkalmazása, csak egy gyógyszer alkalmazása (a standard kezelés legalább két gyógyszer), a gyógyszeres kezelés nem következetes alkalmazása vagy a teljes kezelési időszak (a kezelés több hónapig tart). Az MDR-TB kezeléséhez másodvonalbeli gyógyszerekre van szükség (azaz fluorokinolonokra , aminoglikozidokra és másokra), amelyek általában kevésbé hatékonyak, mérgezőbbek és sokkal drágábbak, mint az első vonalbeli gyógyszerek. A fluorokinolonokat és aminoglikozidokat tartalmazó MDR-TB kezelési ütemtervei 2 évig tarthatnak, szemben az első vonalbeli gyógyszeres kezelés 6 hónapjával, és több mint 100 000 dollárba kerülnek. Ha ezeket a másodsorú gyógyszereket felírják vagy helytelenül veszik fel, további rezisztencia alakulhat ki, ami XDR-TB-hez vezethet.

A rezisztens TB-törzsek már jelen vannak a populációban, így az MDR-TB közvetlenül fertőzött személyről fertőzöttre is átvihető . Ebben az esetben egy korábban kezeletlen személy új MDR-TB esete alakul ki. Ezt primer MDR-TB néven ismerik, és az esetek akár 75% -áért felelős. A megszerzett MDR-TB akkor alakul ki, ha egy nem rezisztens TB-törzsben szenvedő személyt nem megfelelően kezelnek, ami antibiotikum-rezisztencia kialakulásához vezet a fertőző TB-baktériumokban. Ezek az emberek viszont megfertőzhetnek más embereket MDR-TBC-vel.

Az MDR-TB becslések szerint 600 000 új tuberkulózisos megbetegedést és 240 000 halálesetet okozott 2016-ban, az MDR-TB pedig az összes új TB-eset 4,1% -át és a korábban kezelt esetek 19% -át teszi ki világszerte. Globálisan a legtöbb MDR-TB-eset Dél-Amerikában, Dél-Afrikában, Indiában, Kínában és a volt Szovjetunióban fordul elő.

Az MDR-TB kezeléséhez másodvonalbeli gyógyszerekkel kell kezelni , általában négy vagy több TB-ellenes gyógyszerrel, legalább 6 hónapig, és esetleg 18-24 hónapig, ha a rifampin-rezisztenciát a tuberkulózis specifikus törzsében azonosították. a beteg megfertőződött. Ideális programkörülmények között az MDR-TB gyógyulási arány elérheti a 70%-ot.

A gyógyszerrezisztencia mechanizmusa

A TBC baktériumok természetes védekezéssel rendelkeznek bizonyos gyógyszerek ellen, és genetikai mutációk révén szerezhetnek gyógyszerrezisztenciát. A baktériumok nem képesek plazmidokon keresztül az organizmusok közötti rezisztenciagéneket átvinni ( lásd vízszintes transzfer ). A gyógyszerrezisztencia néhány mechanizmusa a következő:

  1. Sejtfal : Az M. tuberculosis (TB) sejtfala összetett lipidmolekulákat tartalmaz, amelyek gátolják a gyógyszerek bejutását a sejtbe.
  2. Gyógyszert módosító és inaktiváló enzimek : A TB genom kódolja azokat az enzimeket ( fehérjéket ), amelyek inaktiválják a gyógyszermolekulákat. Ezek az enzimek általában foszforilát, acetilát vagy adenilát gyógyszervegyületek.
  3. Kábítószer -kiáramlási rendszerek: A TB sejt olyan molekuláris rendszereket tartalmaz, amelyek aktívan pumpálják ki a gyógyszermolekulákat a sejtből.
  4. Mutációk : A TB -genom spontán mutációi megváltoztathatják a gyógyszerek célpontjait, így a baktériumok gyógyszerrezisztensek lehetnek.

Az egyik példa az rpoB gén mutációja, amely a baktérium RNS polimeráz béta alegységét kódolja. Nem rezisztens tuberkulózisban a rifampin megköti az RNS polimeráz béta alegységét, és megzavarja a transzkripció megnyúlását. Az rpoB gén mutációja megváltoztatja az aminosavak sorrendjét és a béta alegység esetleges konformációját. Ebben az esetben a rifampin már nem képes megkötni vagy megakadályozni a transzkripciót, és a baktérium rezisztens.

Más mutációk miatt a baktérium rezisztens más gyógyszerekkel szemben. Például sok olyan mutáció létezik, amelyek rezisztenciát biztosítanak az izoniaziddal (INH) szemben, beleértve a katG , inhA , ahpC és mások génjeit is. Az InhA NADH kötőhelyén lévő aminosav -helyettesítések nyilvánvalóan INH -rezisztenciát eredményeznek, mivel megakadályozzák a baktérium sejtfalában használt mikolsav -bioszintézis gátlását. A katG gén mutációi miatt a kataláz -peroxidáz enzim képtelen átalakítani az INH -t biológiailag aktív formájává. Ezért az INH hatástalan és a baktériumok rezisztensek. Új molekuláris célpontok felfedezése elengedhetetlen a gyógyszerrezisztens problémák leküzdéséhez.

Egyes TB -baktériumoknál ezeknek a mutációknak a megszerzése magyarázható a DNS -rekombináció, felismerés és javítás más mutációival. Ezekben a génekben a mutációk lehetővé teszik a baktériumok számára, hogy nagyobb mutációs arányt érjenek el, és gyorsabban felhalmozódjanak a gyógyszerrezisztenciát okozó mutációk.

Rendkívül gyógyszerrezisztens TBC

Az MDR-TB rezisztenssé válhat a második vonalbeli TB gyógyszercsoportokkal szemben: fluorokinolonokkal ( moxifloxacin , ofloxacin ) és injekciózható aminoglikozidokkal vagy polipeptidekkel ( amikacin , kapreomicin , kanamicin ). Ha az MDR-TB minden csoportból legalább egy gyógyszerrel szemben rezisztens, akkor azt kiterjedten gyógyszerrezisztens tuberkulózisnak (XDR-TB) minősítik .

Az MDR-TB betegek 2005 és 2008 között, különböző országokban végzett vizsgálatában 43,7% -uk volt rezisztens legalább egy második vonalbeli gyógyszerrel szemben. Az MDR-TB esetek körülbelül 9% -a rezisztens mindkét osztályba tartozó gyógyszerrel szemben, és XDR-TB besorolású.

Az elmúlt 10 évben Olaszországban, Iránban, Indiában és Dél-Afrikában olyan TB-törzsek jelentek meg, amelyek rezisztensek az összes rendelkezésre álló első és második vonalbeli TB-gyógyszerrel szemben, amelyek teljesen gyógyszerrezisztens tuberkulózisnak minősülnek, bár némi vita van e kifejezéssel kapcsolatban. A növekvő rezisztencia a TB -törzsekben azzal fenyeget, hogy bonyolítja a jelenlegi globális népegészségügyi megközelítéseket a TBC elleni küzdelemben. Új gyógyszereket fejlesztenek ki a rendkívül rezisztens formák kezelésére, de az észlelés, diagnózis és kezelés jelentős javítására lesz szükség.

Megelőzés

A TB -vel szembeni rezisztencia és általában a gyógyszerrezisztencia számos módon megelőzhető:

  1. A TBC gyors diagnosztizálása és kezelése: A gyógyszerrezisztens tuberkulózis egyik legnagyobb kockázati tényezője a kezelés és diagnózis problémái, különösen a fejlődő országokban. Ha a tuberkulózist hamarosan azonosítják és kezelik, a gyógyszerrezisztencia elkerülhető.
  2. A kezelés befejezése: A TB korábbi kezelése az MDR TB mutatója. Ha a beteg nem fejezi be antibiotikum -kezelését, vagy ha az orvos nem írja elő a megfelelő antibiotikum -kezelést, rezisztencia alakulhat ki. Továbbá a rossz minőségű vagy kevesebb mennyiségű gyógyszerek, különösen a fejlődő országokban, hozzájárulnak az MDR TB -hez.
  3. A HIV/AIDS -ben szenvedő betegeket a lehető leghamarabb azonosítani és diagnosztizálni kell. Nem rendelkeznek immunitással a tbc -fertőzés leküzdésére, és nagy a gyógyszerrezisztencia kialakulásának kockázata.
  4. Határozza meg azokat a kapcsolatokat, akik TBC -t kaphattak: családtagokat, szoros kapcsolatban álló embereket stb.
  5. Kutatás: Sok kutatás és finanszírozás szükséges a tuberkulózis és az MDR tuberkulózis diagnosztizálásában, megelőzésében és kezelésében.

"Az egyetemes tuberkulózis-kezelés ellenzői, a költséghatékonyság téves elképzeléseiből indokolva, nem ismerik el, hogy az MDRTB nem a távoli helyeken élő szegény emberek betegsége. A betegség fertőző és levegőben terjed. A betegek egyetlen csoportjának kezelése olcsónak tűnik rövid távon, de hosszú távon mindenki számára katasztrofális lesz. " - Paul Farmer

DOTS-Plus

Az olyan közösségi alapú kezelési programok, mint a DOTS-Plus, egy MDR-TB-re specializált kezelés, amely a népszerű DirectCentreed Therapy-Short Course (DOTS) kezdeményezést használja, jelentős sikereket mutatott a világon. Ezeken a területeken ezek a programok jó lehetőségnek bizonyultak az MDR-TB megfelelő kezelésére a szegény, vidéki területeken. Sikeres példa volt a limai Peruban, ahol a program 80%feletti gyógyulási arányt mutatott.

A TB -klinikusok azonban aggodalmukat fejezték ki a Grúz Köztársaságban működő DOTS -programmal kapcsolatban, mivel ez passzív esetmegállapításhoz kapcsolódik. Ez azt jelenti, hogy a rendszer attól függ, hogy a betegek kötelező szűrések nélkül érkeznek -e az egészségügyi szolgáltatókhoz. Amint azt az orvosi antropológusok, mint Erin Koch kimutatták, ez a megvalósítási forma nem felel meg minden kulturális struktúrának. Sürgetik a DOTS protokoll folyamatos reformját a helyi gyakorlatok, a tudás formái és a mindennapi élet összefüggésében.

Erin Koch Paul Farmer „strukturális” erőszakról alkotott koncepcióját használta fel, hogy megértse, hogyan „az intézmények, a környezet, a szegénység és a hatalom reprodukálják, szilárdítják meg és honosítják meg a betegségek egyenlőtlen eloszlását és az erőforrásokhoz való hozzáférést”. Tanulmányozta továbbá a DOTS protokoll hatékonyságát a grúz börtönrendszerben elterjedt tuberkulózis betegségben. Ellentétben a DOTS passzív esetmegállapítással, amelyet a nagy grúz nyilvánosság számára használnak, a börtönrendszerben végzett többszintű megfigyelés sikeresebbnek bizonyult a tuberkulózis terjedésének csökkentésében, miközben növelte a gyógyulási arányokat.

Koch kritikusan megjegyzi, hogy mivel a DOTS protokoll célja az egyén viselkedésének megváltoztatása anélkül, hogy foglalkozna az intézményi, politikai és gazdasági kontextus megváltoztatásának szükségességével, bizonyos korlátok merülnek fel, például az MDR tuberkulózis.

Kezelés

Általában a több gyógyszerrel szemben ellenálló tuberkulózist a második vonal gyógyszereinek hosszú kezelésével meg lehet gyógyítani, de ezek drágábbak, mint az első vonalbeli gyógyszerek, és több káros hatással járnak. Az MDR-TB kezelése és prognózisa sokkal jobban hasonlít a rákos, mint a fertőzéses betegekre. Az MDR-TB halálozási aránya akár 80%is lehet, ami számos tényezőtől függ, többek között:

  1. Hány gyógyszerrel szemben rezisztens a szervezet (minél kevesebb, annál jobb)
  2. Hány gyógyszert kap a beteg (öt vagy több gyógyszerrel kezelt betegek jobban teljesítenek)
  3. Az illetékes orvos szakértelme és tapasztalata
  4. Mennyire együttműködő a beteg a kezelésben (a kezelés fáradságos és hosszú, és kitartást és határozottságot igényel a beteg részéről)
  5. Függetlenül attól, hogy a beteg HIV-pozitív-e vagy sem (a HIV-fertőzés együtt jár a megnövekedett mortalitással).

A multirezisztens tuberkulózisban szenvedő betegek többsége nem részesül kezelésben, mivel az elmaradott országokban vagy szegénységben fordulnak elő. A kezelés megtagadása továbbra is nehéz emberi jogi kérdés, mivel a másodsorú gyógyszerek magas költségei gyakran kizárják azokat, akik nem engedhetik meg maguknak a terápiát.

A tuberkulózis elleni védekezés költséghatékony stratégiáinak tanulmányozása három fő politikát támogatott. Először is, a kenet-pozitív esetek kezelésének a DOTS programokban minden tuberkulózis-ellenőrzési megközelítés alapját kell képeznie, és alapszabálynak kell lennie minden kontrollprogram esetében. Másodszor, erőteljes gazdasági indok van a kenet-negatív és extra-pulmonalis esetek kezelésére a DOTS programokban, valamint a kenet-negatív és extra-pulmonalis esetek kezelése a DOTS programokban, mint a WHO új "STOP TB" megközelítése és a második globális terv tuberkulózis elleni védekezés. Végül, de nem utolsósorban a tanulmány azt mutatja, hogy az összes beavatkozás jelentős bővítésére van szükség a következő 10 évben, ha el akarjuk érni a millenniumi fejlesztési célt és a tuberkulózis elleni védekezéshez kapcsolódó célokat. Ha az esetek felderítési aránya javítható, ez garantálja, hogy a kezelési létesítményekhez hozzáférő személyek lefedettek legyenek, és hogy a lefedettség széles körben el legyen osztva azok számára, akik jelenleg nem férnek hozzá.

Általában a kezelési kurzusokat hónapoktól évekig mérik; Az MDR-TB műtétet igényelhet, és a halálozási arány továbbra is magas az optimális kezelés ellenére. A betegek számára azonban még mindig jó eredmények érhetők el.

Az MDR-TB kezelését az MDR-TB kezelésében jártas orvosnak kell elvégeznie. A nem szakközpontokban kezelt betegek mortalitása és morbiditása lényegesen magasabb, mint a szakközpontokban kezelt betegeké. Az MDR-TB kezelését érzékenységi vizsgálat alapján kell elvégezni: ezen információk nélkül lehetetlen kezelni az ilyen betegeket. Amikor beteg kezelésére gyanúja MDR-TB, eredményétől függően laboratóriumi érzékenységi vizsgálatok, a beteg lehetne megkezdeni SHREZ ( Streptomycin + izonikotinilcsoport Hidrazin + Rifampicin + Ethambutol + pirazinamid ), valamint moxifloxacin a cikloszerin . Bizonyíték van arra, hogy a korábbi, több mint egy hónapos gyógyszeres kezelés a gyógyszer hatékonyságának csökkenésével jár együtt, függetlenül az érzékenységet jelző in vitro tesztektől. Ezért elengedhetetlen az egyes betegek kezelési előzményeinek részletes ismerete. A nyilvánvaló kockázatok mellett (azaz az MDR-TB-ben szenvedő beteggel való ismert expozíció) az MDR-TB kockázati tényezői közé tartozik a HIV-fertőzés, a korábbi börtönbüntetés, a sikertelen TB-kezelés, a standard TB-kezelésre adott válasz hiánya és a standard TB-t követő kiújulás kezelés.

Egyes országokban elérhető az rpoB génszondája . Ez hasznos jelzőként szolgál az MDR-TBC-hez, mivel az izolált RMP-rezisztencia ritka (kivéve, ha a betegeket korábban csak rifampicinnel kezelték). Ha a génszonda ( rpoB ) eredményei pozitívak, akkor ésszerű az RMP kihagyása és a SHEZ + MXF + cikloszerin alkalmazása . A beteg INH -n való fenntartásának oka az, hogy az INH annyira hatékony a tbc kezelésében, hogy ostobaság kihagyni, amíg nincs mikrobiológiai bizonyíték arra, hogy hatástalan (bár az izoniazid -rezisztencia ilyen gyakran előfordul rifampicin -rezisztencia esetén).

Az RR- és az MDT-TB kezelésére a WHO kezelési irányelvei a következők: "az intenzív fázisban legalább öt hatékony TB-gyógyszert tartalmazó séma ajánlott, beleértve a pirazinamidot és négy alapvető, második vonalbeli TB-gyógyszert-egyet az A csoportból , egy a B csoportból, és legalább kettő a C3 csoportból (feltételes ajánlás, nagyon kevés bizonyosság a bizonyítékokban). Ha a fentiek szerint a minimális számú hatékony tbc gyógyszert nem lehet összeállítani, akkor a D2 csoportba tartozó szer és más csoportból származó szerek A D3-at hozzá lehet adni, hogy az összesített érték legyen öt. Javasoljuk, hogy a kezelési rendet tovább erősítsék nagy dózisú izoniaziddal és/vagy etambutollal (feltételes ajánlás, nagyon kevés bizonyosság a bizonyítékokban). " Az ajánlott gyógyszerek a következők:

  • A csoport: Fluorokinolonok (levofloxacin moxifloxicin, gatifloxacin), linezolid, bedaquiline
  • B csoport: klofazimin, cikloszerin/terizidon
  • C csoport: Más alapvető vonalbeli szerek (etambutol, delamanid, pirazinamid, imipenem-cilasztatin/meropenem, amikacin/sztreptomicin, etionamid/protionamid, p-aminoszalicilsav)

Azoknál a betegeknél, akik RR-TB-ben vagy MDR-TB-ben szenvednek, "akiket korábban nem kezeltek másodvonalbeli gyógyszerekkel, és akiknél kizárták a fluorokinolonokkal és a második vonalbeli injekciós szerekkel szembeni rezisztenciát, vagy rövidebb, 9-12 közötti MDR-TB hónapok alkalmazhatók a hosszabb kezelési rendek helyett (feltételes ajánlás, nagyon kevés bizonyosság a bizonyítékokban). "

Általánosságban elmondható, hogy egy osztályon belüli egy gyógyszerrel szembeni rezisztencia az adott osztályba tartozó összes gyógyszerrel szembeni rezisztenciát jelent, de figyelemre méltó kivétel a rifabutin: A rifampicin-rezisztencia nem mindig jelenti a rifabutin-rezisztenciát, és fel kell kérni a laboratóriumot, hogy tesztelje. Minden gyógyszerosztályon belül csak egy gyógyszer használható. Ha nehéz öt gyógyszert találni, akkor a klinikus kérheti a magas szintű INH-rezisztencia keresését. Ha a törzsnek csak alacsony szintű INH-rezisztenciája van (ellenállás 0,2 mg/l INH-nál, de érzékeny 1,0 mg/l INH-nál), akkor nagy dózisú INH alkalmazható a kezelés részeként. A gyógyszerek számításakor a PZA és az interferon nullának számít; vagyis amikor a PZA-t négy gyógyszeres kezeléshez adják hozzá, másik gyógyszert kell választani az öt készítéséhez. Nem alkalmazható egynél több injekció (STM, kapreomicin vagy amikacin), mivel ezeknek a gyógyszereknek a toxikus hatása additív: Ha lehetséges, az aminoglikozidot naponta kell adni legalább három hónapig (és ezt követően hetente háromszor) . A ciprofloxacin nem alkalmazható tuberkulózis kezelésére, ha más fluorokinolonok állnak rendelkezésre. 2008 -tól a Cochrane jelentése szerint más fluorokinolonok kísérletei folyamatban vannak.

Az MDR-TB-ben való alkalmazásra nincs érvényes időszakos kezelés, de a klinikai tapasztalatok szerint az injekciós gyógyszerek heti öt napon át történő adása (mivel nincs senki, aki hétvégén beadná a gyógyszert) nem tűnik rosszabb eredménynek. A közvetlenül megfigyelt terápia javítja az MDR-TB eredményeit, és az MDR-TB kezelésének szerves részének kell tekinteni.

A kezelésre adott választ ismételt köpet tenyésztéssel kell elérni (ha lehet havonta). Az MDR-TB kezelését legalább 18 hónapig kell folytatni, és nem lehet abbahagyni, amíg a beteg legalább kilenc hónapig nem volt kultúrnegatív. Nem szokatlan, hogy az MDR-TBC-s betegek két vagy több évig kezelik.

Az MDR-TBC-ben szenvedő betegeket lehetőség szerint negatív nyomású helyiségekben kell izolálni. Az MDR-TBC-ben szenvedő betegeket nem szabad ugyanabban a kórteremben elhelyezni, mint az immunszuppresszált betegeket (HIV-fertőzött betegek vagy immunszuppresszív gyógyszereket szedő betegek). A kezelés betartásának gondos ellenőrzése kulcsfontosságú az MDR-TB kezelésében (és néhány orvos ragaszkodik a kórházi kezeléshez, ha csak ezért is). Egyes orvosok ragaszkodnak ahhoz, hogy ezek a betegek izoláltak maradjanak mindaddig, amíg köpetük kenet-negatív, vagy akár tenyésznegatív lesz (ami hónapokig, vagy akár évekig is eltarthat). Ha ezeket a betegeket hetekig (vagy hónapokig) kórházban tartja, gyakorlati vagy fizikai lehetetlenség lehet, és a végső döntés az adott beteget kezelő orvos klinikai megítélésétől függ. A kezelőorvosnak teljes mértékben ki kell használnia a terápiás gyógyszeres monitorozást (különösen az aminoglikozidokat) mind a megfelelés, mind a toxikus hatások elkerülése érdekében.

Egyes kiegészítők hasznosak lehetnek a tuberkulózis kezelésében, de az MDR-TB gyógyszereinek számítása céljából nullának számítanak (ha már négy gyógyszer szerepel a kezelésben, előnyös lehet arginin vagy D-vitamin hozzáadása) vagy mindkettő, de öt gyógyszer előállításához más gyógyszerre lesz szükség). Kiegészítők: arginin (földimogyoró jó forrás), D -vitamin , Dzherelo , V5 Immunitor .

Az alább felsorolt ​​gyógyszereket kétségbeesetten használták, és bizonytalan, hogy egyáltalán hatékonyak -e. Ezeket akkor használják, ha nem lehetséges öt gyógyszert találni a fenti listából. imipenem , co-amoxicillin , cíofazimine , prochlorperazin , metronidazol .

Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) 2012. december 28-án jóváhagyta a bedaquilint (a Johnson & Johnson Sirturo néven forgalmazza ) a multidrog-rezisztens tuberkulózis kezelésére, ami 40 év első új kezelése. A Sirturo kombinált terápiában alkalmazandó olyan betegeknél, akiknél a standard kezelés sikertelen volt, és nincs más lehetőségük. A Sirturo egy adenozin -trifoszfát -szintáz ( ATP -szintáz ) inhibitor.

A következő gyógyszerek kísérleti vegyületek, amelyek kereskedelmi forgalomban nem kaphatók, de beszerezhetők a gyártótól egy klinikai vizsgálat részeként vagy együttérző alapon. Hatékonyságuk és biztonságosságuk ismeretlen: a preomanoman (a Novartis gyártója , a TB Alliance -szal együttműködésben kifejlesztve ) és a delamanid .

Rendkívül ellenálló betegség esetén általában a végső lehetőség a tüdő fertőző részeinek eltávolítására irányuló műtét. A legnagyobb tapasztalattal rendelkező központ a Nemzeti Zsidó Orvosi és Kutatóközpont , Denver, Colorado. 17 év tapasztalata alatt 180 műveletet hajtottak végre; ezek közül 98 lobectomia, 82 pedig pneumonectomia volt. A műtéti mortalitás 3,3%, a műtétet követően további 6,8% hal meg; 12% -uk tapasztalt jelentős morbiditást (különösen extrém légszomjat). 91 műtét előtti kultúrpozitív beteg közül csak 4 volt pozitív a műtét után.

A tuberkulózis újbóli megjelenése az Egyesült Államokban, a HIV-hez kapcsolódó tuberkulózis megjelenése és az elmúlt évtizedekben kifejlesztett első vonalbeli terápiákkal szemben ellenálló TB-törzsek kialakulása megerősíti azt a tételt, miszerint a kórokozó Mycobacterium tuberculosis saját előnyben részesített lehetősége a szegények számára. Az egyszerű igazság az, hogy szinte minden tuberkulózisban bekövetkezett haláleset a meglévő hatékony terápiához való hozzáférés hiányából ered.

A kezelés sikerének aránya globálisan továbbra is elfogadhatatlanul alacsony, és a régiók között eltérések vannak. A WHO által közzétett 2016-os adatok arról számoltak be, hogy a multirezisztens tuberkulózis kezelésének sikerességi aránya világszerte. Azok számára, akik elkezdték a multirezisztens TBC kezelését, 56% -uk sikeresen befejezte a kezelést, akár a kezelés befejezése, akár a betegség felszámolása; A betegek 15% -a halt meg kezelés alatt; 15% elveszett a nyomon követésből; 8% -uk szenvedett sikertelen kezelést, a fennmaradó 6% -ról pedig nem voltak adatok. A kezelés sikerének aránya az Egészségügyi Világszervezet mediterrán régiójában volt a legmagasabb, 65%. A kezelés sikeressége Ukrajnában, Mozambikban, Indonéziában és Indiában alacsonyabb volt, mint 50%. A rossz TB-felügyeleti infrastruktúrával rendelkező területeken nagyobb volt a veszteség a kezelés után.

57 ország számolt be az extrém gyógyszerrezisztens tuberkulózisban szenvedő betegek kimeneteléről, ez 9258 beteget tartalmazott. 39% -a sikeresen befejezte a kezelést, a betegek 26% -a halt meg, és 18% -uk sikertelen volt. A szélsőséges gyógyszer -rezisztens kohort 84% -át csak három ország alkotta; India, Oroszország és Ukrajna. Az MDR-TB rövidebb kezelési rendszereit előnyösnek találták, ha a kezelés sikeressége magasabb.


Látens MDR TB kezelés

A TB -megelőző terápia alkalmazható a gyógyszerrezisztens tuberkulózis érintkezőire is. A látens MDR-TB kezelése elsősorban fluorokinolon-alapú kezelési rendszerekkel indítható. Az ilyen rendszereket egyedivé kell tenni a gyógyszerrezisztens tuberkulózis forráses izolátumának gyógyszerérzékenységi mintája alapján.

Járványtan

Minden vizsgált országban MDR tuberkulózis eseteiről számoltak be. Az MDR-TB leggyakrabban a tbc-kezelés során alakul ki, és leggyakrabban az orvosok nem megfelelő kezelését, vagy a betegek hiányát okozzák, vagy nem fejezik be a kezelést. Mivel az MDR tuberkulózis levegőben terjedő kórokozó, a multirezisztens törzs által okozott aktív, tüdő tuberkulózisban szenvedő személyek továbbíthatják a betegséget, ha életben vannak és köhögnek. A TB -törzsek gyakran kevésbé alkalmasak és kevésbé fertőzöttek , és a kitörések könnyebben jelentkeznek a legyengült immunrendszerű emberekben (pl . HIV -fertőzött betegek ). A nem immunhiányos egészséges emberek között előfordulnak kitörések, de ritkábban.

2013-ig az új tuberkulózisos esetek 3,7% -a rendelkezik MDR-TB-vel. A szintek sokkal magasabbak a korábban tuberkulózisban kezelt betegeknél - körülbelül 20%. A WHO becslései szerint 2011-ben körülbelül 0,5 millió új MDR-TB megbetegedést regisztráltak a világon. Az esetek 60% -a csak Brazíliában, Kínában, Indiában, az Orosz Föderációban és Dél-Afrikában fordult elő. A Moldova , az omladozó egészségügyi rendszer vezetett a nő a MDR-TB. 2013 -ban a Mexikó – Egyesült Államok határ „nagyon forró régiónak bizonyult a gyógyszerrezisztens TBC számára”, bár az esetek száma továbbra is csekély maradt.

Hosszú évek óta ismert, hogy az INH-rezisztens tuberkulózis kevésbé virulens a tengerimalacokban, és a járványügyi bizonyítékok szerint az MDR-es TB-törzsek nem dominálnak természetesen. A kaliforniai Los Angelesben végzett tanulmány megállapította, hogy az MDR-TB esetek mindössze 6% -a csoportosult. Hasonlóképpen, az 1990-es évek elején New Yorkban megjelenő magas MDR-TB arány az AIDS - robbanással járt ezen a területen. New Yorkban a városi egészségügyi hatóságok által kiadott jelentés szerint az MDR-TB-esetek teljes 80 százaléka börtönökbe és hajléktalanszállókra vezethető vissza. Amikor a betegek MDR-TB-ben szenvednek, hosszabb kezelést igényelnek-körülbelül két év multidug-kezelést. Az MDR-TB kezeléséhez szükséges, kevésbé hatékony második vonalbeli gyógyszerek közül több is mérgezőbb, mellékhatásaikkal, például émelygéssel, hasi fájdalommal és akár pszichózissal is. A Partners in Health csapata olyan betegeket kezelt Peruban, akik tíz, sőt tizenkét gyógyszerrel szemben ellenálló törzsekkel voltak betegek. A legtöbb ilyen betegnek adjuváns műtétre van szüksége a gyógyulás reményében.

Szomália

Az MDR-TB széles körben elterjedt Szomáliában, ahol az újonnan felfedezett TB-esetek 8,7% -a rezisztens a rifampicinnel és az izoniaziddal szemben, a korábban kezelt betegek aránya 47% volt.

A szomáliai menekültek az MDR tuberkulózis egy addig ismeretlen változatát hozták magukkal Európába. Az Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ négy különböző országban néhány esetet úgy ítélt meg , hogy azok nem jelentenek kockázatot a bennszülött lakosságra nézve.

Orosz börtönök

A gyógyszer-rezisztens tuberkulózis egyik úgynevezett "forró pontja" az orosz börtönrendszer . A Nachega & Chaisson fertőző betegségek kutatói arról számolnak be, hogy a rendszeren belüli egymillió fogoly 10% -a aktív TBC -vel rendelkezik. Egy tanulmányuk megállapította, hogy az újonnan diagnosztizált TBC -s fogvatartottak 75% -a rezisztens legalább egy gyógyszerrel szemben; Az új esetek 40% -a multirezisztens. 1997 -ben a TB az összes orosz börtönhalálozás majdnem felét tette ki, és ahogy Bobrik és mtsai. rámutatnak közegészségügyi tanulmányukban, hogy a tuberkulózis incidenciájának 90% -os csökkenése hozzájárult a foglyok halálozási arányának következetes csökkenéséhez az 1997 utáni években. Baussano et al. fogalmazza meg, hogy az ilyen statisztikák különösen aggasztóak, mivel a börtönökben a tuberkulózis incidenciájának megugrása összefüggésben van a környező közösségek megfelelő kitöréseivel. Ezenkívül a bebörtönzések növekvő aránya, különösen a közép -ázsiai és kelet -európai országokban, például Oroszországban, összefüggésben áll a polgári lakosság magasabb tbc -arányával. Még ha a DOTS programot kiterjesztik az orosz börtönökre, olyan kutatók, mint Shin et al. megállapították, hogy a széles körű beavatkozások nem érték el a kívánt hatást, különösen ami a gyógyszer-rezisztens TB-törzsek terjedését illeti.

Hozzájáruló tényezők

Az orosz börtönrendszer számos eleme lehetővé teszi az MDR-TB terjedését és fokozza annak súlyosságát. A börtönök túlzsúfoltsága különösen kedvez a tuberkulózis terjedésének; a börtönkórházban tartózkodó fogvatartottnak (átlagosan) 3 méter személyi területe van, a javító kolóniában lévőnek pedig 2 méter. A börtönrendszerben található speciális kórházak és kezelőintézetek, azaz TB -telepek, a fertőzött foglyok elszigetelését szolgálják az átvitel megakadályozása érdekében; azonban, ahogy Ruddy és mtsai. bizonyítja, hogy ezekből a kolóniákból nincs elég a személyzet és más fogvatartottak megfelelő védelméhez. Ezenkívül sok sejtben nincs megfelelő szellőzés, ami növeli az átvitel valószínűségét. Bobrik és mtsai. a börtönökben élelmiszerhiányt is észleltek, ami megfosztja a fogvatartottakat az egészséges működéshez szükséges táplálkozástól.

A HIV börtönpopulációkon belüli komorbiditása szintén rontja az egészségi állapotot. A Nachega & Chaisson kifejti, hogy bár a HIV-fertőzött fogvatartottak nem érzékenyebbek MDR-TB fertőzésre, fertőzés esetén nagyobb valószínűséggel súlyos klinikai betegséggé alakulnak át. Stern szerint a HIV -fertőzés 75 -ször gyakoribb az orosz börtönökben, mint a polgári lakosságban. Ezért a fogvatartottak kezdetben nagyobb valószínűséggel fertőződnek meg MDR-TB-vel, és súlyos tüneteket tapasztalnak a korábbi HIV-expozíció miatt.

Shin és mtsai. hangsúlyozza az MDR-TB elterjedtségének másik tényezőjét az orosz börtönökben: az alkohol és a szerhasználat. Ruddy és mtsai. kimutatta, hogy az MDR-TB kockázata háromszor nagyobb a szabadidős droghasználók körében, mint a nem használók körében. Shin és munkatársai tanulmánya kimutatta, hogy az alkoholfogyasztás az MDR-TB kezelés rosszabb eredményeivel függ össze; azt is megjegyezték, hogy a vizsgálati alanyok többsége (akik közül sokan rendszeresen használtak alkoholt) mindazonáltal meggyógyult agresszív kezelési rendjükkel.

A kezelési tervek be nem tartását gyakran hivatkoznak az MDR-TB átviteléhez és a mortalitáshoz. Valójában a Fry és munkatársai tanulmányában szereplő 80 újonnan szabadon engedett TB-fertőzött fogvatartott közül 73,8% nem számolt be arról, hogy meglátogatta a közösségi ambulanciát további kezelés céljából. Ruddy és mtsai. a fogvatartottak tuberkulózis kezelésének megszakításának egyik fő okaként említik a létesítményekből való kiszabadulást, a börtönön belüli be nem tartás mellett és a polgári életbe való újbóli beilleszkedésük mellett. Fry és mtsai tanulmánya a TBC -kezelésre szánt gyógyszerek mellékhatásait (különösen HIV -pozitív személyeknél), az anyagi gondokat, a lakhatási bizonytalanságot, a családi problémákat és a letartóztatástól való félelmet is felsorolta olyan tényezőkként, amelyek megakadályozták, hogy egyes foglyok megfelelően betartsák a TB -kezelést. Azt is megjegyzik, hogy egyes kutatók azzal érveltek, hogy a TB-pozitív fogvatartottak rövid távú nyereségei, mint például a jobb élelem vagy a munka kizárása, ösztönözhetik a gyógyulást. Az Egészségügyi Világszervezet cikkében Gelmanova és mtsai. feltételezzük, hogy a TB-kezelés be nem tartása közvetve hozzájárul a baktériumok rezisztenciájához. Bár a hatástalan vagy következetlen kezelés nem „hoz létre” rezisztens törzseket, a nem tapadó fogvatartottakban a nagy baktériumterhelésen belüli mutációk rezisztenciát okozhatnak.

A Nachega & Chaisson azzal érvel, hogy a nem megfelelő TBC-programok az MDR-TB előfordulásának legerősebb hajtóereje. Megjegyzik, hogy az MDR-TB elterjedtsége 2,5-szer magasabb a rosszul kontrollált tuberkulózis területén. Kimerling és mtsai bírálták az orosz alapú terápiát (azaz nem a DOTS-t). "nem megfelelő" a TB incidencia és az átvitel megfelelő ellenőrzésében. Bobrik és mtsai. vegye figyelembe, hogy az MDR-TB kezelése ugyanolyan következetlen; a fogvatartottak kezelésére használt másodvonalbeli gyógyszereknek nincsenek speciális kezelési irányelvei, infrastruktúrája, képzése vagy nyomon követési protokolljai a polgári életbe visszatérő fogvatartottak számára.

Politikai hatások

Ahogy Ruddy és mtsai. tudomásul kell venniük tudományos cikkükben, hogy Oroszország legutóbbi büntetőreformjai nagymértékben csökkentik a fogvatartottak számát a börtönben, és ezáltal növelik a civil lakosságba integrált volt elítéltek számát. Mivel az MDR-TB előfordulását erősen előre jelzi a korábbi börtönbüntetés, az orosz társadalom egészségét nagyban befolyásolja ez a változás. A korábban bebörtönzött oroszok újra belépnek a polgári életbe, és ezen a területen maradnak; mivel civilként élnek, másokat is megfertőznek a börtönben kitett fertőzésekkel. Vivian Stern kutató azzal érvel, hogy a börtönpopulációból a lakosság felé történő átvitel kockázata szükségessé teszi a börtön-egészségügyi ellátás és a nemzeti egészségügyi szolgáltatások integrálását a tuberkulózis és az MDR-TB jobb kontrollja érdekében. Míg az MDR-TB kezeléséhez szükséges másodvonalbeli gyógyszerek vitathatatlanul drágábbak, mint a DOTS-terápia tipikus kezelési rendje, a fertőző betegségekre szakosodott Paul Farmer úgy véli, hogy a fertőzött foglyok kezeletlen kezelésének eredménye az MDR-TB tömeges kitörését okozhatja a polgári lakosság körében, ezáltal súlyos kárt okoz a társadalomnak. Ezen túlmenően, ahogy az MDR-TB terjed, egyre nyilvánvalóbbá válik a teljesen gyógyszerrezisztens tuberkulózis kialakulásának veszélye .

Lásd még

Hivatkozások

Megjegyzések

Külső linkek

Osztályozás