Mellkasi folyadékgyülem - Pleural effusion
Mellkasi folyadékgyülem | |
---|---|
A folyadék felhalmozódásának diagramja a mellhártyában | |
Különlegesség | Tüdőgyógyászat |
A pleurális folyadékgyülem a túlzott folyadék felhalmozódása a pleurális térben , az egyes tüdőket körülvevő potenciális térben . Normál körülmények között a pleurális folyadékot a parietális pleurális hajszálerek óránként 0,01 milliliter / kilogramm súlyú szekrécióval választják ki , és a nyirokelnyeléssel tisztítják, és csak 5–15 ml folyadékot hagy maga után, ami segít fenntartani a funkcionális vákuumot a parietális és zsigeri mellhártya . A pleurális térben lévő felesleges folyadék ronthatja az inspirációt azáltal, hogy felborítja a funkcionális vákuumot, és hidrosztatikusan növeli a tüdőtágulás elleni ellenállást, ami a tüdő teljes vagy részleges összeomlását eredményezi.
Különféle folyadékok halmozódhatnak fel a pleurális térben, például savós folyadék ( hidrothorax ), vér ( hemothorax ), genny ( pyothorax , közismertebb nevén pleurális empyema ), chyle ( chylothorax ) vagy nagyon ritkán vizelet ( urinothorax ). Ha nincs megadva, a "pleurális effúzió" kifejezés rendszerint a hidrotoraksára utal. A mellhártya -folyadékot pneumothorax ( levegő felhalmozódása a mellhártya -térben) is kiegészítheti, ami hidropneumothoraxhoz vezet .
Típusok
A pleurális folyadék osztályozására különféle módszerek használhatók. A folyadék eredete szerint:
- Savós folyadék ( hidrotoraks )
- Vér ( haemothorax )
- Chyle ( chylothorax )
- Genny ( pyothorax vagy empyema )
- Vizelet ( urinothorax )
A patofiziológia szerint:
- Transzudatív pleurális effúzió
- Exudatív pleurális effúzió
A kiváltó ok alapján (lásd a következő részt).
Okoz
Transzudatív
A transzudatív pleurális effúzió leggyakoribb okai az Egyesült Államokban a szívelégtelenség és a cirrhosis . A pleuros effúzió másik kevésbé gyakori oka a nefrotikus szindróma , amely nagy mennyiségű albumin elvesztéséhez vezet a vizeletben, és ennek következtében alacsony albuminszintet eredményez a vérben, és csökkenti a kolloid ozmotikus nyomást. A tüdőembóliáról egykor azt gondolták, hogy transzudatív effúziót okoz, de a közelmúltban exudatívnak bizonyult. A pulmonalis tromboembóliában fellépő exudatív pleurális effúzió mechanizmusa valószínűleg a tüdőben lévő kapillárisok megnövekedett permeabilitásával függ össze , ami a citokinek vagy gyulladásos mediátorok (pl. Vaszkuláris endoteliális növekedési faktor ) felszabadulásának eredménye a vérlemezkékben gazdag vérrögökből . A túlzott intersticiális tüdőfolyadék áthalad a zsigeri mellhártyán, és felhalmozódik a pleurális térben .
A transzudatív pleurális effúzióhoz kapcsolódó állapotok a következők:
- Pangásos szívelégtelenség
- Liver cirrhosis
- Súlyos hypoalbuminemia
- Nefrotikus szindróma
- Akut atelektázis
- Myxedema
- Peritoneális dialízis
- Meigs -szindróma
- Obstruktív uropátia
- Végstádiumú vesebetegség
Exudatív
Amikor egy mellhártyaizzadmány került meghatározásra, hogy a váladékos , további ellenőrzés szükséges meghatározni annak okát, és amiláz , glükóz , pH-ja és a sejtszámot kell mérni.
- A vörösvértestek száma megemelkedik véres folyadékgyülem esetén (például szívműtét vagy a vér hiányos kiürítéséből eredő hemothorax után).
- A nyelőcsőszakadás , hasnyálmirigy -mellhártya -folyadék vagy rák esetén az amilázszint emelkedik .
- A glükóz csökken rák, bakteriális fertőzés vagy reumás pleuritis esetén .
- A empíma pH -ja alacsony (<7,2), a rákban pedig alacsony.
- Rák gyanúja esetén a pleurális folyadékot citológiára küldik . Ha a citológia negatív, és még mindig gyanítják a rákot, akkor elvégezhető a mellkas torakoszkópia vagy tűbiopszia.
- Gramfestést és tenyésztést is el kell végezni.
- Ha lehetséges a tuberkulózis , meg kell vizsgálni a Mycobacterium tuberculosis (vagy Ziehl – Neelsen vagy Kinyoun folt , valamint mikobaktérium tenyészetek) jelenlétét . A polimeráz-láncreakciót a tuberkulózisos DNS elvégezhető, vagy adenozin-dezamináz vagy az interferon-gamma szintek is ellenőrizhetők.
Az exudatív pleurális effúziók leggyakoribb okai a bakteriális tüdőgyulladás , a rák ( tüdőrák , mellrák és limfóma, amely az összes rosszindulatú mellhártya -effúzió körülbelül 75% -át okozza), vírusfertőzés és tüdőembólia .
Egy másik gyakori ok a szívműtét után, amikor a hiányosan leeresztett vér gyulladásos válaszhoz vezethet, ami exudatív pleurális folyadékot okoz.
Az exudatív pleurális effúziókhoz kapcsolódó állapotok:
- Parapneumonic folyadékgyülem miatt tüdőgyulladás
- Rosszindulatú daganat (tüdőrák vagy áttétek a mellhártyán máshonnan)
- Fertőzés (bakteriális tüdőgyulladás okozta empyema)
- Sérülés
- Tüdőinfarktus
- Tüdőembólia
- Autoimmun betegségek
- Hasnyálmirigy -gyulladás
- Nyelőcsőszakadás ( Boerhaave -szindróma )
- Rheumatoid mellhártyagyulladás
- Gyógyszer okozta lupus
Egyéb/nem csoportosított
A pleurális folyadékgyülem egyéb okai közé tartozik a tuberkulózis (bár a pleurális folyadékfoltok csak ritkán pozitívak a saválló bacilusok esetében, néhány fejlődő országban ez a leggyakoribb oka a pleurális folyadékgyülemnek), autoimmun betegség, például szisztémás lupus erythematosus , vérzés (gyakran mellkasi trauma), chylothorax (leggyakrabban trauma okozza) és véletlen folyadékbevitel. Kevésbé gyakori okok közé tartozik a nyelőcsőrepedés vagy hasnyálmirigy-betegség, hasi tályogok, reumás ízületi gyulladás , azbeszt-pleurális folyadékgyülem, mesothelioma , Meigs-szindróma (ascites és jóindulatú petefészek-daganat miatti pleurális effúzió ) és petefészek hiperstimulációs szindróma .
Pleurális effúziók előfordulhatnak orvosi vagy sebészeti beavatkozások révén is , beleértve a gyógyszerek alkalmazását (a pleurális folyadék általában eozinofil ), koszorúér bypass műtét , hasi műtét, endoszkópos varicealis scleroterápia , sugárterápia , máj- vagy tüdőtranszplantáció , kamrai shunt behelyezése a hydrocephalus kezelési módszere, valamint a központi vonalak intra- vagy extravaszkuláris beiktatása .
Patofiziológia
A mellhártya -folyadékot a mellhártya parietális rétege választja ki, és a nyirokcsomók felszívják a parietális mellhártya leginkább függő részein, elsősorban a rekeszizom és a mediastinalis régiókban. Az exudatív pleurális effúziók akkor fordulnak elő, amikor a pleura sérült, például trauma, fertőzés vagy rosszindulatú daganat következtében, és a transzudatív pleura -effúziók akkor alakulnak ki, ha vagy túlzott mennyiségű pleurális folyadék termelődik, vagy csökken a felszívódási képesség. A Light kritériumai alapján megkülönböztethető az exudatív és a transzudatív pleurális effúzió.
Diagnózis
A mellhártya-folyadékot általában kórtörténet és fizikális vizsgálat alapján diagnosztizálják , és mellkasi röntgennel igazolják . Ha a felhalmozódott folyadék mennyisége meghaladja a 300 ml -t, általában észlelhető klinikai tünetek jelentkeznek , mint például a mellkas csökkent mozgása az érintett oldalon, tompultság vagy ütés a folyadék felett, csökkent légzési hangok az érintett oldalon, csökkent hangrezonancia és fremitus (bár ez következetlen és megbízhatatlan jel), és pleurális súrlódás dörzsölje . Az effúzió felett, ahol a tüdő összenyomódik, hörgő légzési hangok és egofónia léphet fel . Az ott kialakuló nagy mennyiségű folyadék a légcső eltérését okozhatja az effúziótól. A Rational Clinical Examination Series részeként az Amerikai Orvosi Szövetség folyóiratában közzétett szisztematikus áttekintés (2009) kimutatta, hogy a hagyományos ütőhangszerekkel szembeni tompultság volt a legpontosabb a mellhártya -effúzió diagnosztizálásakor (összefoglaló pozitív valószínűségi arány , 8,7; 95% -os megbízhatósági intervallum , 2,2) –33,8), míg a csökkent tapintási vokális fremitus hiánya miatt a pleura effúzió kevésbé valószínű (negatív valószínűségi arány, 0,21; 95% -os konfidencia intervallum, 0,12–0,37).
Képalkotás
A mellhártya-effúzió a fehérség területeként jelenik meg a szokásos posteroanterior mellkasi röntgenfelvételen. Normális esetben a zsigeri mellhártya és a parietális mellhártya közötti tér nem látható. A pleurális effúzió beszivárog e rétegek közötti térbe. Mivel a mellhártya -folyadék sűrűsége hasonló a vízhez, a röntgenfelvételeken látható. Mivel az effúzió nagyobb sűrűségű, mint a tüdő többi része, gravitál a mellhártyaüreg alsó részei felé . A mellhártya -folyadék az alapvető folyadékdinamika szerint viselkedik, megfelel a mellhártya alakjának, amelyet a tüdő és a mellkas fala határoz meg. Ha a pleurális tér levegőt és folyadékot is tartalmaz, akkor a légtér szintje vízszintes lesz, ahelyett, hogy megfelelne a tüdőtérnek. A mellkasi röntgenfelvételek oldalsó decubitus helyzetben (a beteg a pleurális folyadék oldalán fekszik) érzékenyebbek, és akár 50 ml folyadékot is képesek kimutatni. 250-600 ml folyadéknak kell jelen lennie ahhoz, hogy a mellkas függőleges röntgenfelvételei észlelhessék a pleurális effúziót (pl . Tompa costophrenic szögek ).
A mellkasi számítógépes tomográfia pontosabb a diagnózishoz, és a pleurális effúzió jelenlétének, méretének és jellemzőinek jobb jellemzésére is beszerezhető. A tüdő ultrahangot , amely közel olyan pontos, mint a CT, és pontosabb, mint a mellkasröntgen, egyre gyakrabban használják a gondozási ponton a pleurális effúziók diagnosztizálására, azzal az előnnyel, hogy biztonságos, dinamikus és megismételhető képalkotási módszer. A pleurális effúzió szonográfiai észlelésének diagnosztikai pontosságának növelése érdekében olyan markerek használhatók, mint a bumeráng és a VIP jelek.
A mellkas CT- vizsgálata bal oldali mellhártya-folyadékot mutat. A folyadék a gravitáció hatására rendszerint a legalacsonyabb térben telepedik le ; ebben az esetben hátul, mert a beteg hanyatt fekszik.
A tüdő tágul a pleurális effúzió területén belül, amint azt ultrahanggal látják
Mikrográfia a pleurális folyadék citopatológiai mintájából, amely rosszindulatú mesotheliomát mutat , amely a pleurális effúzió egyik oka.
Pleurális effúzió a szív mögött.
Thoracentesis
A mellhártya -folyadék diagnosztizálása után meg kell határozni annak okát. A mellhártya-folyadékot a thoracentesis nevű folyamat során a pleurális térből húzzák ki , és ezt szinte minden olyan betegnél meg kell tenni, akiknek legalább 10 mm vastag mellhártya-folyadékuk van CT-n, ultrahangon vagy oldalsó decubitus röntgenfelvételen, és új vagy bizonytalan etiológiájú. Általában csak azok a betegek nem igényelnek thoracentesist, akiknek szívelégtelensége van, szimmetrikus mellhártya -effúzióval, mellkasi fájdalom vagy láz nélkül; ezeknél a betegeknél a diurézis kipróbálható, és a thoracentesis elkerülhető, kivéve, ha az effúzió 3 napnál tovább tart. A thoracentesisben a tűt a mellkasfal hátsó részén, a midxillaris vonal hatodik, hetedik vagy nyolcadik bordaközi részén, a pleurális térbe szúrják be. Az ultrahang használata az eljárás irányításához ma már alapellátás, mivel növeli a pontosságot és csökkenti a szövődményeket. Az eltávolítás után a folyadék értékelhető:
- Kémiai összetétel: fehérje , laktát -dehidrogenáz (LDH), albumin , amiláz , pH és glükóz
- Gramfolt és tenyészet a lehetséges bakteriális fertőzések azonosítására
- A fehér- és vörösvértestek száma, valamint a fehérvérsejtek különbsége
- Citopatológia a rákos sejtek azonosítására, de bizonyos fertőző szervezeteket is
- A klinikai helyzet által javasolt egyéb vizsgálatok - lipidek , gombatenyészet , vírustenyészet , tuberkulózis tenyészet, lupus sejtpreparátum, specifikus immunglobulinok
A fény kritériumai
Transzudátum kontra váladék | ||
---|---|---|
Transudate | Váladék | |
Fő okok | ↑ hidrosztatikus nyomás , ↓ kolloid ozmotikus nyomás |
Gyulladás -Fokozott vaszkuláris permeabilitás |
Megjelenés | Egyértelmű | Felhős |
Fajsúly | < 1,012 | > 1.020 |
Fehérje tartalma | < 2,5 g/dl | > 2,9 g/dL |
folyékony fehérje/ szérumfehérje |
<0,5 | > 0,5 |
SAAG = Szérum [albumin] - Effúzió [albumin] |
> 1,2 g/dl | <1,2 g/dl |
folyadék LDH felső határa a szérumnak |
<0,6 vagy < 2 ⁄ 3 | > 0,6 vagy> 2 ⁄ 3 |
Koleszterin tartalom | <45 mg/dl | > 45 |
Elnyelés a CT-vizsgálat | 2–15 HU | 4–33 HU |
A " transzudátum " és az " exudátum " kifejezések meghatározása sok zavart okoz. Röviden, a transzudát nyomásszűréssel kapilláris sérülés nélkül keletkezik, míg az exudátum "gyulladásos folyadék", amely a sejtek között szivárog.
A transzudatív pleurális effúziókat úgy definiálják, mint olyan effúziókat, amelyeket a mellhártya egyensúlyát megváltoztató szisztémás tényezők vagy Starling -erők okoznak . A Starling -erők összetevői - a hidrosztatikus nyomás, a permeabilitás és az onkotikus nyomás (a pleurális folyadék és a vér összetétele miatt fellépő hatékony nyomás) - számos betegségben megváltoznak, pl. Bal kamrai elégtelenség , veseelégtelenség, májelégtelenség és cirrhosis . Az exudatív pleurális effúziókat ezzel szemben a pleurális folyadék képződését és felszívódását befolyásoló helyi tényezők megváltozása okozza (pl. Bakteriális tüdőgyulladás , rák , tüdőembólia és vírusfertőzés).
Az effúzió okának pontos diagnózisa, a transzudátum és a váladék, a pleurális folyadék kémiai összetételének összehasonlításán alapul, a Light kritériumai alapján. A Light kritériumai szerint (Light, et al. 1972) a pleurális effúzió valószínűleg exudatív, ha az alábbiak közül legalább egy létezik:
- A pleurális folyadékfehérje és a szérumfehérje aránya nagyobb, mint 0,5
- A mellhártya folyadék LDH és a szérum LDH aránya nagyobb, mint 0,6
- A mellhártya folyadék LDH értéke nagyobb, mint 0,6 vagy 2 / 3 -szorosa a szérum normál felső határának. A különböző laboratóriumokban eltérő értékek vannak a szérum LDH felső határára, de a példák között szerepel 200 és 300 NE /l.
A Light kritériumainak érzékenységét és specifitását a váladékok kimutatására számos vizsgálatban mérték, és általában 98%, illetve 80% körüliekről számolnak be. Ez azt jelenti, hogy bár a Light kritériumai viszonylag pontosak, a Light kritériumai alapján azonosított betegek húsz százaléka rendelkezik transzudatív pleurális effúzióval. Ezért ha a Light kritériumai alapján exudatív pleurális effúziót azonosító betegnek klinikailag úgy tűnik, hogy olyan állapota van, amely általában transzudatív effúziót eredményez, további vizsgálatokra van szükség. Ilyen esetekben a vér és a mellhártya folyadék albuminszintjét mérik. Ha a vér és a pleurális folyadék albuminszintje közötti különbség nagyobb, mint 1,2 g/dL (12 g/l), ez arra utal, hogy a betegnek transzudatív pleurális effúziója van. A pleurális folyadékvizsgálat azonban nem tökéletes, és a végső döntés arról, hogy a folyadék transzudátum vagy váladék, nem a folyadék kémiai elemzésén, hanem a folyadékot termelő betegség pontos diagnózisán alapul. a transzudátumot mint szisztémás tényezők okozta pleurális effúziót, és a exudátumot, mint a pleura effúziót a helyi tényezők miatt, 1940 óta vagy korábban alkalmazták (Light et al., 1972). A Light mérföldkő -tanulmánya előtt, amely Chandrasekhar munkáján alapult, a nyomozók sikertelenül próbáltak más kritériumokat használni, mint például a folyadék fajsúlyát, pH -ját és fehérjetartalmát a transzudátumok és az exudátumok megkülönböztetésére. A Light kritériumai statisztikailag nagyon érzékenyek a váladékokra (bár nem nagyon statisztikailag specifikusak). Az újabb tanulmányok a pleurális folyadék egyéb jellemzőit vizsgálták, amelyek segíthetnek annak meghatározásában, hogy az effúziót előállító folyamat helyi (exudátum) vagy szisztémás (transudate). A fenti táblázat ezen újabb tanulmányok néhány eredményét szemlélteti. Mindazonáltal szem előtt kell tartani, hogy a Light kritériumai továbbra is a leggyakrabban használt kritériumok.
A Rational Clinical Examination Series áttekintése megállapította, hogy a kétoldalú, szimmetrikus és aszimmetrikus effúziók a leggyakoribb eloszlások a szívelégtelenségben (szívelégtelenség esetén az effúziók 60% -a kétoldalú lesz). Ha aszimmetria van a szívelégtelenséggel összefüggő mellhártya-folyadékokban (vagy egyoldalú, vagy egyik oldala nagyobb, mint a másik), a jobb oldal általában jobban érintett, mint a bal. A képen látható műszerek pontosan formázottak, azonban a legtöbb kórházban most biztonságosabb eldobható trokart használnak . Mivel ezek egyszer használatosak, mindig élesek, és sokkal kisebb a keresztfertőzésük kockázata.
Kezelés
A kezelés a mellhártya -folyadék kiváltó okától függ.
A terápiás aspiráció elegendő lehet; nagyobb effúziók esetén szükség lehet interkostális lefolyó behelyezésére (akár pigtail, akár sebészeti). E mellkasi csövek kezelésekor fontos, hogy a mellkascsövek ne záródjanak el vagy ne tömődjenek el. Az eltömődött mellkasi cső a folyamatos folyadéktermelés során azt eredményezi, hogy a mellkascső eltávolításakor folyadék marad. Ez a folyadék szövődményekhez vezethet, mint például a folyadékból származó tüdő összeomlása miatt fellépő hipoxia , vagy hegesedés esetén fibrothorax . Az ismételt effúzióhoz szükség lehet vegyi anyagokra ( talkum , bleomicin , tetraciklin / doxiciklin ) vagy sebészeti pleurodézisre , amelyben a két mellhártyafelület hegesek egymáshoz, így nem tud folyadék felhalmozódni közöttük. Ez egy sebészeti beavatkozás, amely magában foglalja a mellkasi cső behelyezését, majd a mellhártya mechanikus lecsiszolását vagy a vegyi anyagok behelyezését heg kialakulásához. Ehhez a mellkasi csőnek bent kell maradnia, amíg a folyadékleeresztés meg nem áll. Ez napoktól hetekig tarthat, és hosszú kórházi ápolást igényelhet. Ha a mellkasi cső eltömődik, a folyadék hátra marad, és a mellhártya meghiúsul.
A pleurodesis az esetek 30% -ában sikertelen. Alternatív megoldás lehet PleurX pleurális katéter vagy Aspira vízelvezető katéter elhelyezése. Ez egy 15Fr-es mellkasi cső egyirányú szeleppel. A beteg vagy gondozói minden nap egy egyszerű vákuumcsőhöz csatlakoztatják, és 600–1000 ml folyadékot távolítanak el, és naponta megismételhetők. Amikor nem használják, a csövet lezárják. Ez lehetővé teszi, hogy a betegek a kórházon kívül tartózkodjanak. A rosszindulatú mellhártyagyulladásban szenvedő betegek számára lehetővé teszi számukra, hogy indokolt esetben folytassák a kemoterápiát. Általában a cső körülbelül 30 napig van bent, majd eltávolítják, amikor a tér spontán pleurodézisen megy keresztül.
A tuberkuláris pleurális effúzió a tuberkulózis egyik gyakori extrapulmonális formája. A kezelés tuberkulózis elleni kezelésből (ATT) áll. A jelenleg javasolt ATT -rendszer két hónap izoniazid, rifampicin, etambutol és pirazinamid, majd négy hónap izoniazid, rifampicin és etambutol.
Lásd még
Hivatkozások
Külső linkek
Osztályozás | |
---|---|
Külső erőforrások |
- MedlinePlus Encyclopedia : Pleural Effusion
- Pleural Effusion Images a MedPix -től