Vesesejtes karcinóma - Renal cell carcinoma

Vesesejtes karcinóma
Tiszta sejtes vesesejtes karcinóma magas mag.jpg
A leggyakoribb vesesejtes karcinóma (tiszta sejt) mikrográfja - a kép jobb oldalán; nem tumoros vese a kép bal oldalán található. Nephrectomia minta. H&E folt
Különlegesség Onkológia

A vesesejtes karcinóma ( RCC ) egy veserák , amely a proximális csavart tubulus béléséből származik , amely a vese nagyon kis csöveinek része, amelyek az elsődleges vizeletet szállítják. Az RCC a leggyakoribb veserák típus felnőtteknél, az esetek körülbelül 90–95% -áért felelős. Az RCC előfordulása azt mutatja, hogy a férfiak túlsúlyban vannak a nőkkel szemben, 1,5: 1 arányban. Az RCC leggyakrabban az élet 6. és 7. évtizede között fordul elő.

A kezdeti kezelés leggyakrabban az érintett vese (k) részleges vagy teljes eltávolítása. Ahol a rák nem áttétes (nem terjedt át más szervekre), vagy mélyebbre hatolt a vese szöveteiben, az ötéves túlélési arány 65–90%, de ez jelentősen csökken, amikor a rák elterjedt.

A szervezet feltűnően jól tudja elrejteni a tüneteket, és ennek következtében az RCC -ben szenvedő betegek gyakran előrehaladott betegségben szenvednek, amikor felfedezik. Az RCC kezdeti tünetei gyakran magukban foglalják a vizeletet a vizeletben (az érintett személyek 40%-ánál fordul elő, amikor először orvoshoz fordulnak), oldalsó fájdalmat (40%), tömeget a hasban vagy az oldalán (25%), súlycsökkenést. (33%), láz (20%), magas vérnyomás (20%), éjszakai izzadás és általában rossz közérzet . Amikor az RCC metasztázisokat okoz, leggyakrabban a nyirokcsomókra , a tüdőre , a májra , a mellékvesékre , az agyra vagy a csontokra terjed . Az immunterápia és a célzott terápia javította a metasztatikus RCC kilátásait.

Az RCC számos paraneoplasztikus szindrómához (PNS) is társul, amelyek a tumor által termelt hormonok vagy a szervezet tumortámadása által okozott állapotok, és az RCC -ben szenvedők körülbelül 20% -ában vannak jelen. Ezek a szindrómák leggyakrabban azokat a szöveteket érintik, amelyeket nem támadott meg a rák. Az RCC -ben szenvedő betegeknél leggyakrabban előforduló PNS -ek a következők: magas vér kalciumszint , magas vörösvértestek , magas vérlemezkeszám és másodlagos amiloidózis .

jelek és tünetek

Történelmileg az orvosok azt várták, hogy egy személy három megállapítást nyújtson be. Ez a klasszikus hármas: 1: haematuria , amikor vér jelenik meg a vizeletben, 2: oldalsó fájdalom, amely a test oldalán a csípő és a bordák közötti fájdalom, és 3: hasi tömeg, hasonló a puffadáshoz, de nagyobb. Ma már ismert, hogy ez a klasszikus tünethármas csak az esetek 10-15% -ában fordul elő, és általában arra utal, hogy a vesesejtes karcinóma (RCC) előrehaladott állapotban van. Manapság az RCC gyakran tünetmentes (azaz kevés tünet nélkül), és általában véletlenül észlelik, amikor egy személyt más betegségek miatt vizsgálnak.

Egyéb jelek és tünetek lehetnek hematuria ; ágyéki fájdalom; hasi tömeg; rossz közérzet , amely általános rossz közérzet; súlycsökkenés és/vagy étvágytalanság; az eritropoetin depressziójából eredő vérszegénység ; eritrocitózis (fokozott termelése vörösvérsejtek ) a megnövekedett eritropoietin szekréció; varicocele , ami látható a férfiakban, mint a bővítés a pampiniform plexus vénák elvezetését a here (gyakrabban a bal here) hipertónia (magas vérnyomás) eredő szekrécióját renin a tumor által; hiperkalcémia , vagyis a vér kalciumszintjének emelkedése; alvászavar vagy éjszakai izzadás; visszatérő láz ; és krónikus fáradtság.

Rizikó faktorok

Életmód

Az RCC legnagyobb kockázati tényezői az életmódhoz kapcsolódnak; a dohányzás, az elhízás és a magas vérnyomás (becslések szerint) az esetek akár 50% -át teszik ki. Néhány vegyi anyag, például azbeszt, kadmium, ólom, klórozott oldószerek, petrolkémiai anyagok és PAH ( policiklusos aromás szénhidrogén ) foglalkozási expozícióját több tanulmány is megvizsgálta, meggyőző eredményekkel. Egy másik feltételezett kockázati tényező a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) hosszú távú alkalmazása .

Végül tanulmányok kimutatták, hogy azoknál a nőknél, akiknek méheltávolításon estek át, több mint kétszerese az RCC kialakulásának kockázata, mint azoknak, akik nem. A mérsékelt alkoholfogyasztásról viszont kimutatták, hogy védő hatású.

Genetika

Az örökletes tényezők kismértékben befolyásolják az egyéni érzékenységet, mivel az RCC -ben szenvedő emberek közvetlen hozzátartozói kettő -négyszeresére növelik az állapot kialakulásának kockázatát. Más genetikailag összefüggő állapotok is növelik az RCC kockázatát, beleértve az örökletes papilláris vese karcinómát , az örökletes leiomyomatosis-t , a Birt – Hogg – Dube szindrómát , a hyperparathyreosis-állkapocs tumor szindrómát , a családi papilláris pajzsmirigy karcinómát , a von Hippel-Lindau betegséget és a sarlósejtes betegséget .

A kockázatot befolyásoló legjelentősebb betegség azonban nem genetikailag összefügg - a dializált dialízist igénylő szerzett cisztás vesebetegségben szenvedő betegeknél 30 -szor nagyobb valószínűséggel alakul ki RCC, mint a teljes populációban.

Patofiziológia

A daganat a proximális vese tubuláris hám sejtjeiből származik . Adenokarcinómának tekintik . Két altípusa van: szórványos (azaz nem öröklődő) és örökletes. Mindkét ilyen altípus mutációkhoz kapcsolódik a 3. kromoszóma rövid karjában , az érintett gének vagy tumorszuppresszor gének ( VHL és TSC ), vagy onkogének (például a c-Met ).

Diagnózis

Ennek az állapotnak a diagnosztizálásához tett első lépések a jelek és tünetek figyelembevétele, valamint a kórtörténet (a múltbeli egészségi állapot részletes orvosi áttekintése) a kockázati tényezők értékeléséhez. A bemutatott tünetek alapján számos biokémiai vizsgálat (vér- és/vagy vizeletminták felhasználásával) is figyelembe vehető a szűrési folyamat részeként, hogy elegendő mennyiségi elemzést nyújtson az elektrolitok , a vese- és májfunkció, valamint a véralvadási idő közötti különbségekről. . Fizikális vizsgálat során a has tapintása felfedheti a tömeg jelenlétét vagy a szerv megnagyobbodását.

Bár ezt a betegséget a tumorfejlődés korai szakaszában nem jellemzik, fontosak a különböző klinikai megnyilvánulásokon alapuló megfontolások, valamint a sugárzással és a kemoterápiával szembeni ellenállás . A vese sejtes karcinóma kimutatásának fő diagnosztikai eszközei az ultrahang , a számítógépes tomográfia (CT) és a vesék mágneses rezonancia képalkotása (MRI).

Osztályozás

A vesesejtes karcinóma (RCC) nem egyetlen entitás, hanem különböző típusú daganatok gyűjteménye , amelyek mindegyike a nephron különböző részeiből ( hám vagy vesetubulusok ) származik, és amelyek különböző genetikai jellemzőkkel, szövettani jellemzőkkel és bizonyos mértékét, klinikai fenotípusait.

A tömb-alapú kariotipizálás használható a jellegzetes kromoszóma-rendellenességek azonosítására vese daganatokban, amelyek morfológiája nehéz. A tömb alapú kariotipizálás jól teljesít a paraffinba ágyazott daganatoknál, és rutinszerű klinikai használatra alkalmas. Lásd még: Virtuális kariotípus a CLIA által tanúsított laboratóriumokhoz, amelyek tömör tumorok tömb alapú kariotipizálását kínálják.

A 2004 -es Egészségügyi Világszervezet (WHO) urogenitális tumorok osztályozása a vese daganatok több mint 40 altípusát ismeri fel . A WHO besorolásának legújabb iterációjának 2004 -es közzététele óta számos új vesetumortípust írtak le:

Laboratóriumi tesztek

A laboratóriumi vizsgálatokat általában akkor végzik, amikor a beteg olyan jeleket és tüneteket mutat, amelyek a vesekárosodás jellemzői lehetnek. Tünetmentes jellege miatt nem elsősorban a veserák diagnosztizálására használják, és általában véletlenül más betegségek, például az epehólyag -betegség vizsgálatai során fordulnak elő . Más szóval, ezeket a rákokat általában nem észlelik, mert felfedezésük során nem okoznak fájdalmat vagy kényelmetlenséget. Laboratóriumi elemzés értékelést nyújt az általános egészségi állapotától, és információt nyújthatnak meghatározásakor az átmeneti és mértéke metasztázis más testrészek (ha vese károsodás azonosítottak), mielőtt kezelést adni.

Vizeletvizsgálat

A vér jelenléte a vizeletben a vesesejtes karcinóma általános feltételezett jele. A vér hemoglobinja miatt a vizelet rozsdás, barna vagy vörös színű. Alternatív módon, a vizeletvizsgálat lehet tesztelni a cukor , fehérje és a baktériumok , amelyek szintén mutatóként szolgálhatnak a rák . A teljes vérsejtszám további információkat is nyújthat a rák súlyosságáról és terjedéséről .

Teljes vérsejtszám

A CBC a beteg teljes vérmintájának különböző sejtjeit számszerűsíti. A vizsgálat során megvizsgált ilyen sejtek közé tartoznak a vörösvértestek ( eritrociták ), a fehérvérsejtek ( leukociták ) és a vérlemezkék ( trombociták ). A vesesejtes karcinóma általános jele az anémia, amelyben a beteg vörösvérsejt -hiányt mutat. A CBC tesztek létfontosságú szűrőeszközként szolgálnak a beteg egészségének a műtét előtti vizsgálatához. A vérlemezkeszámokkal való ellentmondások szintén gyakoriak ezeknél a rákos betegeknél, és további véralvadási vizsgálatokat is meg kell fontolni , beleértve az eritrocita -ülepedési sebességet (ESR), a protrombinidőt (PT), az aktivált részleges tromboplasztinidőt (APTT).

Vérkémia

Vérkémiai vizsgálatokat végeznek, ha vesesejtes karcinóma gyanúja merül fel, mivel a rák növelheti bizonyos vegyi anyagok szintjét a vérben. Például a májenzimek , mint például az aszpartát -aminotranszferáz (AST) és az alanin -aminotranszferáz (ALT) kórosan magas szinten vannak. A rák stádiumát a kórosan megnövekedett kalciumszint is meghatározhatja, ami arra utal, hogy a rák metasztázisokat okozhat a csontokban. Ebben az esetben az orvost CT -vizsgálatra kell kérni. A vérkémiai vizsgálatok a vese általános működését is felmérik, és lehetővé teszik az orvos számára, hogy további radiológiai vizsgálatokról döntsön.

Radiológia

A vesesejtes karcinóma (RCC) jellegzetes megjelenése szilárd vesekárosodás, amely megzavarja a vese kontúrját. Gyakran szabálytalan vagy lebenyes szegéllyel rendelkezik, és csomóként tekinthető az alsó medence vagy a has területén. Hagyományosan a szilárd vesetömeg 85-90% -a lesz RCC, de a cisztás vesetömeg is az RCC -nek köszönhető. A diagnosztikai módszerek fejlődése azonban képes véletlenül diagnosztizálni a kis méretű és jóindulatú veseelégtelenségben szenvedő betegek nagy részét. Az RCC tíz százaléka meszesedést , néhány pedig makroszkopikus zsírt tartalmaz (valószínűleg a perirenalális zsír inváziója és elzáródása miatt). A vese tömegének jóindulatú vagy rosszindulatú jellegéről való döntése annak lokalizált mérete alapján kérdés, mivel a vesesejtes karcinóma cisztás is lehet. Mivel számos jóindulatú cisztás vesekárosodás létezik (egyszerű vese ciszta, vérzéses vese ciszta, multilokuláris cisztás nephroma , policisztás vesebetegség ), a radiológusnak időnként nehéz lehet megkülönböztetni a jóindulatú cisztás elváltozást a rosszindulatútól. A bosnyák osztályozási rendszere cisztás vese elváltozások minősíti őket csoportokba, amelyek jóindulatú és azon, hogy szükség sebészi eltávolítását alapuló egyedi képalkotási funkciók.

A fő képalkotó vizsgálatok a vesesejtes karcinóma azonosítása érdekében a kismedencei és hasi CT -vizsgálatok, a vesék ultrahangvizsgálatai (ultrahang), az MRI -vizsgálatok, az intravénás pyelogram (IVP) vagy a veseangiográfia. Ezen fő diagnosztikai tesztek közül más radiológiai vizsgálatok, mint például a kiválasztott urográfia , a pozitron-emissziós tomográfia (PET), az ultrahang , az arteriográfia , a venográfia és a csontszkennelés is felhasználhatók a stádiumban lévő vesetömeg értékelésében és a rosszindulatú daganatok rosszindulatú daganatokból.

Komputertomográfia

A kontrasztanyagos számítógépes tomográfia (CT) vizsgálatát rutinszerűen használják a hasi és kismedencei régiók vese sejtes karcinómájának stádiumának meghatározására . A CT -felvételek képesek megkülönböztetni a szilárd tömegeket a cisztás tömegektől, és információt nyújthatnak a rák lokalizációjáról, stádiumáról vagy terjedéséről a beteg más szerveire. Az emberi test kulcsfontosságú részei, amelyeket a vesesejtes karcinóma áttétes érintettsége szempontjából vizsgálnak, lehetnek a vese véna , nyirokcsomó és az alsó vena cava . Egy Sauk és munkatársai által végzett tanulmány szerint a multidetektoros CT -képalkotási jellemzők alkalmazhatók a tiszta vesesejtes karcinómában szenvedő betegek diagnosztizálására, azáltal, hogy e sejtek citogén szintű különbségeit ábrázolják.

Ultrahang

Ultrahangjelei hasznos lehet értékelésében megkérdőjelezhető tünetmentes vese- tumorok és cisztás vese elváltozások , ha komputertomográfia képalkotás nem meggyőző. Ez a biztonságos és nem invazív radiológiai eljárás nagyfrekvenciás hanghullámokat használ a test belső képének létrehozásához a számítógép monitorán. Az ultrahang által létrehozott kép segíthet diagnosztizálni a vesesejtes karcinómát a szervek felszínén zajló hangvisszaverődések és a kóros szövettömegek különbségei alapján. Lényegében az ultrahangvizsgálatokkal meg lehet határozni, hogy a vesetömeg összetétele főleg szilárd vagy folyadékkal töltött.

A perkután biopsziát radiológus végezheti ultrahang vagy számítógépes tomográfia segítségével, hogy irányítsa a daganat mintavételét a patológia szerinti diagnózis céljából . Ezt azonban nem rutinszerűen hajtják végre, mert amikor a vese sejtes karcinóma jellemző képalkotási jellemzői jelen vannak, a helytelenül negatív eredmény lehetősége, valamint a páciens egészségügyi szövődményeinek kockázata kedvezőtlenné teheti azt kockázat-haszon szempontból. Mindazonáltal a molekuláris elemzéshez szükséges biopsziás tesztek a jóindulatú és a rosszindulatú vesetumorok megkülönböztetésére érdekesek.

Mágneses rezonancia képalkotás

A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) a rádióhullámok és erős mágnesek segítségével képet ad a test lágy szöveteiről. MRI használható CT helyett, ha a páciens allergiás a teszthez alkalmazott kontrasztanyagra. Néha az MRI -vizsgálat előtt intravénás injekciót adnak a gadoliniumnak nevezett kontrasztanyagból , hogy részletesebb képet kapjanak. A dialízisben részesülő betegeknek vagy veseelégtelenségben szenvedőknek kerülniük kell ezt a kontrasztanyagot, mivel ez ritka, de súlyos mellékhatást válthat ki, amelyet nephrogén szisztémás fibrózisnak neveznek. Csontvizsgálatot vagy agyi képalkotást nem végeznek rutinszerűen, kivéve, ha a jelek vagy tünetek e területek lehetséges áttétes érintettségére utalnak. Az MRI -vizsgálatokat is figyelembe kell venni a daganat kiterjedésének értékeléséhez, amely a fő erekben, beleértve a vena cava -t is , a hasban nőtt . Az MRI segítségével megfigyelhető a rák lehetséges terjedése az agyban vagy a gerincvelőben, ha a beteg olyan tüneteket mutat, amelyek erre utalhatnak.

Intravénás pyelogram

Az intravénás pyelogram (IVP) hasznos eljárás a kóros vesetömeg jelenlétének kimutatására a húgyutakban . Ez az eljárás magában foglalja a kontrasztos festék injektálását a beteg karjába. A festék a véráramból a vesékbe jut, amelyek idővel a vesékbe és a hólyagba jutnak. Ez a vizsgálat nem szükséges, ha CT vagy MRI vizsgálatot végeztek.

Vese angiográfia

A vese angiográfia használja ugyanazt az elvet, mint IVP, mivel az ilyen típusú röntgen is használ a kontrasztos festék. Ez a radiológiai vizsgálat fontos a vesesejtes karcinóma diagnosztizálásában, mint segédeszköz a vese erek vizsgálatához . Ez a diagnosztikai teszt a veseartériába fecskendezett kontrasztanyagon alapul, hogy a rákos sejtek felszívják. A kontrasztos festék világosabban körvonalazza a kórosan orientált ereket, amelyek feltételezhetően részt vesznek a daganatban. Ez elengedhetetlen a sebészek számára, mivel lehetővé teszi a beteg erek feltérképezését a műtét előtt.

Staging

Az átmeneti vesesejtes karcinóma a legfontosabb tényező előrejelzésében a prognózist. A stádiumozás követheti a TNM staging rendszert , ahol a tumor mérete és kiterjedése (T), a nyirokcsomók érintettsége (N) és az áttétek (M) külön vannak osztályozva. Ezenkívül használhatja az általános szakaszcsoportosítást az I – IV. Szakaszba, az AJCC 1997 -es felülvizsgálatával, amelyet alább ismertetünk:

I. szakasz A daganat 7 cm (kb. 2 3⁄4 hüvelyk) átmérőjű vagy kisebb, és csak a vesére korlátozódik. Nincs nyirokcsomó -érintettség vagy áttét a távoli szervekben.
II. Szakasz A daganat nagyobb, mint 7,0 cm, de még mindig a vesére korlátozódik. Nincs nyirokcsomó -érintettség vagy áttét a távoli szervekben.
III. Szakasz
az alábbiak bármelyike
Bármilyen méretű daganat, közeli nyirokcsomó bevonásával, de távoli szervekbe nem áttét. Ennek a stádiumnak a daganata lehet a vese körüli zsírszövetre terjedve vagy anélkül, a vese és a szív közötti nagy vénákba terjedve vagy anélkül.
A daganat elterjedt a vese körüli zsírszövetre és/vagy a veséből a szívbe vezető nagy vénákba, de nem terjed át nyirokcsomókra vagy más szervekre.
IV. Szakasz
az alábbiak bármelyike
A közvetlenül a zsírszöveten és a vesét körülvevő fascia szalagszerű szöveten keresztül terjedő daganat.
Egynél több nyirokcsomó érintettsége a vese közelében
Bármely nyirokcsomó érintettsége a vesék közelében
Távoli áttétek, például tüdőben, csontban vagy agyban.

A diagnózis megállapításakor a vesesejtes karcinómák 30% -a átterjedt az ipsilateralis vese vénájára, és 5-10% -a folytatódott az alsó vena cava -ban.

Szövettani

Vesesejtes karcinóma
A vesetumor szövettani típusai, relatív gyakorisággal és előrejelzésekkel, beleértve a vesesejtes karcinómát és annak altípusait.
Vesesejtes karcinóma

A vesesejtes karcinómák durva és mikroszkopikus megjelenése nagyon változó. A vesesejtes karcinóma vöröses területeket mutathat, ahol az erek elvéreztek, és vizes folyadékot tartalmazó cisztákat. A daganat teste nagy ereket mutat, amelyek falai rákos sejtekből állnak. A bruttó vizsgálat gyakran sárgás, sokszínű daganatot mutat a vesekéregben , amely gyakran nekrózis , vérzés és hegesedési zónákat tartalmaz . Mikroszkopikus összefüggésben a vesesejtes rák négy fő szövettani altípusa létezik: tiszta sejt (hagyományos RCC, 75%), papilláris (15%), kromofób (5%) és gyűjtőcsatorna (2%). A szarcomatoid változások (a szarkómát, orsósejteket utánzó IHC morfológiája és mintái) bármely RCC altípuson belül megfigyelhetők, és agresszívabb klinikai lefolyással és rosszabb prognózissal járnak. Fénymikroszkópia alatt ezek a tumorsejtek papillákat , tubulusokat vagy fészkeket mutathatnak , és meglehetősen nagyok, atipikusak és sokszögűek.

A legújabb tanulmányok felhívták a figyelmet a rákos sejtek típusának szoros összefüggésére az állapot agresszivitásával. Egyes tanulmányok azt sugallják, hogy ezek a rákos sejtek glikogént és lipideket halmoznak fel, citoplazmájuk "tiszta", a sejtmagok a sejtek közepén maradnak, és a sejtmembrán nyilvánvaló. Egyes sejtek kisebbek lehetnek, eozinofil citoplazmájukkal hasonlítanak a normál csőszerű sejtekhez. A sztróma csökkent, de jól vaszkuláris. A daganat összenyomja a környező parenchymát , és pszeudokapszulát termel.

A vesesejtes karcinóma leggyakoribb sejttípusa a tiszta sejt , amelyet a sejtek magas lipidtartalmának a citoplazmában való feloldódásával neveznek el. Úgy gondolják, hogy a tiszta sejtek a legkisebb valószínűséggel terjednek, és általában kedvezőbben reagálnak a kezelésre. A legtöbb daganat azonban sejtek keverékét tartalmazza. Úgy gondolják, hogy a veserák legagresszívabb stádiuma az, amelyben a daganat keveredik, és tiszta és szemcsés sejteket is tartalmaz.

Az RCC ajánlott szövettani osztályozási sémája a Fuhrman -rendszer (1982), amely a hemato -xilint és eozint tartalmazó neoplazma mikroszkopikus morfológiáján alapuló értékelés (H&E festés). Ez a rendszer a nukleáris jellemzők alapján az 1., 2., 3., 4. fokozatú vese sejtes karcinómát sorolja be. Az RCC Fuhrman osztályozó rendszerének részletei az alábbiakban láthatók:

Évfolyam Nukleáris jellemzők
I. fokozat A magok kerekek és egyenletesek, 10 μm; nucleoli nem feltűnő vagy hiányzik.
II A magok szabálytalan megjelenésűek, lebenyképződés jelei, 15 μm; a nucleoli nyilvánvaló.
III. Fokozat A magok nagyon szabálytalannak tűnnek, 20 μm; nucleolusok nagyok és kiemelkedőek.
IV. Fokozat A magok bizarrnak és sokoldalúnak tűnnek, 20 μm vagy annál nagyobbak; a nucleoli kiemelkedő.

Úgy gondolják, hogy a nukleáris fokozat az egyik legszükségesebb prognosztikai tényező a vesesejtes karcinómában szenvedő betegeknél. Azonban, egy tanulmány a Delahunt et al. (2007) kimutatta, hogy a Fuhrman -besorolás ideális tiszta sejtes karcinóma esetén, de nem megfelelő kromofób vese -sejtes karcinómák esetén, és hogy a rák stádiuma (CT -vizsgálattal) kedvezőbb előrejelzője ennek a betegségnek. A veserák stádiumával kapcsolatban 1976 -ban vezették be a Heidelberg -féle vesetumorok osztályozási rendszerét, amely a hisztopatológiai jellemzők és az azonosított genetikai hibák teljesebb korrelációját szolgálja.

Megelőzés

A vesesejtes karcinóma kockázata csökkenthető a normál testsúly fenntartásával.

Menedzsment

Mikrográfia az embolikus anyagról a vesében, amelyet eltávolítottak a vesesejtes karcinóma miatt (a rák nem látható). H&E folt

A kezelés típusa számos tényezőtől és az egyéntől függ, amelyek közül néhány magában foglalja a vesesejtes karcinóma stádiumát (az érintett/nem érintett szervek és testrészek), a vesesejtes karcinóma típusát, a meglévő vagy kísérő állapotokat, valamint az általános egészségi állapotot és a személy kora. A kezelés minden formájának vannak előnyei és kockázatai; egy egészségügyi szakember biztosítja a legjobb lehetőségeket, amelyek megfelelnek az egyéni körülményeknek.

Ha a veséken kívül, gyakran a nyirokcsomókba , a tüdőbe vagy a vese fővénájába terjedt , akkor többféle terápiát alkalmaznak, beleértve a műtétet és a gyógyszereket. Az RCC a legtöbb esetben ellenáll a kemoterápiának és a sugárterápiának, de jól reagál az interleukin-2 vagy interferon-alfa, biológiai vagy célzott terápia immunterápiájára. A korai szakaszban a krioterápia és a műtét az előnyben részesített lehetőségek.

Aktív megfigyelés

Az aktív megfigyelés vagy az "éber várakozás" egyre gyakoribb, mivel kis vesetömegeket vagy daganatokat észlelnek, és az idősebb generációban is, amikor a műtét nem mindig megfelelő. Az aktív felügyelet magában foglalja a különböző diagnosztikai eljárások, tesztek és képalkotások elvégzését az RCC progressziójának figyelemmel kísérése előtt, mielőtt nagyobb kockázatú kezelési lehetőségbe kezdenek, mint például a műtét. Időseknél, társbetegségben szenvedő betegeknél és rossz műtéti jelölteknél ez különösen hasznos.

Sebészet

A körülményektől függően különböző eljárások lehetnek a legmegfelelőbbek.

A vesesejtes rák javasolt kezelése lehet nephrectomia vagy részleges nephrectomia , a vese egészének vagy egy részének sebészeti eltávolítása. Ez magában foglalhat néhány környező szervet vagy szövetet vagy nyirokcsomót. Ha a rák csak a vesékben van, ami az esetek 60% -a, akkor az esetek nagyjából 90% -ában gyógyítható műtéttel .

A kisméretű (<4 cm) vesetumorokat lehetőség szerint részleges nephrectomiával kezelik . A legtöbb ilyen kis vesetömeg indolen biológiai viselkedést mutat, kiváló prognózissal. A nefronmegtakarító részleges nephrectomiát akkor alkalmazzák, ha a daganat kicsi (4 cm-nél kisebb átmérőjű), vagy ha a betegnek egyéb egészségügyi problémái vannak, például cukorbetegség vagy magas vérnyomás . A részleges nephrectomia magában foglalja csak az érintett szövet eltávolítását, kímélve a vese többi részét, Gerota fasciáját és a regionális nyirokcsomókat. Ez lehetővé teszi a vese nagyobb megőrzését a radikális nephrectomiához képest, és ennek hosszú távon pozitív egészségügyi előnyei lehetnek. Nagyobb és összetettebb daganatokat is kezelhetnek részleges nephrectomiával azok a sebészek, akik sok veseműtét tapasztalattal rendelkeznek.

A műtéti nephrectomia "radikális" lehet, ha az eljárás során eltávolítják az egész érintett vesét, beleértve Gerota fasciáját , a mellékvesét, amely ugyanazon az oldalon van, mint az érintett vese, és a regionális retroperitoneális nyirokcsomókat. Ez a módszer, bár súlyos, de hatékony. De ez nem mindig megfelelő, mivel ez egy nagy műtét, amely magában foglalja a szövődmények kockázatát mind a műtét alatt, mind azt követően, és hosszabb gyógyulási idővel rendelkezhet. Fontos megjegyezni, hogy a másik vesének teljes mértékben működőképesnek kell lennie, és ezt a technikát leggyakrabban akkor alkalmazzák, ha csak egy vesében van nagy daganat.

Bal vesetumor, alsó vena cava trombussal a jobb pitvarba

Azokban az esetekben, amikor a daganat átterjedt a vese vénájába, az alsó vena cava -ba és esetleg a jobb pitvarba, a daganat ezen része műtéti úton is eltávolítható. Amikor a daganat az alsó vena cava -t érintette, fontos osztályozni, hogy a vena cava mely részei érintettek, és ennek megfelelően megtervezni, mivel néha a teljes reszekció a mellkasba történő bemetszést vonja maga után, fokozott morbiditással. Emiatt Dr. Gaetano Ciancio a májtranszplantációból származó májmobilizációs technikákat a vese daganatokhoz kapcsolódó retrohepatikus vagy akár szuprahepatikus inferior vénás trombus kezelésére alkalmazta. Ezzel a technikával az egész hasi alsó vena cava mozgósítható. Ez megkönnyíti a daganat fejését a fő májvénák alatt a sebész ujjaival, elkerülve a mellkasi hasi metszés vagy a kardiopulmonális bypass szükségességét . Ismert áttétek esetén a vese sebészeti reszekciója ("citoreduktív nephrectomia") javíthatja a túlélést, valamint a magányos áttétes elváltozás reszekciója. A veseveszteséget a műtét előtt néha embolizálják a vérveszteség minimalizálása érdekében.

A sebészeti beavatkozást egyre inkább laparoszkópos módszerekkel végzik . Ez a műtét, amelyet általában kulcslyukműtétnek neveznek, nem rendelkezik a klasszikus radikális vagy részleges nephrectomiában látott nagy bemetszésekkel, de továbbra is sikeresen eltávolítja a vese egészét vagy egy részét. A laparoszkópos műtéthez rövidebb kórházi tartózkodás és gyorsabb gyógyulási idő társul, de a műtéti beavatkozásnak még mindig vannak kockázatai. Ezek előnye, hogy kisebb terhet jelentenek a beteg számára, és a betegségmentes túlélés összehasonlítható a nyílt műtéttel. Kisméretű exophytikus elváltozások esetén, amelyek nem terjednek ki nagy mértékben a fő erekre vagy a vizeletgyűjtő rendszerre, részleges nephrectomia (más néven "nefronmegtakarító műtét") végezhető el. Ez magában foglalhatja a vese véráramlásának ideiglenes leállítását, miközben a masszát eltávolítják, valamint a vesehűtést jéglánggal. A mannit is beadható a vesekárosodás korlátozására. Ez általában nyitott bemetszéssel történik, bár kisebb léziók laparoszkóposan is elvégezhetők robot segítséggel vagy anélkül.

A laparoszkópos krioterápia kisebb elváltozásokon is elvégezhető. Általában biopsziát vesznek a kezelés idején. Intraoperatív ultrahang segíthet a fagyasztószondák elhelyezésében. Ezután két fagyasztási/olvasztási ciklust hajtanak végre a tumorsejtek elpusztítására. Mivel a daganatot nem távolítják el, a nyomon követés bonyolultabb (lásd alább), és az általános betegségmentes arány nem olyan jó, mint a sebészeti eltávolítással kapott érték.

Metasztatikus betegség műtéte: Ha áttétes betegség van jelen, a sebészeti kezelés továbbra is életképes lehet. Még mindig előfordulhat radikális és részleges nephrectomia, és bizonyos esetekben, ha a metasztázis kicsi, ezt sebészeti úton is el lehet távolítani. Ez attól függ, hogy a növekedés milyen szakaszában és milyen mértékben terjedt el a betegség.

Perkután ablatív terápiák

A perkután ablációs terápiák a radiológusok képi útmutatását használják a lokalizált daganatok kezelésére, ha a sebészeti beavatkozás nem jó megoldás. Bár a laparoszkópos sebészeti technikák alkalmazása a teljes nephrectomiákhoz csökkentette a műtéttel kapcsolatos kockázatok egy részét, bizonyos esetekben bármilyen típusú műtét még mindig nem valósítható meg. Például az idősek, a súlyos veseelégtelenségben szenvedők vagy a több társbetegségben szenvedő betegek bármilyen műtétet nem indokolnak.

A szondát a bőrön keresztül a daganatba helyezik, a szonda hegyének és a tumornak valós idejű képalkotásával, számítógépes tomográfiával , ultrahanggal vagy akár mágneses rezonancia képalkotással , majd hővel ( rádiófrekvenciás abláció ) vagy hideggel megsemmisítve a daganatot ( krioterápia ). Ezek a módszerek hátrányosak a hagyományos sebészeti beavatkozásokhoz képest, mivel a tumor teljes megsemmisítésének kóros megerősítése nem lehetséges. Ezért a hosszú távú nyomon követés elengedhetetlen a tumor abláció teljességének értékeléséhez. Ideális esetben a perkután abláció a 3,5 cm -nél kisebb daganatokra korlátozódik, és irányítja a kezelést. Vannak azonban olyan esetek, amikor az abláció nagyobb daganatok esetén alkalmazható.

A vese sejtes karcinóma esetén alkalmazott két fő ablációs technika a rádiófrekvenciás abláció és a krioabláció .

A rádiófrekvenciás abláció egy elektróda szondát használ, amelyet az érintett szövetbe helyeznek, hogy rádiófrekvenciákat küldjön a szövetbe, hogy hőt termeljen a vízmolekulák súrlódása révén. A hő elpusztítja a daganatszövetet. A sejtpusztulás általában perceken belül következik be, miután 50 ° C feletti hőmérsékletnek volt kitéve.

A krioabláció magában foglalja a szonda behelyezését is az érintett területre, azonban a hideg helyett hideget használnak a tumor elpusztítására. A szondát nagyon hideg kémiai folyadékokkal hűtik. A fagyos hőmérséklet hatására a daganatos sejtek ozmotikus kiszáradást okozva elpusztulnak , ami kihúzza a vizet a sejtből, elpusztítva az enzimet , az organellákat , a sejtmembránt és lefagyasztva a citoplazmát .

Célzott gyógyszerek

A rákok gyakran féktelenül nőnek, mert képesek elkerülni az immunrendszert. Az immunterápia egy olyan módszer, amely aktiválja a személy immunrendszerét, és saját előnyére használja. Ezt azután hozták létre, hogy megfigyelték, hogy bizonyos esetekben spontán regresszió következett be. Az immunterápia kihasználja ezt a jelenséget, és célja, hogy felépítse az ember immunválaszát a rákos sejtekre.

Más célzott terápiás gyógyszerek gátolják a növekedési faktorokat, amelyekről kimutatták, hogy elősegítik a daganatok növekedését és terjedését. A legtöbb ilyen gyógyszert az elmúlt tíz évben engedélyezték. Ezek a kezelések a következők:

Az áttétes rákos betegeknél a szunitinib valószínűleg nagyobb mértékben előrehaladja a rákot, mint a pembrolizumab, az axitinib és az avelumab. A pembrolizumabhoz és az axitinibhez képest valószínűleg több halált okoz, de enyhén csökkentheti a súlyos nemkívánatos hatásokat. Az immunterápia (nivolumab és ipilimumab) kombinációival összehasonlítva a szunitinib nagyobb mértékű progresszióhoz és súlyos hatásokhoz vezethet. A pazopanib és a sunitib progressziója, túlélése és súlyos hatásai között alig vagy egyáltalán nincs különbség.

Az ipilimumab aktivitásáról is beszámoltak, de ez nem jóváhagyott gyógyszer a veserák kezelésére.

A közeljövőben várhatóan több gyógyszer is elérhető lesz, mivel jelenleg számos klinikai vizsgálat folyik új célzott kezelésekre, többek között: atezolizumab , varlilumab , durvalumab , avelumab , LAG525 , MBG453 , TRC105 és savolitinib .

Kemoterápia

A kemoterápia és a sugárkezelés nem olyan sikeres az RCC esetében. Az RCC a legtöbb esetben rezisztens, de körülbelül 4–5% -os a siker aránya, de ez gyakran rövid életű, több daganattal és későbbi növekedéssel.

Adjuváns és neoadjuváns terápia

Az adjuváns terápiáról , amely az elsődleges műtét után adott terápiára utal, nem találták előnyösnek a vesesejtes rákot. Ezzel szemben a neoadjuváns terápiát a tervezett elsődleges vagy fő kezelés előtt alkalmazzák. Bizonyos esetekben kimutatták, hogy a neoadjuváns terápia csökkenti az RCC méretét és stádiumát, majd lehetővé teszi annak sebészeti eltávolítását. Ez egy új kezelési forma, és ennek a megközelítésnek a hatékonyságát még vizsgálják a klinikai vizsgálatok során .

Metasztázis

A metasztatikus vesesejtes karcinóma (mRCC) az elsődleges vesesejtes karcinóma terjedése a veséből más szervekbe. Az emberek 25–30% -ának van ez az áttétes terjedése , mire diagnosztizálják a vesesejtes karcinómát. Ezt a magas arányt azzal magyarázzák, hogy a klinikai tünetek általában enyheek, amíg a betegség súlyosabb állapotba nem lép. A metasztázisok leggyakoribb helyei a nyirokcsomók, a tüdő, a csontok, a máj és az agy. Hogy ez a terjedés hogyan befolyásolja a betegség stádiumát és ennélfogva a prognózist, azt a „Diagnózis” és a „Prognózis” szakasz tárgyalja.

Az MRCC rossz prognózissal rendelkezik más rákos megbetegedésekhez képest, bár az átlagos túlélési idő megnőtt az elmúlt években a kezelés előrehaladása miatt. A betegség áttétes formájának átlagos túlélési ideje 2008 -ban egy év alatt volt, és 2013 -ra ez átlagosan 22 hónapra javult. E javulás ellenére az mRCC 5 éves túlélési aránya 10% alatt marad, és a betegek 20–25% -a nem reagál minden kezelésre, és ezekben az esetekben a betegség gyors progresszióval rendelkezik.

A „kezelés” részben tárgyalt rendelkezésre álló RCC kezelések a betegség áttétes formája szempontjából is relevánsak. Az opciók közé tartozik az interleukin-2, amely az előrehaladott vesesejtes karcinóma standard terápiája. 2007 és 2013 között hét új kezelést engedélyeztek kifejezetten az mRCC kezelésére (sunitinib, temsirolimus, bevacizumab, sorafenib, everolimus, pazopanib és axitinib). Ezek az új kezelések azon a tényen alapulnak, hogy a vesesejtes karcinómák nagyon vaszkuláris daganatok - nagyszámú ereket tartalmaznak. A gyógyszerek célja, hogy gátolják az új erek növekedését a daganatokban, ezáltal lassítják a növekedést, és bizonyos esetekben csökkentik a daganatok méretét. Sajnos a mellékhatások meglehetősen gyakoriak ezeknél a kezeléseknél, és a következők:

  • Emésztőrendszeri hatások - hányinger, hányás, hasmenés, étvágytalanság
  • Légzőrendszeri hatások - köhögés, nehézlégzés (nehézlégzés)
  • Kardiovaszkuláris hatások - magas vérnyomás (magas vérnyomás)
  • Neurológiai hatások - koponyaűri vérzés (agyvérzés), trombózis (vérrögök) az agyban
  • Hatások a bőrre és a nyálkahártyákra-kiütések, kéz-láb szindróma , stomatitis
  • Csontvelő -szuppresszió - ennek eredményeként csökken a fehérvérsejtek száma, nő a fertőzések kockázata, valamint a vérszegénység és csökken a vérlemezkék száma
  • Vesehatások - károsodott vesefunkció
  • Fáradtság.

A sugárterápiát és a kemoterápiát gyakrabban alkalmazzák az RCC áttétes formájában, hogy megcélozzák a csontok, a máj, az agy és más szervek másodlagos daganatait. Bár nem gyógyító, ezek a kezelések enyhítik a daganatok terjedésével kapcsolatos tüneteket.

Prognózis

A prognózist számos tényező befolyásolja, beleértve a daganat méretét, az invázió és az áttét mértékét, a szövettani típust és a nukleáris fokozatot. A stádium a legfontosabb tényező a vesesejtes rák kimenetelében. A következő számok azokon a pácienseken alapulnak, amelyeket először 2001 -ben és 2002 -ben diagnosztizáltak a Nemzeti Rákkutató adatbázisban:

Színpad Leírás 5 éves túlélési arány
én A vesére korlátozva 81%
II Nyújtsa át a vesekapszulán, Gerota fasciájára korlátozva 74%
III Tartalmazza a vese vénát vagy a vidám nyirokcsomókat 53%
IV Ide tartoznak a szomszédos szervekben (a mellékvesék kivételével) invazív daganatok vagy távoli áttétek 8%

Egy koreai tanulmány szerint a betegség-specifikus átfogó 5 éves túlélési arány 85%. Összességében, ha a betegség a vesére korlátozódik, csak 20-30% -ban alakul ki áttétes betegség a nephrectomia után. A specifikusabb részhalmazok ötéves túlélési arányt mutatnak , 90–95% körüli 4 cm-nél kisebb daganatok esetén. A nagyobb daganatok esetében, amelyek vénás invázió nélkül, a vesére korlátozódnak, a túlélés még mindig viszonylag jó, 80–85%. A vesekapszulán átnyúló daganatok és a helyi fasciális beruházások esetében a túlélés közel 60%-ra csökken. Az olyan tényezők, mint az általános egészségi állapot és a fitnesz, vagy tüneteik súlyossága befolyásolják a túlélési arányokat. Például a fiatalabbak (20–40 év közöttiek) jobb kimenetelűek, annak ellenére, hogy több tünet jelentkezik, valószínűleg a rák nyirokcsomókra való alacsonyabb terjedésének köszönhetően (III. Stádium).

A szövettani besorolás összefügg a rák agresszivitásával, és 4 fokozatba sorolható: 1 a legjobb prognózissal (5 éves túlélés 89% felett), és 4 a legrosszabb prognózissal (az 5 éves túlélés 46% -a).

Vannak, akiknél a CT vizsgálat (számítógépes tomográfia) vagy az ultrahang miatt a tünetek megjelenése előtt észlelik a vese sejtrákot (mellékesen) . A véletlenül diagnosztizált vesesejtes rák (tünetek nélkül) kinézete eltér a vese -sejtes karcinóma vagy áttét tüneteinek megjelenése után diagnosztizálttól. Az 5 éves túlélési arány magasabb volt a véletlenszerű, mint a tüneti daganatok esetében: 85,3% és 62,5%. Az esetleges elváltozások szignifikánsan alacsonyabb stádiumúak voltak, mint a tüneteket okozó személyek, mivel az esetleges vesesejtes karcinómában szenvedő betegek 62,1% -át figyelték meg az I. stádiumú elváltozásokkal szemben, míg 23% -uknál tüneti vesesejtes karcinómát találtak.

Ha áttétet adott a nyirokcsomókba, az 5 éves túlélés 5% és 15% között van. A metasztatikus vesesejtes karcinóma esetében a rossz prognózist előidéző tényezők közé tartozik az alacsony Karnofsky teljesítmény-állapot pontszám (a funkcionális károsodás mérésének standard módja rákos betegeknél), az alacsony hemoglobinszint , a magas szérum laktát-dehidrogenáz szint és magas korrigált szérum kalciumszint. Nem áttétes esetekben a Leibovich-féle pontozási algoritmus használható a műtét utáni betegség előrehaladásának előrejelzésére.

A vesesejtes karcinóma az egyik rák, amely a legerősebben összefügg a paraneoplasztikus szindrómákkal , leggyakrabban a tumor ektópiás hormontermelése miatt. Az RCC ezen szövődményeinek kezelése általában csak a mögöttes rák kezelésén túl korlátozott.

Járványtan

A betegség előfordulása földrajzi, demográfiai és kisebb mértékben öröklődő tényezők szerint változik. Vannak ismert kockázati tényezők, de más lehetséges kockázati tényezők jelentősége továbbra is vitatott. A daganatos megbetegedések gyakorisága világszerte évente körülbelül 2-3% -kal növekszik az elmúlt néhány évben, amikor az új esetek száma stabilizálódott.

Az RCC előfordulása nemen, életkoron, fajon és földrajzi elhelyezkedésenként változik szerte a világon. A férfiak gyakoribbak, mint a nők (körülbelül 1,6: 1), és a túlnyomó többséget 65 éves kor után diagnosztizálják. Az ázsiaiak állítólag szignifikánsan alacsonyabb RCC előfordulási gyakorisággal rendelkeznek, mint a fehérek, és míg az afrikai országokban a legalacsonyabb előfordulási gyakoriság, az afroamerikaiaknál a legmagasabb az Egyesült Államokban. A fejlett országok gyakoribbak, mint a fejlődő országok, a legmagasabbak Észak -Amerikában, Európában és Ausztráliában / Új -Zélandon

Történelem

Daniel Sennert az első hivatkozást a vesében kialakuló daganatra utalta Practicae Medicinae című szövegében , amelyet először 1613 -ban tettek közzé.

Miril 1810-ben publikálta a legkorábbi egyértelmű vese karcinóma esetet. Leírta Françoise Levelly, 35 éves nő esetét, aki 1809. április 6-án mutatkozott be a Bresti Polgári Kórházban, állítólag a terhesség késői szakaszában.

Koenig 1826 -ban tette közzé a vese daganatok első, makroszkópos morfológián alapuló osztályozását.

Hypernephroma vita

A daganat besorolása után a kutatók megkísérelték azonosítani a vese karcinóma eredetű szövetét.

A vesepiteliális daganatok patogeneziséről évtizedekig vitatkoztak. A vitát kezdeményezett Paul Grawitz amikor 1883-ban tette közzé észrevételeit a morfológia apró, sárga vese daganatok . Grawitz arra a következtetésre jutott, hogy csak az alveoláris daganatok voltak mellékvese eredetűek, míg a papilláris daganatok a veseszövetből származtak .

1893 -ban Paul Sudeck vitatta a Grawitz által feltételezett elméletet, közzétéve a vesetumorok leírásait, amelyekben azonosította a vesetubulusokon belüli atipikus jellemzőket, és megjegyezte, hogy ezek az atipikus jellemzők fokozatosan változnak a tubulusok és a szomszédos rosszindulatú daganatok között . 1894-ben, Otto Lubarsch , aki támogatja az elmélet által feltételezett Grawitz megalkotta a kifejezést hypernephroid tumor , amelyet módosított, hogy hipernefróma által Felix Victor Birch-Hirschfeld leírására ezek a daganatok.

A Grawitzot erőteljes kritikával illette 1908 -ban Oskar Stoerk, aki a vese daganatok mellékvese eredetét bizonyítatlannak tartotta . A Grawitz által feltételezett elmélet elleni meggyőző érvek ellenére a hypernephroma kifejezés a hozzá tartozó mellékvese -konnotációval továbbra is fennmaradt az irodalomban.

Foot és Humphreys, valamint Foote és mtsai. bevezette a vese -sejtes karcinóma kifejezést, hogy hangsúlyozza ezeknek a daganatoknak a vese tubuláris eredetét . Megnevezésüket Fetter kissé megváltoztatta a mára széles körben elfogadott Renal Cell Carcinoma kifejezésre .

Meggyőző bizonyítékokat kínáltak a vita rendezésére Oberling et al. 1959 -ben, aki nyolc vese karcinóma tiszta sejtjeinek ultrastruktúráját tanulmányozta . Azt találták, hogy a tumorsejt -citoplazma számos mitokondriumot, valamint glikogén- és zsírlerakódásokat tartalmaz. Azonosították a bazális membránra merőlegesen behelyezett citoplazmatikus membránokat , esetenként mikrovillákat tartalmazó sejtekkel a szabad határok mentén. Arra a következtetésre jutottak, hogy ezek a jellemzők azt jelzik, hogy a daganatok a vesecsavart tubulus hámsejtjeiből jöttek létre , így végül megoldották a tumor patológia egyik legvitatottabb kérdését .

Lásd még

Hivatkozások

Külső linkek

Osztályozás
Külső erőforrások