Retinoblasztóma - Retinoblastoma
| Retinoblasztóma | |
|---|---|
 | |
| Retinoszkánnal szedett Rb daganatok a kemoterápia előtt és alatt | |
| Különlegesség | Neuro-onkológia |
A retinoblasztóma (Rb) a rák ritka formája, amely gyorsan fejlődik a retina éretlen sejtjeiből , a szem fényérzékelő szövetéből . Ez a leggyakoribb elsődleges rosszindulatú intraokuláris rák gyermekeknél, és szinte kizárólag kisgyermekeknél fordul elő.
Bár a legtöbb gyermek túléli ezt a rákot, elveszítheti látását az érintett szem (ek) ben, vagy el kell távolítani a szemét .
A retinoblasztómában szenvedő gyermekek majdnem felének örökletes genetikai rendellenessége van, amely a retinoblasztómához kapcsolódik. Más esetekben a 13. kromoszóma 13q14 génjének ( retinoblasztóma fehérje ) veleszületett mutációja okozza .
jelek és tünetek
A retinoblasztóma általánosan ismert, mint a leginkább tolakodó intraokuláris rák a gyermekek körében. A túlélés és a szem megőrzésének esélye teljes mértékben a súlyosságtól függ. A retinoblasztóma rendkívül ritka, mivel évente csak körülbelül 200-300 eset fordul elő az Egyesült Államokban. Ha globálisan vizsgáljuk a retinoblasztómát, körülbelül 15 000 gyermek közül 1 -nek van ez a rosszindulatú daganata, de ezek a számok folyamatosan nőnek.
A korai diagnózis és a korai kezelés előrejelzése miatt az intraokuláris rosszindulatú daganatok jobban gyógyíthatók, mint az extraokuláris rosszindulatú daganatok. A csecsemőszűrések során, ha olyan szemszűrést is tartalmaznak, mint a hallásszűrést, előfordulhat, hogy egy korábbi életkorban észlelhetjük, és így megakadályozhatjuk annak terjedését. A leukokória a retinoblasztóma elsődleges indikációja, és amikor a rák még intraokuláris, azaz a szem belsejében. Amikor a fény visszaverődik a veszélyes fehér daganatról, a vörös retina látása el van zárva. A retinoblasztóma gyógyítható a kezdeti jel után és legfeljebb hat hónapig, ha a daganat intraokuláris. Ha ésszerű időn belül nem keresi fel a szemészeti szakembert a leukokória jeleivel, a diagnózis késleltetése súlyosabb prognózishoz vezethet. A diagnózis késése miatt proptosishoz vezethet, amelyet azután extraokulárisnak, a legsúlyosabbnak tekintünk.
A retinoblasztóma leggyakoribb és legnyilvánvalóbb jele a retina kóros megjelenése a pupillán keresztül nézve, amelynek orvosi kifejezése a leukocoria , más néven amaurotikus macskaszemreflex. Egyéb jelek és tünetek közé tartozik a látásromlás, a vörös és irritált, glaukómás szem , valamint a gyengébb növekedés vagy késleltetett fejlődés. Néhány retinoblasztómában szenvedő gyermeknél hunyorogás alakulhat ki, amelyet általában "keresztszeműnek" vagy "falszeműnek" ( strabismus ) neveznek . A retinoblasztóma előrehaladott betegséggel jár a fejlődő országokban, és a szem megnagyobbodása gyakori megállapítás.
A daganatok elhelyezkedésétől függően láthatók lehetnek egy egyszerű szemvizsgálat során, amely egy oftalmoszkóp segítségével végignézi a pupillát . Pozitív diagnózist általában csak érzéstelenítéssel ( EUA ) végzett vizsgálattal állapítanak meg . A fehér szem tükröződése nem mindig pozitív jelzése a retinoblasztómának, és oka lehet a rossz fényvisszaverődés vagy más körülmények, például a Coats -kór .
A fényképészeti hibás vörös szem jelenléte csak az egyik szemében, a másikban nem, a retinoblasztóma jele lehet. Egyértelműbb jel a "fehér szem" vagy "macskaszem" (leukocoria).
Ok
A kromoszómákban található gének mutációja befolyásolhatja a sejtek növekedését és fejlődését a szervezetben. Az RB1 vagy a MYCN változásai retinoblasztómát okozhatnak .
RB1
A retinoblasztóma öröklődő genetikai formájú gyermekeknél mutáció lép fel a 13. kromoszóma RB1 génjében . Az RB1 volt az első klónozott tumorszuppresszor gén . Bár az RB1 több mint 100 sejtfehérjével kölcsönhatásba lép, a sejtciklusra gyakorolt negatív szabályozó hatása elsősorban az E2F transzkripciós faktor kötődéséből és inaktiválódásából fakad , ezáltal elnyomva az S fázishoz szükséges gének transzkripcióját .
A hibás RB1 gén bármelyik szülőtől öröklődhet; néhány gyermeknél azonban a mutáció a magzati fejlődés korai szakaszában következik be. A kifejezés az RB1 allél van autoszomális domináns 90% penetranciával .
A retinoblasztómák öröklött formái nagyobb valószínűséggel kétoldalúak. Ezenkívül az öröklött egy- vagy kétoldalú retinoblasztómák társulhatnak pineoblastomához és más rosszindulatú középvonalú supratentorialis primitív neuroektodermális daganatokhoz (PNET-ek), amelyek rossz kimenetelűek; A PNET -vel egyidejű retinoblasztóma háromoldalú retinoblasztóma néven ismert . Egy friss metaanalízis kimutatta, hogy a háromoldalú retinoblasztóma túlélése jelentősen megnőtt az elmúlt évtizedekben.
A retinoblasztóma kialakulása a kétütéses modellel magyarázható . A kétütéses modell szerint mindkét allélt érinteni kell, ezért két esemény szükséges ahhoz, hogy a retina sejt vagy sejtek daganatgá fejlődjenek. Az első mutációs esemény öröklődhet ( csíravonal vagy alkotmányos), amely ezután a test minden sejtjében jelen lesz. A második „találat” a fennmaradó normál allél (gén) elvesztését eredményezi, és egy adott retina sejten belül fordul elő. A retinoblasztóma szórványos, nem öröklődő formájában mindkét mutációs esemény egyetlen retina sejtben fordul elő a megtermékenyítés után (szomatikus események); a szórványos retinoblasztóma általában egyoldalú.
Számos módszert fejlesztettek ki az RB1 génmutációk kimutatására . Azok a kísérletek, amelyek a génmutációkat a bemutatás szakaszával korrelálják, nem mutattak meggyőző bizonyítékot az összefüggésre.
MYCN
Nem minden retinoblasztóma eset van RB1 inaktivációval. Vannak olyan esetek, amelyeket csak egy RB1 mutációval vagy akár két funkcionális RB1 alléllel jelentettek, ami a retinoblasztóma egyéb onkogén elváltozásait jelzi. A MYCN onkogén szomatikus amplifikációja felelős a nem öröklődő, korai kezdetű, agresszív, egyoldalú retinoblasztóma néhány esetéért. A MYCN transzkripciós faktorként működhet és elősegíti a proliferációt a sejtciklus gének expressziójának szabályozásával. Bár a MYCN amplifikáció a retinoblasztóma esetek mindössze 1,4% -át tette ki, a kutatók a 6 hónaposnál fiatalabb korban diagnosztizált csecsemők 18% -ánál azonosították. A MYCN retinoblasztóma diagnosztizálásakor a medián életkor 4,5 hónap volt, szemben a 24 hónappal azoknál, akik nem egyoldalú betegségben szenvedtek, két RB1 génmutációval.
Diagnózis
A retinoblasztóma szűrésének az első három hónapban az újszülöttek „jól baba” szűrésének része kell lennie, beleértve:
- A vörös reflex : normál vöröses-narancssárga visszaverődés ellenőrzése a szem retinájából, oftalmoszkóppal vagy retinoszkóppal körülbelül 30 cm vagy 1 láb távolságból, általában gyengén megvilágított vagy sötét szobában
- A szaruhártya fényreflexe vagy a Hirschberg -teszt : a fénynyaláb szimmetrikus visszaverődésének ellenőrzése mindkét szem ugyanazon a pontján, amikor fényt sugároznak be minden szaruhártyába, annak megállapítása érdekében, hogy a szemek kereszteződtek -e
- Szemvizsgálat : a szerkezeti rendellenességek ellenőrzése
Osztályozás
A két formája a betegség egy öröklődő formája és nonheritable formában (összes rák tartják genetikai mutációk a genom szükséges a fejlesztés, de ez nem jelenti azt, hogy azok örökölhető, illetve továbbított utód). A retinoblasztómában szenvedő gyermekek körülbelül 55% -a nem öröklődő formában szenved. Ha a családon belül nem létezik betegség, akkor a betegséget szórványosnak nevezik, de ez nem feltétlenül jelzi, hogy ez nem öröklődő forma. A kétoldalú retinoblasztómák általában öröklődnek, míg az egyoldalú retinoblasztómák általában nem öröklődnek.
Az esetek körülbelül kétharmadában csak az egyik szem érintett (egyoldalú retinoblasztóma); a másik harmadban mindkét szemen daganatok alakulnak ki (kétoldalú retinoblasztóma). A daganatok száma és mérete mindkét szemen változhat. Bizonyos esetekben a tobozmirigy vagy a suprasellaris vagy parasellar régió (vagy nagyon ritka esetekben más középvonalú intracranialis helyek) is érintett (háromoldalú retinoblastoma). A daganatok helyzetét, méretét és mennyiségét figyelembe veszik a betegség kezelésének típusának kiválasztásakor.
Megkülönböztető diagnózis
- 1. A tartósan hiperplasztikus elsődleges üvegtest a szem veleszületett fejlődési rendellenessége, amely az embriológiai, elsődleges üvegtest és hyaloid érrendszer regressziójának kudarcából adódik, aminek következtében a szem rövidebb, szürkehályog alakul ki, és a pupilla kifehéredésével járhat.
- 2. A kabátbetegség tipikusan egyoldalú betegség, amelyet a retina mögötti erek rendellenes fejlődése jellemez, ami a retina ereinek rendellenességeihez és a retinoblastoma utánzásához vezet.
- 3. A toxocariasis a szem parazita betegsége, amely a fertőzött kölyköknek való kitettséghez kapcsolódik, és amely retina elváltozást okoz a retina leválásához.
- 4. A koraszülött retinopátia alacsony születési súlyú csecsemőkhöz kapcsolódik, akik kiegészítő oxigént kapnak közvetlenül a születés utáni időszakban, és a retina szövetének károsodásával jár, és a retina leválásához vezethet.
Ha a szemvizsgálat rendellenes, a további vizsgálatok magában foglalhatják a képalkotó vizsgálatokat, például a számítógépes tomográfiát (CT), a mágneses rezonancia képalkotást (MRI) és az ultrahangot . A CT és az MRI segíthet meghatározni a szerkezet rendellenességeit és feltárni az esetleges kalciumlerakódásokat. Az ultrahang segít meghatározni a tumor magasságát és vastagságát. Csontvelővizsgálat vagy ágyéki punkció is elvégezhető a csontok vagy az agy áttéteinek meghatározására .
Morfológia
A retinoblasztóma bruttó és mikroszkopikus megjelenése azonos mind az örökletes, mind a szórványos típusokban. Makroszkopikusan életképes daganatsejtek találhatók az erek közelében, míg a nekrózis zónái viszonylag avaszkuláris területeken találhatók. Mikroszkopikusan mind differenciálatlan, mind differenciált elemek jelen lehetnek. A differenciálatlan elemek kis, kerek, hiperkromatikus magokkal rendelkező sejtek gyűjteményeként jelennek meg; a differenciált elemek közé tartoznak a Flexner-Wintersteiner rozetták , a Homer Wright-rozetták és a fotoreceptor-differenciálásból származó fleurettek.
Nagyméretű retinoblasztóma rajza
A háromoldalú retinoblasztóma aspektusa az MRI -n
Egy nagy retinoblasztóma daganat szemészeti ultrahangja egy 3 éves fiú szemén belül
A retinoblasztóma funduscopos lelete
A retinoblasztóma szemfenék -aspektusa
A retinoblasztóma daganat súlyos patológiája 3 éves nő enukleált szemében
Nagy exofitikus fehér daganat, meszesedési gócokkal, ami teljes exudatív retinaleválasztást eredményez
Flexner-Wintersteiner rozetták retinoblasztómában
Retinoblasztóma, 400 X nagyítás
Az E2F peptid polimerhez kötődő retinoblasztóma daganatszuppresszor fehérje kristályszerkezete
Genetikai vizsgálat
A gyermek retinoblasztómájához vezető RB1 génmutáció azonosítása fontos lehet az érintett egyén klinikai ellátásában, valamint a (leendő) testvérek és utódok gondozásában. Futtatható a családban.
- A kétoldalúan érintett egyének és az egyoldalúan érintett egyének 13-15% -a várhatóan RB1 mutációt mutat a vérben. Az RB1 mutáció azonosításával az érintett egyénben (leendő) testvérek, gyermekek és más rokonok tesztelhetők a mutációra; ha nem hordozzák a mutációt, a gyermek rokonai nem fenyegetnek retinoblasztóma kockázatának, ezért nem kell traumatizálni és érzéstelenítés alatt kivizsgálni. Az egyoldalúan érintett betegek 85% -ánál úgy találták, hogy egyik szemtumor RB1 -mutációját sem hordozza a vérben, sem molekuláris vizsgálat, sem testvérek klinikai megfigyelése nem szükséges.
- Ha az érintett egyén RB1- mutációját azonosítják, akkor a veszélyeztetett terhességben lévő magzatsejtek tesztelhetők a családi mutációra; minden magzat, amely hordozza a mutációt, korán szállítható, lehetővé téve a szemdaganatok korai kezelését, ami jobb vizuális eredményekhez vezet.
- Az egyoldalú retinoblasztóma eseteiben, ahol nem áll rendelkezésre szemdaganat tesztelésre, és ha nem észlelnek RB1 mutációt a vérben a nagy érzékenységű molekuláris tesztelés után (azaz> 93% RB1 mutáció kimutatási érzékenység), a csíravonal RB1 mutáció kockázata kisebbre csökken 1%-nál magasabb szint, amelyen csak a klinikai vizsgálat (és nem az altatásban végzett vizsgálatok) ajánlott az érintett személy és jövőbeli utódai számára (National Retinoblastoma Strategy, Canadian Guidelines for Care).
Képalkotás
A hagyományos ultrahang B vizsgálat képes kimutatni a meszesedést a daganatban, míg a nagyfrekvenciás ultrahang B vizsgálat nagyobb felbontást képes biztosítani, mint a hagyományos ultrahang, és meghatározza a tumor közelségét a szem elülső részével. Az MRI vizsgálat kimutatja a magas kockázatú jellemzőket, például a látóideg inváziót; choroidal invázió, scleralis invázió és intracranialis invázió. A CT -vizsgálatot általában kerülik, mert a sugárzás serkentheti több szemdaganat kialakulását azokban, akiknek RB1 genetikai mutációja van.
Staging
A retinoblasztóma megfelelő diagnosztizálásához irányelveket kell követni a tumor kockázatának megfelelő osztályozásához. A Reese Ellsworth osztályozási rendszert ( Dr. Algernon Reese és Dr. Robert Ellsworth) általánosan használják a daganat méretének, helyének és többfókuszúságának meghatározására. A rendszert eredetileg arra használták, hogy a külső sugárkezelés alkalmazásával határozzák meg a legjobb kezelési eredményt, valamint a szemgolyó megmentésének valószínűségét. Mivel a kemoterápia nem része a Reese Ellsworth osztályozási rendszernek, frissített osztályozási rendszerre volt szükség a kemoterápia kezelési eredményeinek előrejelzéséhez. Az Intraokuláris Retinoblasztóma Nemzetközi Osztályozása ma a jelenlegi rendszer, amelyet Murphree és munkatársai hoztak létre. Reese és Ellsworth szerint voltak különböző csoportok, amelyek különböző tulajdonságokkal rendelkeztek annak érdekében, hogy a földgömbmentést nagyon kedvezőnek minősítsék a nagyon kedvezőtlen kategóriába. Az érintett szem megmentése érdekében a korong átmérőjének 4DD körülinek és az Egyenlítő mögött kell lennie, hogy jobb legyen. Ha a daganat tíz körüli volt a korong átmérőjében, és a retina nagyjából 50% -át érintette, akkor kedvezőtlennek tartották a bolygó megmentését, ami enukleációt eredményezhet . Murphree szerint a különböző csoportokat a nagyon alacsony kockázattól a nagyon magas kockázatig osztályozták, amelyet az adott tumor jellemzői határoztak meg. A nagyon alacsony kockázat azt jelenti, hogy a daganatnak 3 mm-nél kisebbnek kell lennie, és nem szabad elhagyni az üvegtestet vagy a retina alatti területet. Ha a beteg nagyon magas kockázatú, a daganat számos jellemzővel rendelkezik, és konzervatív kezelési módszerekkel vagy enukleációval kell kezelni.
| Csoport | Klinikai szolgáltatások |
| A
Nagyon alacsony kockázat |
Minden daganat 3 mm vagy kisebb, a retinára korlátozódik, és legalább 3 mm -re található a foveolától és 1,5 mm -re a látóidegtől. Nincs üveges vagy szubretinális vetés |
| B
Alacsony kockázatú |
A retinális daganatok bármilyen méretűek vagy elhelyezkedésűek lehetnek, nem tartoznak az A csoportba, nem megengedett az üveges vagy szubretinális vetés. Megengedett egy kis mandzsetta a szubretinális folyadékból, amely legfeljebb 5 mm -re terjed ki a daganat aljától |
| C
Közepes kockázat |
Csak fokális üveges vagy szubretinális magvakkal rendelkező szemek és bármilyen méretű és elhelyezkedésű, különálló retina daganatok. Az üveges vagy szubretinális vetés legfeljebb 3 mm -re terjedhet ki a daganattól. Legfeljebb egy negyed szubretinális folyadék lehet jelen |
| D
Nagy kockázat |
Szemek diffúz üveges vagy szubretinális magvakkal és/vagy masszív, nem diszkrét endofita vagy exophytikus betegséggel. A retina leválásának több mint egy negyedike |
| E
Nagyon magas kockázatú szemek |
Szemek az alábbiak közül egyet vagy többet:
Visszafordíthatatlan neovaszkuláris glaukóma Masszív intraokuláris vérzés Aszeptikus orbitális cellulitis Phthisis vagy pre-phthisis Tumor az elülső üvegtest arcához A lencsét érintő daganat Diffúz infiltráló retinoblastoma |
Az intraokuláris retinoblasztóma nemzetközi osztályozása
Kezelés
A retinoblasztóma kezelés prioritása a gyermek életének megőrzése, majd a látás megőrzése, majd a kezelés szövődményeinek vagy mellékhatásainak minimalizálása. A kezelés pontos menete az egyéni esettől függ, és a szemész szakorvos dönt a gyermek onkológussal folytatott megbeszélés alapján. A helyes kezelés a mutáció típusától is függ, legyen szó csíravonal RB1 mutációról, szórványos RB1 mutációról vagy MYCN amplifikációról funkcionális RB1 -gyel. Azok a gyermekek, akiknél mindkét szem érintett a diagnózis során, általában multimodalitásos terápiát igényelnek (kemoterápia, helyi terápiák).
A retinoblasztóma különböző kezelési módjai a következők:
- A szem elpusztítása - A legtöbb egyoldalú betegségben szenvedő beteg előrehaladott intraokuláris betegségben szenved, ezért általában enukleáción megy keresztül, ami 95%-os gyógyulási arányt eredményez. A kétoldalú Rb -ben az enukleációt általában azoknak a szemeknek tartják fenn, amelyek megbuktak az összes ismert hatékony terápián vagy hasznos látás nélkül.
- Külső sugárkezelés (EBR) - Az EBR leggyakoribb indikációja a kétoldalú retinoblasztómában szenvedő kisgyermek szeme, aki a kemoterápia és a helyi terápiák befejezése után aktív vagy visszatérő betegségben szenved. Az EBR -kezelésben részesülő örökletes betegségben szenvedő betegeknél azonban a jelentések szerint 35% -os a második rák kialakulásának kockázata.
- A brachyterápia magában foglalja a radioaktív implantátum (plakk) elhelyezését, általában a daganat bázisával szomszédos szklerán. Elsődleges kezelésként, vagy gyakrabban, kis daganatban szenvedő betegeknél, vagy azoknál, akiknél a kezdeti kezelés, beleértve a korábbi EBR -terápiát is, sikertelen volt.
- A termoterápia magában foglalja a hő közvetlen alkalmazását a daganatban, általában infravörös sugárzás formájában. Kis daganatok esetén is alkalmazzák.
- A lézeres fotokoaguláció csak kis hátsó daganatok esetén ajánlott. Argon vagy dióda lézert vagy xenon ívet használnak a daganat összes vérellátásának koagulálására.
- A krioterápia a vaszkuláris endotélium károsodását idézi elő másodlagos trombózissal és a daganatszövet infarktusával, gyors lefagyasztásával. Elsődleges terápiaként alkalmazható kisméretű perifériás daganatok vagy kis, visszatérő daganatok esetén, amelyeket korábban más módszerekkel kezeltek.
- A szisztémás kemoterápia az elmúlt évtizedben előtérbe került a kezelésben, a földgömbmegőrző intézkedések keresésében és az EBR-terápia káros hatásainak elkerülésében. Az intraokuláris retinoblasztóma kemoterápiájának gyakori indikációi közé tartoznak azok a daganatok, amelyek nagyok, és amelyek nem kezelhetők lokális terápiával, kétoldali daganatos gyermekeknél. Egyoldalú betegségben szenvedő betegeknél is alkalmazzák, amikor a daganatok kicsik, de nem kezelhetők kizárólag helyi terápiákkal.
- Intra-artériás kemoterápia-A kemoterápiás gyógyszereket helyileg egy vékony katéterrel adják be az ágyékon, az aortán és a nyakon keresztül, közvetlenül az optikai erekbe.
- Nanorészecskés kemoterápia - A szisztémás terápia káros hatásainak csökkentése érdekében kifejlesztettek kemoterápiás szereket (karboplatint) tartalmazó nanorészecskék hordozóinak szubkonjunktívális (helyi) injekcióját, amely ígéretes eredményeket mutatott a retinoblasztóma állatkísérletes kezelésében káros hatások nélkül.
- A kemoredukció kombinált megközelítés, amely kemoterápiát alkalmaz a tumor méretének kezdeti csökkentésére, és adjuváns fokális kezeléseket, például transzpupilláris hőterápiát, a daganat ellenőrzésére.
Prognózis
A fejlett világban a retinoblasztóma az egyik legjobb gyógyulási arány az összes gyermekkori rák közül (95-98%), a betegek több mint 90% -a túléli a felnőttkort. Az Egyesült Királyságban évente 40-50 új esetet diagnosztizálnak.
A jó prognózis attól függ, hogy a gyermek korai megjelenése az egészségügyi intézményben. A késői bemutatás rossz prognózissal jár.
Az örökletes retinoblasztóma túlélőinek nagyobb a kockázata más rákos megbetegedések kialakulásához az élet későbbi szakaszában.
Járványtan
A retinoblasztóma halmozott összes előfordulási gyakorisága az életben egy retinoblasztóma -esetet jelent 18 000–30000 élő születés után világszerte. A fejlődő országokban magasabb előfordulási gyakoriság figyelhető meg, ami az alacsonyabb társadalmi -gazdasági helyzetnek és a humán papilloma vírus szekvenciák retinoblasztóma -szövetben való jelenlétének tulajdonítható .
A retinoblasztómában szenvedő gyermekek közel 80% -át három éves kor előtt diagnosztizálják, és hat évnél idősebb gyermekeknél a diagnózis rendkívül ritka. Az Egyesült Királyságban a kétoldalú esetek általában 14-16 hónapon belül jelentkeznek, míg az egyoldalú esetek diagnózisa 24 és 30 hónap között van.
Lásd még
Hivatkozások
Külső linkek
- Retinoblasztóma információk a MedlinePlus -tól
- retinoblasztóma és NIH / UW GeneTests
- RB1 mutációs adatbázis
- Retinoblasztóma a Curlie
- NCBI Genetikai Vizsgálati Nyilvántartás
| Osztályozás | |
|---|---|
| Külső erőforrások |