Szisztémás szkleroderma - Systemic scleroderma

Szisztémás szkleroderma
Más nevek Diffúz szkleroderma, szisztémás szklerózis
Szisztémás szklerózis ujj.jpg
A hüvelykujj akroszklerotikus darabos elhalásának klinikai megjelenése szisztémás szklerózisban szenvedő betegben.
Különlegesség Reumatológia Szerkessze ezt a Wikidatában

A szisztémás szkleroderma vagy szisztémás szklerózis egy autoimmun reumás betegség, amelyet a kollagén túlzott termelése és felhalmozása , az úgynevezett fibrózis jellemez a bőrben és a belső szervekben, valamint a kis artériák sérülései . A szisztémás szklerózis két nagy alcsoportja van a bőr érintettségének mértéke alapján: korlátozott és diffúz. A korlátozott forma a könyök és a térd alatti, de nem feletti területeit érinti az arc bevonásával vagy anélkül. A diffúz forma a könyök és a térd feletti bőrt is érinti, és a törzsre is átterjedhet . A zsigeri folyamat hatással lehet a zsigeri szervekre is , beleértve a vesét , a szívet , a tüdőt és a gyomor -bél traktust . A prognózist a betegség formája és a zsigeri érintettség mértéke határozza meg. A korlátozott szisztémás szklerózisban szenvedő betegek prognózisa jobb, mint a diffúz formában szenvedőknél. A halált leggyakrabban a tüdő, a szív és a vesék érintettsége okozza. A rák kockázata kismértékben megnő.

A túlélési arányok jelentősen megnőttek a veseelégtelenség hatékony kezelésével . A terápiák közé tartoznak az immunszuppresszív gyógyszerek , és bizonyos esetekben a glükokortikoidok .

jelek és tünetek

A C alcinosis , a R aynaud -jelenség , az E szofág diszfunkció , az S clerodactyly és a T elangiectasia ( CREST szindróma ) korlátozott szklerodermával jár. Egyéb tünetek:

Bőr tünetei

A bőrben a szisztémás szklerózis megkeményedést és hegesedést okoz. A bőr feszesnek, vörösesnek vagy pikkelyesnek tűnhet. Az erek is láthatóbbak lehetnek. Ahol nagy területek érintettek, a zsír- és izomveszteség gyengítheti a végtagokat és befolyásolhatja a megjelenést. A betegek súlyos és visszatérő viszketésről számolnak be nagy bőrfelületeken. Ezeknek a tüneteknek a súlyossága nagymértékben változik a betegek körében: egyeseknél a bőr korlátozott területének (például az ujjak) szklerodermája van, és az alatta lévő szövet kevéssé érintett, míg másoknak progresszív bőrérzékenysége van. A digitális fekélyek - nyílt sebek, különösen az ujjhegyeken és ritkábban a csülök - nem ritkák.

Más szervek

A diffúz szkleroderma mozgásszervi , tüdő-, gasztrointesztinális, vese- és egyéb szövődményeket okozhat . A nagyobb bőrérzékenységű betegek nagyobb valószínűséggel érintik a belső szöveteket és szerveket. A legtöbb beteg (több mint 80%) érrendszeri tünetekkel és Raynaud -jelenséggel rendelkezik, ami a kezek és lábak elszíneződéséhez vezet a hideg hatására. A Raynaud általában az ujjakat és a lábujjakat érinti. A szisztémás szkleroderma és a Raynaud -betegség fájdalmas fekélyeket okozhat az ujjakon vagy a lábujjakon, amelyeket digitális fekélyeknek neveznek. A kalcinosis (a kalcium lerakódása a bőr alatti csomókban) szintén gyakori a szisztémás szklerodermában, és gyakran látható a könyök, a térd vagy más ízületek közelében .

Mozgásszervi

A szklerodermás betegek első ízületi tünetei jellemzően nem specifikus ízületi fájdalmak , amelyek ízületi gyulladáshoz vezethetnek , vagy kellemetlen érzést okozhatnak az inakban vagy az izmokban . Az ízületek, különösen a kéz kis ízületeinek mobilitását kalcinózis vagy a bőr megvastagodása korlátozhatja. A betegeknél izomgyengeség vagy myopathia alakulhat ki a betegség vagy kezelése miatt.

Tüdő

A tüdőfunkció bizonyos mértékű károsodása szinte általánosan megfigyelhető diffúz szklerodermában szenvedő betegeknél a tüdőfunkció vizsgálatán , de nem feltétlenül okoz tüneteket, például légszomjat. Néhány betegnél pulmonális hipertónia vagy a pulmonális artériák nyomásának emelkedése alakulhat ki . Ez progresszív lehet, és jobb oldali szívelégtelenséghez vezethet . Ennek legkorábbi megnyilvánulása lehet a csökkent diffúziós kapacitás a tüdőfunkciós tesztelés során. A fejlettebb betegség egyéb tüdő szövődményei közé tartozik az aspirációs tüdőgyulladás , a tüdővérzés és a pneumothorax .

Emésztőrendszer
Endoszkópos kép a peptikus szűkületről, vagy a nyelőcső szűkülete a gyomorral való érintkezés közelében a krónikus gastrooesophagealis reflux miatt : Ez a leggyakoribb oka a dysphagiának vagy a nyelési nehézségnek szklerodermában.

A diffúz szkleroderma a gyomor -bél traktus bármely részét érintheti. A nyelőcső leggyakoribb megnyilvánulása a reflux oesophagitis , amelyet bonyolíthat a nyelőcső szűkülete vagy a nyelőcső jóindulatú szűkülete. Ezt a legjobb kezdetben protonpumpa -gátlókkal kezelni savszuppresszió céljából, de szűkítés esetén szükség lehet bougie -tágításra.

A scleroderma csökkentheti a motilitást a gyomor -bél traktus bármely pontján. A csökkent mozgékonyság leggyakoribb forrása a nyelőcső és a nyelőcső alsó záróizma, ami dysphagiához és mellkasi fájdalomhoz vezet. A szkleroderma előrehaladtával a nyelőcső érintettsége a csökkent motilitási rendellenességek miatt súlyosbodhat a progresszív fibrózis (hegesedés) miatt. Ha ezt nem kezelik, a gyomorból származó sav visszajuthat a nyelőcsőbe, nyelőcsőgyulladást és gasztroesophagealis reflux betegséget okozva . Az alsó nyelőcső savkárosodásából származó további hegesedés sokszor fibrotikus szűkület, más néven szűkületek kialakulásához vezet, amely dilatációval kezelhető, és Barrett nyelőcsöve .

Neuromuszkuláris rendellenességekben, különösen progresszív szisztémás szklerózisban és zsigeri myopathiában szenvedő betegeknél a duodenum gyakran érintett. Dilatáció fordulhat elő, amely gyakran a második, harmadik és negyedik részben kifejezettebb. A tágult duodenum lassan ürülhet, és a durván kitágult, atonikus szerv olajteknős hatást válthat ki.

A vékonybél is bekapcsolódhat, ami a baktériumok elszaporodásához és az epesók , zsírok , szénhidrátok , fehérjék és vitaminok felszívódásához vezet . A vastagbél érintett lehet, és pszeudo-obstrukciót vagy ischaemiás colitist okozhat .

A ritkább szövődmények közé tartozik a pneumatosis cystoides zarnuis , vagy a bélfalban lévő zsebek, a széles szájú divertikulák a vastagbélben és a nyelőcsőben, valamint a májfibrózis . A súlyos gyomor -bélrendszeri érintettségű betegek mélyen alultápláltak lehetnek .

A scleroderma a gyomor antral vascularis ectasia -jával is társulhat , más néven "görögdinnye gyomor". Ez egy olyan állapot, amelyben az atipikus erek elszaporodnak, általában sugárirányban szimmetrikus mintázatban a gyomor pylorusa körül . A szklerodermában szenvedő betegeknél a felső gasztrointesztinális vérzés vagy vashiányos vérszegénység oka lehet .

Vese

A vese érintettsége a szklerodermában rossz prognosztikai tényező, és gyakran halálok.

A legfontosabb klinikai komplikáció scleroderma járó vese scleroderma renális válság (SRC), a tünetek a amelyek rosszindulatú magas vérnyomás (magas vérnyomást észleltek akut szervi károsodás), hyperreninemia (magas renin-szintje), azotémia (veseelégtelenség felhalmozódása és a mikroangiopátiás hemolitikus anaemia (a vörösvértestek pusztulása). A magas vérnyomáson kívül a hematuria (vér a vizeletben) és a proteinuria (fehérjeveszteség a vizeletben) jelezheti az SRC -t.

A múltban az SRC szinte egyenletesen végzetes volt. Míg az eredmények jelentősen javultak az ACE -gátlók alkalmazásával , a prognózist gyakran őrzik, mivel a betegek jelentős része nem reagál a kezelésre, és veseelégtelenség alakul ki . Az összes diffúz bőr scleroderma -beteg körülbelül 7–9% -ánál veseválság alakul ki betegségük során. Azok a betegek, akiknél a bőr gyorsan érintett, a legnagyobb a vesekomplikációk kockázata. Leggyakrabban diffúz bőr szklerodermában fordul elő, és gyakran RNS polimeráz elleni antitestekkel társul (az esetek 59% -ában). Sokan dialízist folytatnak, bár ezt az esetek harmadában három éven belül le lehet állítani. A magasabb életkor és (paradox módon) az alacsonyabb vérnyomás a bemutatás során nagyobb valószínűséggel teszi szükségessé a dialízist.

Az SRC kezelései közé tartoznak az ACE -gátlók. Az ACE -gátlók profilaktikus alkalmazása jelenleg nem ajánlott, mivel a legújabb adatok azt mutatják, hogy a veseválság kialakulása előtt rosszabb a prognózis az ilyen gyógyszerekkel kezelt betegeknél. Ismeretes, hogy a transzplantált veséket érinti a szkleroderma, és úgy gondolják, hogy a korai kezdetű vesebetegségben szenvedő betegeknél (a szkleroderma diagnózisától számított egy éven belül) a legnagyobb a kiújulás kockázata.

Okoz

A szkleroderma és a szisztémás szklerózis egyértelmű okát nem azonosították. A genetikai hajlam korlátozottnak tűnik, mivel a genetikai egyezés kicsi; ennek ellenére gyakran előfordul családi hajlam az autoimmun betegségekre. A COL1A2 és a TGF-β1 polimorfizmusai befolyásolhatják a betegség súlyosságát és fejlődését. A citomegalovírust (CMV) mint az immunreakció eredeti epitópját magában foglaló bizonyítékok korlátozottak, csakúgy, mint a parvovírus B19. Szerves oldószereket és más kémiai szereket kapcsoltak össze a szklerodermával.

Az egyik feltételezett mechanizmus az autoimmun jelenség mögött a mikrochimerizmus létezése , azaz az anyai vérben keringő magzati sejtek, amelyek immunreakciót váltanak ki az idegen anyagként észlelt anyaggal szemben.

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a szkleroderma és a szisztémás szklerózis külön formája alakulhat ki . Ez a forma, nefrogén fibrózisos dermopathiaként vagy nefrogén szisztémás fibrózis, összefüggésbe hozták a kitettség gadolínium -tartalmú kontrasztanyag .

A bleomicin (egy kemoterápiás szer) és esetleg a taxán kemoterápia szklerodermát okozhat, és az oldószerek munkahelyi expozíciója a szisztémás szklerózis fokozott kockázatához kapcsolódik.

Patofiziológia

Úgy gondolják, hogy a kollagén túltermelésének oka egy autoimmun diszfunkció, amelynek következtében az immunrendszer megtámadja a kromoszómák kinetochoráját . Ez a közeli gének genetikai meghibásodásához vezethet. A T -sejtek felhalmozódnak a bőrben; ezekről feltételezik, hogy citokineket és más fehérjéket választanak ki, amelyek stimulálják a kollagén lerakódását. Különösen a fibroblaszt stimulálása döntő fontosságúnak tűnik a betegség folyamatában, és a tanulmányok közeledtek az ezt a hatást kiváltó lehetséges tényezőkhöz.

Fibroblasztok

A folyamat jelentős szereplője a növekedési faktor (TGFβ) átalakítása . Úgy tűnik, hogy ez a fehérje túltermelődik, és a fibroblaszt (valószínűleg más ingerekre adott válaszként) szintén túlexpresszálja ennek a közvetítőnek a receptorát. Egy intracelluláris útvonal (álló SMAD2 / SMAD3 , SMAD4 , és az inhibitor Smad7 ) felelős a másodlagos hírvivő rendszert, amely kiváltja a transzkripciót a fehérjék és enzimek felelősek a kollagén lerakódás. Sp1 egy transzkripciós faktor leginkább tanulmányozott ebben az összefüggésben. A TGFβ mellett a kötőszöveti növekedési faktor (CTGF) is szerepet játszhat. Valóban, egy gyakori CTGF gén polimorfizmus fokozott szinten van jelen szisztémás szklerózisban.

Az endotélium károsodása a skleroderma kialakulásának korai rendellenessége, és ez is úgy tűnik, hogy a fibroblasztok kollagén felhalmozódásának tudható be, bár a citokinek közvetlen változásai, a vérlemezkék adhéziója és a II. Típusú túlérzékenységi reakció is hasonló. A megnövekedett endotelin és az értágulat csökkenését dokumentálták.

Jimenez és Derk három elméletet ír le a szkleroderma kialakulásáról:

  • A rendellenességek elsősorban egy fizikai tényezőnek köszönhetők, és minden más változás másodlagos vagy reagál erre a közvetlen sértésre.
  • A kezdeti esemény a magzat -anyasejt transzfer, amely mikrokimerizmust okoz, és a második összegző ok (pl. Környezeti) a betegség tényleges kialakulásához vezet.
  • A fizikai okok fenotípusos elváltozásokhoz vezetnek az érzékeny sejtekben (pl. Genetikai felépítés miatt), amelyek ezután DNS -változásokat hajtanak végre, amelyek megváltoztatják a sejtek viselkedését.

Diagnózis

1980 -ban az Amerikai Reumatológiai Főiskola megállapodott a szkleroderma diagnosztikai kritériumairól.

A diagnózis klinikai gyanú, autoantitestek (különösen anticentromere és anti-scl70/ antitopoizomeráz antitestek ) jelenléte , esetenként biopszia alapján történik. Az antitestek 90% -ában kimutatható antinukleáris antitest van . Az anticentromere antitest gyakoribb a korlátozott formában (80-90%), mint a diffúz formában (10%), az anti-scl70 pedig a diffúz formában (30-40%) és az afroamerikai betegekben (akik érzékenyebbek a szisztémás formára).

Más állapotok utánozhatják a szisztémás szklerózist a bőr megkeményedése miatt. A diagnosztikai utalások arra utalnak, hogy egy másik rendellenesség a felelős, többek között a Raynaud -jelenség hiánya, a kéz bőrének rendellenességeinek hiánya, a belső szervek érintettségének hiánya és a normál nukleáris antitestek teszt eredménye.

Kezelés

A szklerodermának nincs gyógymódja, bár vannak kezelések bizonyos tünetekre, beleértve azokat a gyógyszereket, amelyek lágyítják a bőrt és csökkentik a gyulladást. Néhány betegnek előnyös lehet a hőhatás. A betegek holisztikus ellátása a betegek oktatási szintjéhez igazított betegoktatásban hasznos, tekintettel a betegség tüneteinek és előrehaladásának összetett jellegére.

Helyi/tüneti

A szkleroderma bőrváltozásainak helyi kezelése nem változtatja meg a betegség lefolyását, de javíthatja a fájdalmat és a fekélyeket. A fájdalmas tünetek enyhítésére számos nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer , például naproxen használható. A szteroidok, például a prednizon előnyei korlátozottak. A Raynaud -jelenség epizódjai néha reagálnak a nifedipinre vagy más kalciumcsatorna -blokkolókra; súlyos digitális fekély reagálhat a prosztaciklin analóg iloprosztra , és a kettős endotelin-receptor antagonista boszentán előnyös lehet a Raynaud-jelenség szempontjából. A bőr feszességét szisztémásan metotrexáttal és ciklosporinnal lehet kezelni . és a bőr vastagsága penicillaminnal kezelhető.

Vesebetegség

A szkleroderma vese-krízis (SRC) a szisztémás szklerózis életveszélyes szövődménye, amely a betegség kezdeti megnyilvánulása lehet. A vese érrendszeri károsodása (részben a kollagén lerakódása miatt) vese ischaemiához vezet, ami a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) aktiválását eredményezi. Ez megemeli a vérnyomást és tovább károsítja a vese érrendszerét, ördögi kört okozva a magas vérnyomás és a veseműködési zavar (pl. Emelkedett kreatinin, ödéma) miatt. Gyakori a magas vérnyomású vészhelyzet, amely végszervi diszfunkcióval jár (pl. Encephalopathia, retina vérzés). Trombocitopénia és mikroangiopátiás hemolitikus anaemia figyelhető meg. A vizeletvizsgálat általában normális, de enyhe proteinuriát mutathat, mint ebben a betegben; az előadás váratlan.

Az SRC terápiájának alappillére az ACE -gátlók, amelyek csökkentik a RAAS -aktivitást, és javítják a vesefunkciót és a vérnyomást. Rövid hatású ACE-gátlókat (tipikusan kaptoprilt) használnak, mert gyorsan felemelhetők. A megnövekedett szérum kreatininszint nem ellenjavallat az ACE -gátlók számára ebben a populációban, és a kezelés megkezdésekor gyakori a kreatinin enyhe emelkedése.

A szkleroderma vese krízis, az akut vesekárosodás előfordulása és a rosszindulatú magas vérnyomás (nagyon magas vérnyomás a szervkárosodás jeleivel) a szklerodermában szenvedő betegeknél hatékonyan kezelhetők az ACE -gátlók csoportjába tartozó gyógyszerekkel. Az ACE -gátlók előnyei még azokra is kiterjednek, akiknek vesebetegségük kezelésére dialízist kell kezdeniük , és elegendő előnyt jelenthetnek a vesepótló kezelés abbahagyásához.

Tüdő betegség

Az aktív alveolitist gyakran ciklofoszfamid impulzusokkal kezelik , gyakran kis dózisú szteroidokkal együtt. Ennek a beavatkozásnak az előnye szerény.

A pulmonális hipertónia kezelhető epoprosztenollal , treprosztinillal , boszentánnal és esetleg aerolizált iloproszttal. A nintedanibot 2019. szeptember 6-án engedélyezték az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatalában , hogy lassítsák a tüdőfunkció csökkenésének ütemét szisztémás szklerózishoz társuló intersticiális tüdőbetegségben (SSc-ILD) szenvedő betegeknél.

Egyéb

Bizonyos bizonyítékok azt mutatják, hogy a plazmaferezis (terápiás plazmacsere) alkalmazható a szkleroderma szisztémás formájának kezelésére. Olaszországban ez a kormány által jóváhagyott kezelési lehetőség. Ez úgy történik, hogy a vérplazmát albuminból álló folyadékkal helyettesítik , és úgy gondolják, hogy a szkleroderma autoantitestek keringésének csökkentésével távol tartja a betegséget.

Járványtan

A szisztémás szkleroderma ritka betegség , éves előfordulási gyakorisága a különböző populációkban változik. Az előfordulási becslések (új esetek millió emberre vetítve) az Egyesült Királyságban és Európában 3,7-43, Japánban 7,2, Tajvanon 10,9, Ausztráliában 12,0-22,8, az Egyesült Államokban 13,9-21,0 és Buenos Airesben 21,2 között mozognak. A csúcs kezdete 30 éves korban kezdődik és 50 éves korban ér véget.

Világszerte a becslések szerint az előfordulási gyakoriság 31,0 és 658,6 között változik egymillió lakosra. A szisztémás szklerózis nők és férfiak aránya 3: 1 (8: 1 a gyermekvállalás közepén és végén). Az előfordulási gyakoriság kétszer akkora az afroamerikaiak körében. Az Oklahomában élő Choctaw indiánok a világon a legmagasabb prevalenciával rendelkeznek (469 per 100 000).

A betegségnek örökletes társulása van. Ennek oka lehet egy vírusra adott immunreakció ( molekuláris mimika ) vagy toxinok is.

Társadalom és kultúra

Támogató csoportok

A Juvenile Scleroderma Network egy olyan szervezet, amely érzelmi támogatást és oktatási információkat nyújt a fiatalkorú szklerodermában szenvedő szülőknek és gyermekeiknek, támogatja a gyermekkori kutatásokat a fiatalkori szkleroderma okának és gyógyításának azonosítására, valamint fokozza a lakosság tudatosságát.

Az Egyesült Államokban a Scleroderma Alapítvány célja, hogy felhívja a figyelmet a betegségre és segítse az érintetteket.

A Scleroderma Research Foundation támogatja az állapot kutatását. Bob Saget humorista és televíziós műsorvezető , az SRF igazgatótanácsi tagja rendezte az 1996 -os ABC For Hope című tévéfilmet , Dana Delany főszereplésével , amely egy fiatal nőt ábrázol, akit halálosan érint a szkleroderma; a film Saget nővére, Gay tapasztalatain alapult.

A Scleroderma és a Raynaud UK egy brit jótékonysági szervezet, amelyet két kisebb szervezet 2016 -os egyesülésével alapítottak, hogy támogatást nyújtsanak a szklerodermában szenvedőknek, és finanszírozzák az állapot kutatását.

Prognózis

Egy 2018-as tanulmány a 10 éves túlélési arányt 88%-ra tette, altípuson alapuló differenciálás nélkül. A diffúz szisztémás szklerózis, a belső szervek szövődményei és az idősebb kor a diagnózis során rosszabb prognózisokkal jár.

Kutatás

Tekintettel a szkleroderma kezelésének nehézségeire, a kisebb bizonyítékokkal rendelkező kezelések gyakran megpróbálják ellenőrizni a betegséget. Ezek közé tartozik az antitimocita -globulin és a mikofenolát -mofetil ; egyes jelentések javulást mutattak a bőrtünetekben, valamint késleltették a szisztémás betegségek előrehaladását, de egyiket sem vetették alá nagy klinikai vizsgálatoknak.

Az autológ vérképző őssejt -transzplantáció (HSCT) azon a feltételezésen alapul, hogy az autoimmun betegségek, például a szisztémás szklerózis akkor fordulnak elő, amikor az immunrendszer fehérvérsejtjei megtámadják a szervezetet. E kezelés során a páciens véréből származó őssejteket kivonják és tárolják, hogy megőrizzék. A beteg fehérvérsejtjeit ciklofoszfamid és nyúl antitestek pusztítják el a fehérvérsejtek ellen. Ezután a tárolt vér visszatér a beteg véráramába, hogy helyreállítsa az egészséges vért és immunrendszert, amely nem támadja meg a szervezetet. A fázis-III. Vizsgálat, az Autologous Stem Cell Transplantation International Scleroderma (ASTIS) vizsgálat eredményeit, 156 beteggel, 2014-ben tették közzé. A HSCT maga magas kezelési mortalitással rendelkezik, így az első évben a betegek túlélése kezelési csoport alacsonyabb volt, mint a placebo csoport, de 10 év végén a kezelési csoport túlélése szignifikánsan magasabb volt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a HSCT hatékony lehet, ha csak olyan betegekre korlátozódik, akik elég egészségesek ahhoz, hogy túléljék a HSCT -t. Ezért a HSCT -t a betegség előrehaladásának korai szakaszában kell beadni, mielőtt kárt okozna. A szívbeteg betegek és a cigarettázó betegek kisebb valószínűséggel éltek túl. Egy másik vizsgálat, az őssejt -transzplantáció kontra ciklofoszfamid (SCOT) vizsgálat folyamatban van.

Hivatkozások

Külső linkek

Osztályozás
Külső erőforrások