A tuberkulózis kezelése - Tuberculosis management

A tuberkulózis kezelése
Tuberkulózis-gyógyszerek-és-akciók.jpg
Különböző gyógyszeres tuberkulózis kezelések és hatásuk
Különlegesség Fertőző betegségek

A tuberkulózis kezelése a fertőző betegség tuberkulózis (TB) orvosi kezelésére vonatkozik .

A tbc standard "rövid" tanfolyama az izoniazid ( piridoxál -foszfáttal együtt az izoniazid okozta perifériás neuropátia kiküszöbölésére), rifampicin (más néven rifampin az Egyesült Államokban), pirazinamid és etambutol két hónapig, majd az izoniazid és a rifampicin önmagában további négy hónapig. Hat hónap elteltével a beteg élő baktériumoktól mentesnek tekinthető. A látens tuberkulózis esetében a standard kezelés hat -kilenc hónap napi izoniazid önmagában vagy három hónapos (összesen 12 adag) izoniazid/rifapentin kombináció. Ha ismert, hogy a szervezet teljesen érzékeny, akkor két hónapig izoniaziddal, rifampicinnel és pirazinamiddal, majd négy hónapig izoniaziddal és rifampicinnel kell kezelni. Az Ethambutolt nem kell használni.

Gyógyszerek

Első sor tuberkulózis elleni gyógyszerek
Drog 3 betűs 1 betűs
Ethambutol.svg
Ethambutol
EMB E
Izoniazid skeletal.svg
Izoniazid
INH H
Pyrazinamide.svg
Pirazinamid
PZA Z
Rifampicin.png
Rifampicin
RMP R
Streptomycin szerkezete.png
Sztreptomicin
STM S
Második sor tuberkulózis elleni gyógyszerek
Ciprofloxazin.svg
Ciprofloxacin
CIP (egyik sem)
Moxifloxacin.svg
Moxifloxacin
MXF (egyik sem)
P-amino-szalicilsav.svg
p -aminoszalicilsav
PAS P

Első sor

Minden első soros tuberkulózis elleni gyógyszernév félig szabványos három- és egybetűs rövidítéssel rendelkezik:

Az első vonalbeli tuberkulózis elleni gyógyszerek neveire gyakran emlékeznek a mnemonikus "RIPE", utalva egy rifamicin (például rifampin ), izoniazid, pirazinamid és etambutol használatára. Az amerikai gyakorlat olyan rövidítéseket és elnevezéseket használ, amelyek nem nemzetközileg összehívottak: a rifampicint rifampinnak és rövidített RIF -nek nevezik; A streptomycin rövidítve STM. Más rövidítéseket széles körben használtak (például az RIF, RFP és RMP jelöléseket mind széles körben használták a rifampicinhez, és a kombinációs kezelési rendekhez olyan jelölések tartoznak, mint az IRPE, HRZE, RIPE és IREP, amelyek különböző szinonimák vagy közel szinonimák (az adagolási rendtől függően), de az egyértelműség kedvéért a fent használt félig szabványos rövidítéseket használjuk a cikk többi részében. Ebben a rendszerben, amelyet az Egészségügyi Világszervezet (WHO) támogat, a "RIPE" az "RHZE". (Mindkettőnek mnemonikus potenciálja van, mivel a tuberkulózist a tuberkulákról (kis gumókról) nevezték el, és a gumó érett lehet, és rizóma is lehet .)

A kábítószer -kezelési rendeket hasonlóan félig szabványos módon rövidítik. A gyógyszerek listázása egyetlen betűből álló rövidítésük alapján történik (a fenti sorrendben, ami nagyjából a klinikai gyakorlatba történő bevezetés sorrendje). Az előtag azt jelzi, hogy a kezelést hány hónapig kell elvégezni; az alsó index szakaszos adagolást jelöl (tehát a 3 azt jelenti, hogy hetente háromszor), és az alindex nem a napi adagolást jelenti. A legtöbb rendszernek van egy kezdeti nagy intenzitású szakasza , amelyet egy folytatási szakasz követ (amelyet konszolidációs fázisnak vagy felszámolási fázisnak is neveznek): először a nagy intenzitású fázist adják meg, majd a folytatási szakaszt, a két fázist pedig perjelekkel osztják meg.

Így,

2HREZ/4HR 3

jelentése izoniazid, rifampicin, etambutol, pirazinamid naponta két hónapig, majd négy hónap izoniazid és rifampicin hetente háromszor.

Csak az Egyesült Államokban a sztreptomicint az ATS/IDSA/CDC nem tekinti első vonalbeli gyógyszernek a magas rezisztencia miatt. A WHO nem tett ilyen ajánlást.

Második sor

A második vonalbeli gyógyszereket (a WHO 2., 3. és 4. csoportja) csak olyan betegségek kezelésére alkalmazzák, amelyek rezisztensek az első vonalbeli terápiával szemben (azaz széles körben gyógyszerrezisztens tuberkulózis (XDR-TB) vagy multidrog-rezisztens tuberkulózis (MDR-TB) esetén) ). Egy gyógyszert az első sor helyett másodsorba lehet sorolni három lehetséges ok valamelyike ​​miatt: lehet, hogy kevésbé hatékony, mint az első vonalbeli gyógyszerek (pl. P- aminoszalicilsav); vagy mérgező mellékhatásai lehetnek (pl. cikloszerin); vagy hatásos lehet, de sok fejlődő országban nem elérhető (pl. fluorokinolonok):

Harmadik sor

A harmadik vonalbeli gyógyszerek (a WHO 5. csoportja) olyan gyógyszereket tartalmaznak, amelyek hasznosak lehetnek, de kétséges vagy nem bizonyított hatékonysággal rendelkeznek:

Ezeket a gyógyszereket itt azért soroljuk fel, mert nem túl hatékonyak (pl. Klaritromicin), vagy mert hatékonyságukat nem bizonyították (pl. Linezolid, R207910). A rifabutin hatásos, de nem szerepel a WHO listáján, mert a legtöbb fejlődő országban ez kivitelezhetetlenül drága.

Standard kezelés

A standard kezelés indoklása és bizonyítéka

A tuberkulózist több mint ötven éve kombinált terápiával kezelik. A gyógyszereket nem alkalmazzák külön -külön (kivéve a látens tuberkulózist vagy a kemoprofilaxist), és az olyan kezelési rendek, amelyek csak egyetlen gyógyszert használnak, a rezisztencia és a kezelés sikertelenségének gyors kialakulását eredményezik. A tbc kezelésére több gyógyszer alkalmazásának alapja az egyszerű valószínűség. Az egyes gyógyszerekkel szembeni rezisztenciát biztosító spontán mutációk gyakorisága jól ismert: 1 mutáció minden 107 sejtosztódás esetén az EMB esetében, 1 minden 10 8 osztódás esetében az STM és az INH esetében, és 1 minden 10 10 osztás esetében az RMP esetében.

A páciens kiterjedt pulmonális TBC megközelítőleg 10 12 baktérium a testükben, és ezért valószínűleg megtelepedését körülbelül 10 5 EMB-rezisztens baktériumok, 10 4 STM-rezisztens baktériumok, 10 4 INH-rezisztens baktériumok és 10² RMP-rezisztens baktériumok. A rezisztencia -mutációk spontán és egymástól függetlenül jelennek meg, így az esélyük, hogy olyan baktériumot hordoznak, amely spontán rezisztens mind az INH, mind az RMP ellen, 1: 10 8 × 1 in 10 10 = 1 of 10 18 , és annak az esélye, hogy olyan baktériumot hordoznak, amely spontán rezisztens mind a négy gyógyszerrel szemben 1 a 10 33 -ból . Ez persze túlzott leegyszerűsítés, de hasznos módja a kombinált terápia magyarázatának.

Más elméleti okai is vannak a kombinált terápia támogatásának. A kezelés különböző gyógyszerei eltérő hatásmechanizmussal rendelkeznek. Az INH baktériumölő a replikáló baktériumok ellen. Az EMB kis dózisokban bakteriosztatikus, de nagyobb, baktericid dózisokban TBC kezelésben használják. Az RMP baktericid és fertőtlenítő hatású. A PZA csak gyengén baktériumölő, de nagyon hatásos a savas környezetben, a makrofágok belsejében vagy az akut gyulladásos területeken található baktériumok ellen.

Az összes használt TB kezelési rend 18 hónap vagy hosszabb volt a rifampicin megjelenéséig. 1953 -ban az Egyesült Királyság standard kezelési rendje 3SPH/15PH vagy 3SPH/15SH 2 volt . 1965 és 1970 között az EMB váltotta fel a PAS -t. Az RMP -t 1968 -ban kezdték el használni a TBC kezelésére, és a BTS -tanulmány az 1970 -es években kimutatta, hogy a 2HRE/7HR hatékony. 1984 -ben egy BTS tanulmány kimutatta, hogy a 2HRZ/4HR hatékony, a visszaesés aránya két év után kevesebb, mint 3%. 1995 -ben, azzal a felismeréssel, hogy az INH rezisztencia növekszik, a British Thoracic Society javasolta EMB vagy STM hozzáadását a kezeléshez: 2HREZ/4HR vagy 2SHRZ/4HR, amelyek a jelenleg javasolt kezelési rendek. A WHO azt is javasolja, hogy a HR hat hónapig folytatódjon, ha a beteg 2 hónapos kezelés után még mindig pozitív a tenyésztésben (a teljes mértékben érzékeny tuberkulózisban szenvedő betegek körülbelül 15% -a), és azoknál a betegeknél, akiknek a kezelés kezdetén kiterjedt kétoldalú kavitációjuk van.

Monitoring, DOTS és DOTS-Plus

A DOTS jelentése "Közvetlenül megfigyelt kezelés, rövid tanfolyam", és az Egészségügyi Világszervezet (WHO) globális terve a TBC megállítására. A DOTS stratégia öt fő cselekvési pontra összpontosít. A DOTS első eleme a fenntarthatóbb pénzügyi szolgáltatások megteremtése, valamint a kormány rövid és hosszú távú terve, amely a tuberkulózis felszámolását célozza. Az Egészségügyi Világszervezet segíti a mozgósított finanszírozást a tuberkulózis megelőzésére szolgáló szegénységi normák csökkentésében. A DOTS stratégia második összetevője az esetfelismerés, amely magában foglalja a bakteriológiai laboratóriumi tesztek pontosságának javítását és a laboratóriumok orvosok és betegek közötti kommunikációjának javítását. Az esetfelismerés azt jelenti, hogy a bakteriológiát kimutató és tesztelő laboratóriumok pontosak és kommunikálnak orvosaival és betegeivel. A harmadik stratégia a standard kezelés és a betegek támogatása. A megfelelő kezelés betartására vonatkozó irányelvek olyan gyógyszerkészítmények biztosítása, amelyek segítenek megszüntetni a tuberkulózist és az utóellenőrzéseket annak biztosítása érdekében, hogy a tuberkulózis ne legyen elrettentő tényező a beteg életében. Számos kulturális akadály áll fenn, mivel sok beteg esetleg egészségtelen életkörülmények között dolgozik tovább, vagy nincs elég pénze a kezelések kifizetésére. Olyan programokra is szükség van, amelyek ösztöndíjakat és ösztönzőket biztosítanak a polgárok számára a kezeléshez. A DOTS megközelítés negyedik eleme egy olyan kezelési program, amely fenntartható, hosszú távú megbízható antibiotikum-ellátást biztosít. Végül az ötödik összetevő a kezelési tervek rögzítése és nyomon követése a DOTS megközelítés hatékonyságának biztosítása érdekében. A DOTS megközelítésnek nemcsak célja a tuberkulózis programok struktúrájának biztosítása, hanem annak biztosítása is, hogy a tuberkulózissal diagnosztizált polgárok betartsák azokat a protokollokat, amelyek megakadályozzák a jövőbeni bakteriális fertőzéseket.

Ezek közé tartozik a kormány elkötelezettsége a tbc ellenőrzésében, a köpet-kenet mikroszkópiás teszteken alapuló diagnózis a betegeknél, akik aktívan jelentik a tbc-tüneteket, a közvetlen megfigyeléses rövid lefolyású kemoterápiás kezelések, a határozott gyógyszerellátás, valamint az esetek és a kezelési eredmények szabványosított jelentése és nyilvántartása. A WHO azt tanácsolja, hogy minden tbc-s betegnél legalább a terápia első két hónapját figyeljék meg (és lehetőleg az egészet): ez azt jelenti, hogy egy független megfigyelő figyeli a betegeket, akik lenyelik az anti-TB terápiájukat. A független megfigyelő gyakran nem egészségügyi dolgozó, és lehet boltos, törzsi vén vagy hasonló vezető személy a társadalomban. A DOTS -t szakaszos adagolással (hetente háromszor vagy 2HREZ/4HR 3 ) használják. A heti kétszeri adagolás hatékony, de az Egészségügyi Világszervezet (WHO) nem javasolja , mert nincs hibahatár (a heti egy adag véletlen kihagyása heti egyszeri adagolást eredményez, ami hatástalan).

A megfelelően végrehajtott DOTS kezelés sikerességi rátája meghaladja a 95% -ot, és megakadályozza a több, gyógyszerrel szemben ellenálló tuberkulózis törzs kialakulását. A DOTS beadása csökkenti a tuberkulózis kiújulásának esélyét, ami a sikertelen kezelések számának csökkenését eredményezi. Ez részben annak a ténynek köszönhető, hogy a DOTS stratégiával nem rendelkező területek általában alacsonyabb szintű ellátást biztosítanak. A DOTS alkalmazású területek csökkentik azon betegek számát, akik más létesítményekben kérnek segítséget, ahol ismeretlen kezelésekkel kezelik őket, ami ismeretlen eredményeket eredményez. Ha azonban a DOTS programot nem hajtják végre, vagy helytelenül hajtják végre, a pozitív eredmények nem valószínűek. Ahhoz, hogy a program hatékonyan és pontosan működhessen, az egészségügyi szolgáltatóknak teljes mértékben részt kell venniük, kapcsolatokat kell kiépíteni a köz- és magángyógyászok között, az egészségügyi szolgáltatásoknak mindenki számára elérhetőnek kell lenniük, és globális támogatást kell nyújtani azoknak az országoknak, amelyek megpróbálják elérni tuberkulózisuk megelőzését és kezelési céljait. . Egyes kutatók azt javasolják, hogy mivel a DOTS keretrendszer olyan sikeres volt a tuberkulózis kezelésében a Szaharától délre fekvő Afrikában, a DOTS-t ki kell terjeszteni olyan nem fertőző betegségekre is , mint a cukorbetegség, a magas vérnyomás és az epilepszia.

DOTS-Plus stratégia

A WHO 1998-ban kiterjesztette a DOTS programot az MDR-TB ("DOTS-Plus") kezelésére is. A DOTS-Plus megvalósítása megköveteli a kábítószer-érzékenység vizsgálatának elvégzéséhez szükséges kapacitást (még a fejlett országokban sem rutinszerűen elérhető), valamint a DOTS-re vonatkozó összes követelményen kívül másodsorú szerek rendelkezésre állását. A DOTS-Plus ezért sokkal erőforrás-drágább, mint a DOTS, és sokkal nagyobb elkötelezettséget igényel a megvalósítani kívánó országok részéről. A közösségi szerepvállalás egy új megközelítés, amelyet a DOTS egyéni kezelés mellett kezdeményeznek. Azáltal, hogy létrehozott egy közösséget az egészségügyi dolgozók számára, hogy támogassák a betegeket és a kórházi oktatókat, a DOTS-plus modell pszichológiai strukturális támogató kezeléseket is tartalmaz, amelyek segítik a betegek elhelyezését a kezelés befejezésének biztosítása érdekében. Az új stratégiával történő kezelés teljes időtartama 18–24 hónap.

A havi megfigyelés mindaddig, amíg a tenyészet negatívvá nem alakul, a DOTS-Plus esetében ajánlott, de a DOTS esetében nem. Ha a tenyészetek pozitívak, vagy a tünetek nem szűnnek meg három hónapos kezelés után, újra kell értékelni a beteget, hogy nincs-e gyógyszerrezisztens betegség vagy nem tartja be a gyógyszert. Ha a kultúrák a három hónapos terápia ellenére sem alakulnak negatívra, egyes orvosok fontolóra vehetik a beteg kórházba bocsátását a terápia szoros figyelemmel kísérése érdekében.

Extra-pulmonalis tuberkulózis

A tüdőt nem érintő tuberkulózist extra-pulmonalis tuberkulózisnak nevezik . A központi idegrendszer betegségei kifejezetten kizártak ebből a besorolásból.

Az Egyesült Királyság és az Egészségügyi Világszervezet (WHO) ajánlása a 2HREZ/4HR; az USA ajánlása 2HREZ/7HR. A randomizált, kontrollos vizsgálatok jó bizonyítékokkal szolgálnak arra vonatkozóan, hogy tuberkulózisos limfadenitiszben és a gerinc tuberkulózisában a hat hónapos kezelés egyenértékű a kilenc hónapos kezeléssel; az amerikai ajánlást ezért nem támasztják alá bizonyítékok.

A nyirokcsomók tuberkulózisában (TB limfadenitisz) szenvedő betegek legfeljebb 25% -a rosszabbodik a kezelés előtt, mielőtt javulna, és ez általában a kezelés első néhány hónapjában történik. Néhány héttel a kezelés megkezdése után a nyirokcsomók gyakran elkezdenek megnagyobbodni, és a korábban szilárd nyirokcsomók meglágyulhatnak, és tuberkulózus nyaki limfadenitisz alakulhatnak ki . Ezt nem szabad a terápia sikertelenségének értelmezni, és ez a betegek (és orvosaik) gyakori oka a szükségtelen pánikra. Türelemmel, két-három hónappal a kezelés után a nyirokcsomók ismét zsugorodni kezdenek, és a nyirokcsomók újrafelszívása vagy biopsziája felesleges: ha ismételt mikrobiológiai vizsgálatokat rendelnek el, akkor az életképes baktériumok folyamatos jelenlétét mutatják, érzékenységi minta, ami tovább növeli a zavart: a TB kezelésében járatlan orvosok gyakran hozzáadnak második vonalbeli gyógyszereket abban a meggyőződésben, hogy a kezelés nem működik. Ilyen helyzetekben csak az újrabiztosításra van szükség. A szteroidok hasznosak lehetnek a duzzanat megoldásában, különösen, ha fájdalmasak, de szükségtelenek. A további antibiotikumok szükségtelenek, és a kezelési rendet nem kell meghosszabbítani.

Nincs bizonyíték arra, hogy a 6 hónapos kezelés nem megfelelő a hasi tuberkulózis kezelésében, és a 9 hónapos kezelésnek nincs további előnye a visszaesés megelőzésére. A fenti következtetés megerősítéséhez azonban további nagyszabású vizsgálatokra van szükség.

A központi idegrendszer tuberkulózisa

A tuberkulózis hatással lehet a központi idegrendszerre (agyhártya, agy vagy gerincvelő), ebben az esetben TBC meningitisnek , TBC cerebritisnek és TB myelitisnek nevezik; a standard kezelés 12 hónap gyógyszer (2HREZ/10HR) és a szteroid kötelező.

A diagnózis nehéz, mivel a CSF tenyészet az esetek kevesebb mint felében pozitív, ezért az esetek nagy részét kizárólag klinikai gyanú alapján kezelik. A CSF PCR -je nem javítja jelentősen a mikrobiológiai hozamot; a tenyészet továbbra is a legérzékenyebb módszer, és legalább 5 ml (lehetőleg 20 ml) CSF -et kell küldeni elemzésre. A tuberkulózis cerebritis (vagy az agy tuberkulózisa) a diagnózis felállításához agyi biopsziát igényelhet, mivel a CSF általában normális: ez nem mindig áll rendelkezésre, és még akkor is, ha néhány klinikai orvos vitatja, hogy indokolt -e a beteget ilyen kezelésen átengedni. invazív és potenciálisan veszélyes eljárás, amikor az anti-TB terápia kísérlete ugyanazt a választ adja; Valószínűleg az egyetlen indoklás az agybiopsziára az, ha gyógyszerrezisztens tuberkulózis gyanúja merül fel.

Lehetséges, hogy a terápia rövidebb időtartama (pl. Hat hónap) elegendő lehet a TBC -agyhártyagyulladás kezelésére, de egyetlen klinikai vizsgálat sem foglalkozott ezzel a kérdéssel. A kezelt TBC meningitisben szenvedő betegek CSF -je általában kóros még 12 hónapos korban is; a rendellenesség megszűnésének mértéke nincs összefüggésben a klinikai előrehaladással vagy az eredménnyel, és nem jelzi a kezelés meghosszabbítását vagy megismétlését; ezért a kezelés előrehaladásának nyomon követése érdekében a CSF ágyéki punkcióval történő ismételt mintavételezését nem szabad elvégezni.

Bár a tuberkulózisos agyhártyagyulladást és a tbc -cerebritist együtt osztályozzák, sok klinikus tapasztalata szerint progressziójuk és a kezelésre adott válaszuk nem azonos. A TBC agyhártyagyulladás általában jól reagál a kezelésre, de a tbc -agyhártyagyulladás hosszabb kezelést igényelhet (legfeljebb két évig), és a szükséges szteroid kúra gyakran szintén meghosszabbodik (legfeljebb hat hónap). A tuberkulózisos agyhártyagyulladástól eltérően a tbc -agygyulladás gyakran megismételte az agy CT vagy MRI képalkotását az előrehaladás nyomon követése érdekében.

A központi idegrendszeri tbc másodlagos lehet a vér útján terjedő fertőzés miatt: ezért egyes szakértők a CSF rutinszerű mintavételét támogatják miliáris TBC-s betegeknél .

A központi idegrendszeri TBC kezelésében a leghasznosabb anti-TB gyógyszerek:

  • INH ( CSF penetráció 100%)
  • RMP (10–20%)
  • EMB (csak 25–50% -ban gyulladt agyhártya)
  • PZA (100%)
  • STM (csak 20% -ban gyulladt agyhártya)
  • LZD (20%)
  • Ciklózerin (80-100%)
  • Etionamid (100%)
  • PAS (10–50%) (csak gyulladt agyhártya)

A szteroidok használata rutinszerű a TBC meningitisben (lásd az alábbi részt). Egy rosszul megtervezett vizsgálat bizonyítja, hogy az aszpirin hasznos lehet, de további munka szükséges, mielőtt ezt rutinszerűen javasolni lehetne.

Szteroidok

A kortikoszteroidok (pl. Prednizolon vagy dexametazon ) haszna a TBC kezelésében bizonyított a TBC meningitis és a TBC pericarditis esetében . A tuberkulózisos agyhártyagyulladás dózisa napi 8-12 mg dexametazon, hat héten keresztül csökkentve (azoknak, akik a pontosabb adagolást részesítik előnyben, lásd Thwaites et al., 2004). A pericarditis adagja napi 60 mg prednizolon, amely négy -nyolc héten keresztül csökken.

A szteroidok ideiglenes előnyökkel járhatnak mellhártyagyulladásban, rendkívül fejlett tuberkulózisban és gyermekeknél a tuberkulózisban:

  • Mellhártyagyulladás: napi 20-40 mg prednizolon 4-8 hét alatt csökken
  • Rendkívül fejlett tuberkulózis: napi 40-60 mg, 4-8 hét alatt
  • TBC gyermekeknél: 2-5 mg/kg/nap egy héten keresztül, 1 mg/kg/nap a következő héten, majd 5 hét alatt csökken

A szteroidok előnyösek lehetnek hashártyagyulladásban , miliáris betegségben, tuberkulózisos osteomyelitisben, tuberkulózis osteomyelitisben, gége -TBC -ben , nyirokcsomó -gyulladásban és urogenitális betegségekben, de a bizonyítékok csekélyek, és a szteroidok rutinszerű alkalmazása nem ajánlott. Ezeknél a betegeknél a kezelőorvos eseti alapon mérlegeli a szteroid kezelést. A pleurális tuberkulózis légzőfunkcióra gyakorolt ​​hosszú távú hatása nem ismert. Ezért ezt a hatást először számszerűsíteni kell, mielőtt felmérjük a pleurális TBC -vel járó kortikoszteroidok további klinikai vizsgálatának szükségességét.

A talidomid előnyös lehet a TBC -agyhártyagyulladásban, és olyan esetekben alkalmazták, amikor a betegek nem reagáltak a szteroidkezelésre.

Meg nem felelés

Azoknál a betegeknél, akik szabálytalanul és megbízhatatlan módon veszik igénybe tbc-kezelésüket, nagy a kockázata a kezelés sikertelenségének, a visszaesésnek és a gyógyszerrezisztens TB-törzsek kialakulásának.

Számos oka lehet annak, hogy a betegek nem veszik be a gyógyszereiket. A TBC tünetei általában néhány héten belül megszűnnek a TB kezelés megkezdése után, és sok beteg elveszíti motivációját a gyógyszer szedésének folytatására. Fontos a rendszeres nyomon követés, hogy ellenőrizzék a megfelelőséget, és azonosítsák a betegek problémáit a gyógyszereikkel. A betegeket tájékoztatni kell a tabletták rendszeres bevételének fontosságáról és a kezelés befejezésének fontosságáról, mivel fennáll a visszaesés vagy a gyógyszerrezisztencia kialakulásának veszélye.

Az egyik fő panasz a tabletták tömege. A fő szabálysértő a PZA (a tabletták akkoraak, mint a lótabletták). A PZA szirupot fel lehet ajánlani helyettesítőként, vagy ha a tabletták mérete valóban probléma, és folyékony készítmények nem állnak rendelkezésre, akkor a PZA teljesen elhagyható. Ha a PZA kihagyásra kerül, figyelmeztetni kell a beteget, hogy ez jelentősen megnöveli a kezelés időtartamát (a PZA -t kihagyó kezelési rend részletei az alábbiakban találhatók).

A másik panasz az, hogy a gyógyszereket éhgyomorra kell bevenni a felszívódás megkönnyítése érdekében. Ezt a betegek nehezen tudják követni (például a műszakban dolgozók, akik szabálytalanul étkeznek), és azt jelentheti, hogy a beteg mindennap egy órával korábban ébred fel, mint általában, hogy gyógyszert szedjen. A szabályok valójában kevésbé szigorúak, mint azt sok orvos és gyógyszerész felfogja: a probléma az, hogy az RMP felszívódása csökken, ha zsírral együtt alkalmazzák, de a szénhidrát, fehérje vagy antacidok nem befolyásolják. Tehát a beteg valójában étkezés közben fogyaszthatja a gyógyszereit, amíg az étkezés nem tartalmaz zsírt vagy olajat (pl. Egy csésze fekete kávé vagy pirítós lekvárral és vaj nélkül). A gyógyszerek étellel történő bevétele szintén segít enyhíteni a hányingert, amelyet sok beteg érez, amikor üres gyomorra veszi a gyógyszereket. Az élelmiszerek hatása az INH felszívódására nem egyértelmű: két tanulmány kimutatta, hogy csökkent a felszívódás étellel, de egy vizsgálat nem mutatott különbséget. Az étel kismértékben befolyásolja a PZA és az EMB felszívódását, ami valószínűleg nem klinikailag fontos.

Lehetőség van a vizelet izoniazid- és rifampicin -szintjének vizsgálatára a megfelelőség ellenőrzésére. A vizeletvizsgálat értelmezése azon a tényen alapul, hogy az izoniazid felezési ideje hosszabb, mint a rifampiciné:

  • vizelet pozitív az izoniazid és rifampicin betegek esetében valószínűleg teljes mértékben megfelel
  • az izoniazidra pozitív vizelet csak a beteg vette be a gyógyszert a klinikai rendelést megelőző néhány napban, de aznap még nem vett be egy adagot.
  • A rifampicinre pozitív vizelet csak a páciens elmulasztotta bevenni a gyógyszereit az előző napokban, de közvetlenül a klinikára érkezése előtt.
  • a vizelet negatív mind az izoniazid, mind a rifampicin esetén, néhány napig egyik gyógyszert sem szedte

Azokban az országokban, ahol az orvosok nem tudják rákényszeríteni a betegeket a kezelésükre (pl. Az Egyesült Királyságban), egyesek szerint a vizeletvizsgálat csak haszontalan konfrontációt eredményez a betegekkel, és nem segíti elő a megfelelés növelését. Azokban az országokban, ahol jogi intézkedéseket lehet hozni a betegek gyógyszeres kezelésre kényszerítésére (pl. Az Egyesült Államokban), akkor a vizeletvizsgálat hasznos kiegészítő lehet a megfelelés biztosításában.

Az RMP narancssárga-rózsaszínűre színezi a vizeletet és az összes testváladékot (könnyek, verejték stb.), És ez hasznos helyettesítő lehet, ha nincs vizeletvizsgálat (bár ez a szín körülbelül hat-nyolc órával halványul minden adag után).

Az extra-pulmonalis tuberkulózis (EPTB) eseteit vizsgáló tanulmányban a Fülöp-szigeteki Manilai Egyetem kutatói azt találták, hogy az EPTB tüneteinek más betegségekhez való hasonlósága a betegség késleltetett azonosítását és a késői gyógyszerellátást eredményezi. Ez végül hozzájárul az EPTB halálozási arányának és előfordulási arányának növekedéséhez.

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) fix dózisú kombinált gyógyszerek felírását javasolja, hogy javítsa a kezelés betartását azáltal, hogy csökkenti az emberek által beveendő tabletták számát, és esetleg csökkenti a felírási hibákat. A Cochrane 2016-ban közzétett áttekintése közepes minőségű bizonyítékot talált arra, hogy "valószínűleg kevés vagy egyáltalán nincs különbség a fix dózisú kombinált gyógyszerekben az egyetlen gyógyszert tartalmazó készítményekhez képest".

A kezelés betartási stratégiái

Amint fentebb említettük, a tuberkulinellenes kezelés be nem tartása a kezelés sikertelenségéhez vagy gyógyszerrezisztens tuberkulózis kialakulásához vezethet. Ezért az általános kezelési stratégiáknak a betartás előmozdítására kell összpontosítaniuk. A WHO és a Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok (CDC) sokoldalú, betegközpontú ellátást javasolnak. A közegészségügy és a magánszektor szakemberei elősegíthetik a tbc -kezelés betartását azáltal, hogy lehetővé teszik a betegek számára, hogy aktív partnerek legyenek saját kezelési döntéseik meghozatalában; a betegek tudásának és megértésének javítása a tuberkulózis betegségéről, kezeléséről és lehetséges terjedéséről; valamint a várható átmeneti és hosszú távú eredmények megbeszélése a betegekkel. A CDC azt is javasolja, hogy használjon ösztönzőket és képességeket. Az ösztönzők pénzbeli jutalmak az egészséges viselkedésért (pl. Szállítás vagy élelmiszer utalványok), míg a képzők lehetővé teszik az egészségügyi hozzáférést akadályozó gazdasági terhek eltávolítását (pl. Klinikai látogatások csoportosítása, klinikán belüli látogatások biztosítása vagy otthoni látogatások). Azonban további kutatásokra van szükség annak megállapításához, hogy az ösztönzők és a képességek jelentős hatással vannak-e a TB kezelés hosszú távú betartására. Az okostelefonok potenciálisan javítják a megfelelőséget.

A tuberkulózisban szenvedő betegek is részesülhetnek társaik és túlélők érzelmi támogatásából. Az érdekképviseleti szervezetek és a betegtámogató csoportok, például a STOP TB , a TB -riasztás , a kezelési akciócsoport (TAG) és mások a TB -túlélők összekapcsolásán dolgoznak.

Káros hatások

Az egyes TBC elleni gyógyszerek káros hatásairól az egyes gyógyszerekre vonatkozó cikkekben talál információt.

A súlyos mellékhatások relatív előfordulását gondosan leírták:

  • INH 0,49 száz beteghónapra
  • RMP 0,43
  • EMB 0,07
  • PZA 1.48
  • Minden gyógyszer 2.47

Ez 8,6% -os kockázatot jelent, hogy bármely betegnek meg kell változtatnia a gyógyszeres terápiát a szokásos rövid lefolyású terápia során (2HREZ/4HR). Ebben a tanulmányban az alábbi személyek voltak a leginkább veszélyeztetettek a súlyos mellékhatások szempontjából:

  • életkor> 60,
  • nőstények,
  • HIV pozitív betegek, és
  • Ázsiaiak.

Rendkívül nehéz lehet azonosítani, hogy melyik gyógyszer melyik mellékhatásért felelős, de mindegyik relatív gyakorisága ismert. A szabálysértő gyógyszereket a gyakoriság csökkenő sorrendjében adjuk meg:

  • Trombocitopénia: Rifampicin (RMP)
  • Neuropátia: izoniazid (INH)
  • Vertigo: sztreptomicin (STM)
  • Hepatitis: pirazinamid (PZA), RMP, INH
  • Kiütések: PZA, RMP, Ethambutol (EMB)

A thrombocytopeniát csak az RMP okozza, és nincs szükség tesztadagolásra. Az RMP -t kihagyó kezelési rendeket az alábbiakban tárgyaljuk. További részletekérttekintse meg a rifampicin bejegyzését.

A neuropátia leggyakoribb oka az INH. Az INH perifériás neuropátiája mindig tiszta érzékszervi neuropátia, és a perifériás neuropátia motoros komponensének megtalálása mindig alternatív ok keresését készteti. Ha perifériás neuropátia lépett fel, az INH -t le kell állítani, és piridoxint kell adni naponta háromszor 50 mg -os dózisban. Ha a neuropátia bekövetkezése után egyszerűen adagol nagy adag piridoxint az adagolási rendhez, az nem fogja megállítani a neuropathia előrehaladását. A perifériás neuropátia más okokból ( cukorbetegség , alkoholizmus, veseelégtelenség , alultápláltság, terhesség stb.) Fennálló kockázatának kitett betegeknek a kezelés kezdetén napi 10 mg piridoxint kell adni . Kérjük, olvassa el az izoniazidra vonatkozó bejegyzést az INH egyéb neurológiai mellékhatásairól.

A kiütések leggyakrabban a PZA miatt fordulnak elő, de bármelyik TB -gyógyszerrel előfordulhatnak. Szükség lehet a hepatitiszre vonatkozó, az alábbiakban részletezett séma szerinti tesztadagolásra annak meghatározásához, hogy melyik gyógyszer felelős.

A viszkető RMP általában kiütés nélküli viszketést okoz a kezelés első két hetében: a kezelést nem szabad abbahagyni, és tájékoztatni kell a beteget, hogy a viszketés általában magától elmúlik. A nyugtató antihisztaminok, például a klórfeniramin rövid kúrái hasznosak lehetnek a viszketés enyhítésére.

A kezelés alatt fellépő láznak számos oka lehet. Előfordulhat a tuberkulózis természetes hatásaként (ebben az esetben a kezelés megkezdését követő három héten belül meg kell szűnnie). A láz a gyógyszerrezisztencia következménye lehet (de ebben az esetben a szervezetnek rezisztensnek kell lennie két vagy több gyógyszerrel szemben). A láz oka lehet egy túlfertőzött fertőzés vagy kiegészítő diagnózis (a TBC -s betegek nem mentesülnek az influenza és más betegségek elől a kezelés során). Néhány betegnél a láz gyógyszerallergiának köszönhető. A klinikusnak figyelembe kell vennie annak lehetőségét is, hogy a TBC diagnózisa téves. Ha a páciens több mint két hétig volt kezelésen, és ha a láz kezdetben megszűnt, majd visszajött, akkor ésszerű leállítani az összes TB -gyógyszert 72 órára. Ha a láz továbbra is fennáll annak ellenére, hogy abbahagyta az összes TB -gyógyszert, akkor a láz nem a gyógyszereknek köszönhető. Ha a láz eltűnik a kezelésből, akkor a gyógyszereket egyedileg kell tesztelni az ok meghatározásához. Ugyanazt a sémát lehet alkalmazni, amelyet a gyógyszer okozta hepatitis tesztadagolásához használnak (az alábbiakban ismertetjük). A leggyakrabban kábítószer -lázat okozó gyógyszer az RMP: a részleteket a rifampicinre vonatkozó bejegyzés tartalmazza .

Gyógyszer okozta hepatitis

A kábítószer okozta hepatitisz , a TBC kezeléséből származó halálozási arány körülbelül 5%. Három gyógyszer okozhat hepatitiset: PZA, INH és RMP (csökkenő gyakorisági sorrendben). Nem lehet különbséget tenni e három ok között pusztán a jelek és tünetek alapján. Tesztadagolást kell végezni annak meghatározására, hogy melyik gyógyszer a felelős (ezt az alábbiakban részletesen tárgyaljuk).

A májfunkciós teszteket (LFT) ellenőrizni kell a kezelés kezdetén, de ha normális, akkor nem kell újra ellenőrizni; a beteget csak figyelmeztetni kell a hepatitis tüneteire. Egyes klinikusok ragaszkodnak az LFT -k rendszeres ellenőrzéséhez a kezelés alatt, és ebben az esetben a vizsgálatokat csak két héttel a kezelés megkezdése után, majd ezt követően kéthavonta kell elvégezni, kivéve, ha bármilyen problémát észlelnek.

Az RMP -kezeléssel számítani kell a bilirubinszint emelkedésére (az RMP blokkolja a bilirubin -kiválasztást), és általában 10 nap elteltével megszűnik (a májenzim -termelés fokozódik kompenzációként). A bilirubin elszigetelt emelkedései biztonságosan figyelmen kívül hagyhatók.

A máj transzaminázok ( ALT és AST ) emelkedése gyakori a kezelés első három hetében. Ha a beteg tünetmentes, és az emelkedés nem túlzott, akkor nincs szükség semmilyen intézkedésre; egyes szakértők a normál felső határ négyszeresének levágását javasolják, de nincs bizonyíték, amely alátámasztaná ezt a számot bármely más szám felett. Egyes szakértők úgy vélik, hogy a kezelést csak akkor szabad abbahagyni, ha a sárgaság klinikailag nyilvánvalóvá válik.

Ha klinikailag jelentős hepatitis fordul elő a TB kezelés alatt, akkor minden gyógyszert le kell állítani, amíg a máj transzaminázai normalizálódnak. Ha a beteg annyira rosszul van, hogy a TB kezelést nem lehet abbahagyni, akkor az STM -et és az EMB -t addig kell adni, amíg a máj transzaminázai normalizálódnak (ez a két gyógyszer nem kapcsolódik hepatitishez).

Fulmináns hepatitis fordulhat elő a TB kezelés során, de szerencsére ritka; sürgős májtranszplantációra lehet szükség, és halálesetek is előfordulnak.

Tesztadagolás gyógyszer okozta hepatitisre

A gyógyszereket egyénileg kell újra bevezetni. Ezt ambuláns körülmények között nem lehet elvégezni, és szigorú megfigyelés mellett kell elvégezni. Egy ápolónőnek jelen kell lennie, hogy a beteg pulzusát és vérnyomását 15 perces időközönként legalább négy órán keresztül mérje minden egyes tesztadag beadása után (a legtöbb probléma a teszt beadását követő hat órán belül jelentkezik, ha egyáltalán bekövetkezik) . A betegek nagyon hirtelen rosszul lehetnek, és hozzáférést kell biztosítani az intenzív osztályokhoz. A gyógyszereket ebben a sorrendben kell megadni:

  • 1. nap: INH 1/3 vagy 1/4 adagban
  • 2. nap: INH 1/2 dózisban
  • 3. nap: INH teljes adagban
  • 4. nap: RMP 1/3 vagy 1/4 dózisban
  • 5. nap: RMP 1/2 dózisban
  • 6. nap: RMP teljes adagban
  • 7. nap: EMB 1/3 vagy 1/4 adagban
  • 8. nap: EMB 1/2 dózisban
  • 9. nap: EMB teljes adagban

Naponta legfeljebb egy tesztadagot kell beadni, és minden más gyógyszert le kell állítani a tesztadagolás során. Tehát például a 4. napon a beteg csak RMP -t kap, és más gyógyszert nem adnak. Ha a beteg befejezi a kilenc napos vizsgálati adagolást, akkor ésszerű feltételezni, hogy a PZA okozta a hepatitist, és nem kell PZA -tesztelést végezni.

A gyógyszerek tesztelésére vonatkozó rendelés felhasználásának oka az, hogy a tuberkulózis kezelésére szolgáló két legfontosabb gyógyszer az INH és az RMP, ezért ezeket először tesztelik: a PZA a legvalószínűbb hepatitis okozta gyógyszer, és ez a gyógyszer is a legkönnyebben elhagyható . Az EMB akkor hasznos, ha a TB -szervezet érzékenységi mintázata nem ismert, és elhagyható, ha ismert, hogy a szervezet érzékeny az INH -ra. Az alábbiakban felsoroljuk azokat a kezelési rendeket, amelyek kihagyják a standard gyógyszereket.

A gyógyszerek tesztelési sorrendje a következő szempontok szerint változtatható:

  1. Először a leghasznosabb gyógyszereket (INH és RMP) kell tesztelni, mivel ezeknek a gyógyszereknek a hiánya a kezelési rendből súlyosan rontja annak hatékonyságát.
  2. A legvalószínűbb, hogy a reakciót kiváltó gyógyszereket a lehető leghamarabb tesztelni kell (és esetleg egyáltalán nem kell tesztelni). Ezzel elkerülhető a betegek újbóli betöltése olyan gyógyszerrel, amelyre már (esetleg) veszélyes mellékhatásuk volt.

Hasonló séma alkalmazható más káros hatások (például láz és kiütés) esetén is, hasonló elvek alkalmazásával.

A HRZE antibiotikum kezelés által okozott dysbiosis

A tuberkulózis kezelés a bél mikrobiom szerkezetének megváltozását eredményezi mind a kezelés alatt, mind azt követően egerekben és emberekben. Jelenleg nem ismert, hogy ennek a dysbiosisnak milyen hosszú távú hatásai vannak a szisztémás immunitásra.

Eltérések a szokásos rendszertől

Bizonyítékok támasztják alá, hogy a pulmonalis tuberkulózis kezelésekor bizonyos eltérések vannak a szokásos kezelési rendtől. A köpetkultúra-pozitív betegek, akik a kezelés kezdetén kenet-negatívak, csak 4 hónapos kezeléssel járnak jól (ezt a HIV-pozitív betegek esetében nem igazolták); a köpetkultúra-negatív betegek csak 3 hónapos kezelés alatt járnak jól (valószínűleg azért, mert ezeknek a betegeknek egy része egyáltalán nem volt TBC). Nem bölcs dolog csak három -négy hónapig kezelni a betegeket, de minden tbc -s orvosnak lesznek olyan betegei, akik korán abbahagyják a kezelést (bármilyen okból), és megnyugtató lehet a tudat, hogy néha szükségtelen az újbóli kezelés. Azok az idős betegek, akik már nagyszámú tablettát szednek, 9HR -t kaphatnak, kihagyva a PZA -t, amely a kezelés legnagyobb része.

Előfordulhat, hogy a kezdetektől nem mindig szükséges négy gyógyszerrel kezelni. Példa lehet egy olyan beteg közeli kapcsolata, amelyről ismert, hogy teljesen érzékeny tuberkulózis törzse van: ebben az esetben elfogadható a 2HRZ/4HR használata (az EMB és az STM kihagyásával) abban az elvárásban, hogy törzsük INH -érzékeny is legyen. Valóban, korábban ez volt az ajánlott standard kezelés sok országban, egészen a kilencvenes évek elejéig, amikor az izoniazid-rezisztencia aránya nőtt.

Az agyat vagy a gerincvelőt érintő tuberkulózist ( meningitis , encephalitis stb.) Jelenleg 2HREZ/10HR -rel kezelik (összesen 12 hónapos kezelés), de nincs bizonyíték arra, hogy ez jobb lenne a 2HREZ/4HR -nél. A 6 hónapos vagy annál hosszabb ideig kezelt betegek körében nincs különbség a relapszus arányában. A kérdés megválaszolásához azonban jobban megtervezett tanulmányokra van szükség.

Az izoniazidot kihagyó kezelési rendek

Az izoniazid rezisztencia az Egyesült Királyságban az izolátumok 6,9% -át teszi ki (2010). Világszerte ez a leggyakrabban előforduló rezisztencia, ezért a jelenlegi ajánlás a HREZ használatát a kezelés kezdetén, amíg az érzékenység nem ismert. Hasznos tudni a jelenlegi jelentett járványokról (például az INH-rezisztens tuberkulózis londoni járványáról).

Ha kiderül, hogy a betegek 2 hónapig tartó HREZ-kezelés után fertőződtek egy izoniazid-rezisztens tuberkulózis törzzsel, akkor további 10 hónapra RE-re kell cserélni őket, és ugyanezt kell tenni, ha a beteg nem tolerálja az izoniazidot (bár 2REZ/ A 7RE elfogadható, ha a beteg jól felügyelt). Az USA ajánlása a 6RZE, és lehetőség van kinolon, például moxifloxacin hozzáadására. Mindezen kezelési rendek bizonyítékai gyengék, és kevés ajánlani valójuk van.

A rifampicint kihagyó kezelési rendek

Az Egyesült Királyságban a rifampicin (RMP) rezisztencia 1,4%. Ritkán fordul elő, hogy a TB-törzsek ellenállnak az RMP-nek anélkül, hogy az INH-val szemben is rezisztensek lennének, ami azt jelenti, hogy a rifampicin-rezisztencia általában az INH-val szembeni rezisztenciát is jelenti (azaz az MDR-TB-t). Az RMP intolerancia azonban nem ritka (a hepatitis vagy a thrombocytopaenia a leggyakoribb okok a rifampicin abbahagyására). Az első vonalbeli gyógyszerek közül a rifampicin a legdrágább is, ezért a legszegényebb országokban gyakran használják a rifampicint kihagyó kezelési rendeket. A rifampicin a legerősebb sterilizáló gyógyszer a tuberkulózis kezelésére, és minden olyan kezelési rend, amely kihagyja a rifampicint, jelentősen hosszabb, mint a szokásos kezelés.

Az Egyesült Királyság ajánlása 18HE vagy 12HEZ. Az Egyesült Államok ajánlása 9–12 Hez, kinolon hozzáadásával (például MXF).

A pirazinamidot kihagyó kezelési rendek

A PZA a kiütések, a hepatitis és a fájdalmas ízületi gyulladás gyakori oka a HREZ -kezelésben, és biztonságosan leállítható azoknál a betegeknél, akik nem tolerálják. Az izolált PZA -rezisztencia ritka M. tuberculosisban , de a M. bovis eredendően rezisztens a PZA -val szemben. A PZA nem döntő fontosságú a teljesen érzékeny tuberkulózis kezelésében, és fő értéke a teljes kezelés időtartamának kilenc hónapról hatra történő lerövidítése.

Egy alternatív kezelés a 2HRE/7HR, amelyre kiváló klinikai vizsgálati bizonyítékok állnak rendelkezésre. Az 1994-es amerikai CDC tuberkulózisra vonatkozó iránymutatások tévesen hivatkoznak Slutkinre, mint bizonyítékra, hogy a kilenc hónapos, csak izoniazidot és rifampicint tartalmazó kezelés elfogadható, de a vizsgálatban részt vevő betegek szinte mindegyike etambutolt kapott az első két-három hónapban (bár ez nem nyilvánvaló a cikk kivonatából). Ezt a hibát a 2003 -as irányelvek kijavították.

Ez a kezelés (2HRE/7HR) az első vonalbeli kezelés, amelyet M. bovis kezelésére használnak , mivel az M. bovis önmagában véve rezisztens a pirazinamiddal szemben.

Az etambutolt kihagyó kezelési rendek

Az EMB intolerancia vagy rezisztencia ritka. Ha a beteg valóban intoleráns vagy EMB -rezisztens TBC -vel fertőzött, akkor a 2HRZ/4HR elfogadható kezelés. Az első két hónapban az EMB bevonásának fő motivátora az INH -rezisztencia növekvő aránya.

Tuberkulózis és egyéb betegségek

Májbetegség

Az alkoholos májbetegségben szenvedők fokozottan veszélyeztetik a tuberkulózist. A tuberkulózisos peritonitis incidenciája különösen magas a májcirrhosisban szenvedő betegeknél.

A kezelésnek nagyjából két kategóriája van: A) Cirrhosisos betegek, akiknek alapvetően normális májfunkciós tesztjük van (Childs A Cirrhosis). Az ilyen betegeket 2 hónapon keresztül standard 4-es gyógyszeres kezeléssel kezelhetik, majd 2 gyógyszert a fennmaradó 4 hónapig (összesen 6 hónapos kezelés). B) A cirrózisban szenvedő betegek megváltoztatták a kiindulási májfunkciós teszteket (Childs B & C). A WHO 2010 -es irányelvei szerint: a betegség súlyosságától és a dekompenzáció mértékétől függően a következő kezelési rend alkalmazható, a hepatotoxikus gyógyszerek számának megváltoztatásával. Egy vagy két hepatotoxikus gyógyszer alkalmazható mérsékelten súlyos betegségben (pl. Childs B cirrhosis), míg a hepatotoxikus gyógyszerek teljesen elkerülhetők dekompenzált Child C cirrhosis esetén. • Két hepatotoxikus gyógyszer - 9 hónap izoniazid, rifampin és ethambutol (amíg nem bizonyítják az izoniazid érzékenységet, vagy ha nem) - 2 hónap izoniazid, rifampin, ethambutol és sztreptomicin, majd 6 hónap izoniazid és rifampin • Egy hepatotoxikus gyógyszer - 2 hónap izoniazid , Ethambutol & Streptomycin, majd 10 hónap izoniazid és ethambutol • Nincs hepatotoxikus gyógyszer - 18-24 hónap Streptomycin, Ethambutol és kinolonok A májbetegségben szenvedő betegeknél rendszeresen ellenőrizni kell a májfunkciót.

A kábítószerek által kiváltott hepatitisről a fentiekben külön fejezetben beszélünk.

Terhesség

A terhesség önmagában nem kockázati tényező a tuberkulózis számára.

A rifampicin csökkenti a hormonális fogamzásgátlás hatékonyságát, ezért további óvintézkedéseket kell tenni a fogamzásgátlás során a tuberkulózis kezelése során.

A terhesség alatt a kezeletlen tuberkulózis a vetélés és a súlyos magzati rendellenességek, valamint a terhes nők kezelésének fokozott kockázatával jár. Az Egyesült Államok iránymutatásai a PZA kihagyását javasolják a TB terhesség alatti kezelésénél; az Egyesült Királyság és a WHO iránymutatásai nem tartalmaznak ilyen ajánlást, és a PZA -t általában terhesség alatt használják. Széles körű tapasztalat áll rendelkezésre a terhes nők TBC kezelésében, és a PZA terhességre gyakorolt ​​toxikus hatását soha nem találták. A nagy dózisú RMP (jóval magasabb, mint az embereknél) idegi csőhibákat okoz állatokban, de ilyen hatást soha nem találtak emberekben. A terhesség és a gyermekágyi időszak alatt fokozott lehet a hepatitis kockázata. Érdemes tanácsolni minden fogamzóképes korú nőnek, hogy kerülje a teherbe esést a tbc-kezelés befejezéséig.

Az aminoglikozidokat ( STM , kapreomicin , amikacin ) óvatosan kell alkalmazni terhesség alatt, mert süketséget okozhatnak a születendő gyermekben. A kezelőorvosnak mérlegelnie kell az anya kezelésének előnyeit a baba esetleges károsodásával szemben, és jó eredményekről számoltak be olyan gyermekeknél, akiknek anyját aminoglikozidokkal kezelték. A perui tapasztalatok azt mutatják, hogy az MDR-TB kezelés nem indokolja a terhesség megszakítását, és jó eredmények is lehetségesek.

Vesebetegség

A veseelégtelenségben szenvedők 10-30-szorosára növelik a TBC kockázatát. A vesebetegségben szenvedő embereket, akik immunszuppresszív gyógyszereket kapnak, vagy átültetésen esnek át, adott esetben latens tuberkulózis kezelésére kell alkalmazni.

Kerülni kell az aminoglikozidok (STM, kapreomicin és amikacin ) alkalmazását enyhe vagy súlyos vesebetegségben szenvedő betegeknél a vesekárosodás fokozott kockázata miatt. Ha az aminoglikozidok alkalmazását nem lehet elkerülni (pl. Gyógyszer-rezisztens tuberkulózis kezelésében), akkor a szérumszintet gondosan ellenőrizni kell, és figyelmeztetni kell a beteget, hogy jelentse a mellékhatásokat (különösen a süketséget). Ha egy személy végstádiumú vesebetegségben szenved, és nincs hasznos fennmaradó vesefunkciója, akkor aminoglikozidok használhatók, de csak akkor, ha a gyógyszer szintje könnyen mérhető (gyakran csak az amikacin szintje mérhető).

Enyhe vesekárosodás esetén nem szükséges változtatni a TB kezelésében szokásosan alkalmazott egyéb gyógyszerek adagolásán. Súlyos krónikus vesebetegségben ( GFR <30) az EMB adagját felére kell csökkenteni (vagy teljesen el kell kerülni). A PZA dózisa 20 mg/kg/nap (Egyesült Királyság ajánlata) vagy a normál dózis háromnegyede (amerikai ajánlás), de nem sok közölt bizonyíték áll rendelkezésre ennek alátámasztására.

Ha a 2HRZ/4HR-t dialízisben részesülő betegeknél alkalmazzák, a gyógyszereket naponta kell adni a kezdeti nagy intenzitású fázisban. A folytatási szakaszban a gyógyszereket minden hemodialízis végén be kell adni, és nem szabad adagot bevenni a dialízis nélküli napokon.

HIV

HIV -fertőzött betegeknél a HIV -kezelést, ha lehetséges, el kell halasztani a tbc -kezelés befejezéséig.

Az Egyesült Királyság jelenlegi útmutatója (amelyet a Brit HIV Szövetség nyújt)

  • A CD4 száma több mint 200 - késleltesse a kezelést, amíg a TB kezelés hat hónapja befejeződik.
  • CD4-szám 100-200-késleltesse a kezelést, amíg a terápia kezdeti két hónapos intenzív szakasza befejeződik
  • A CD4 kevesebb, mint 100 - a helyzet nem világos, és a betegeket be kell vonni a kérdést vizsgáló klinikai vizsgálatokba. Bizonyíték van arra, hogy ha ezeket a betegeket a tbc -vel és a HIV -vel foglalkozó szakember kezeli, akkor egyik betegség esetében sem veszélyeztethetők az eredmények.

Ha a HIV -kezelést akkor kell elkezdeni, amikor a beteg még mindig TBC -kezelés alatt áll, akkor a HIV -gyógyszerész szakember tanácsát kell kérni. Általánosságban elmondható, hogy nincs jelentős kölcsönhatás az NRTI -kkel . A nevirapint nem szabad rifampicinnel együtt alkalmazni. Az efavirenz alkalmazható, de az alkalmazott adag a beteg súlyától függ (napi 600 mg, ha a testtömeg kisebb, mint 50 kg; napi 800 mg, ha a testtömeg meghaladja az 50 kg -ot). Az efavirenz szintjét a kezelés megkezdése után korán ellenőrizni kell (sajnos ez nem az Egyesült Államokban rutinszerűen kínált szolgáltatás, de az Egyesült Királyságban könnyen elérhető). A proteázgátlókat lehetőség szerint kerülni kell: a rifamicin- és proteázgátló -kezelésben részesülő betegeknél nagyobb a kezelés sikertelenségének vagy visszaesésének kockázata.

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) óva int a tioacetazon HIV -fertőzött betegeknél történő alkalmazásától, mivel a potenciálisan halálos exfoliatív dermatitis 23% -os kockázata miatt .

A Caprisa 003 (SAPiT) tanulmány szerint azoknak a betegeknek a mortalitása, akiknek a tbc-kezelés alatt antiretrovirális gyógyszereket kezdtek el, 56% -kal alacsonyabb volt, mint a TB kezelés befejezése után (kockázati arány 0,44 (95% CI: 0,25–0,79); p = 0,003).

Epilepszia

Az INH a görcsrohamok fokozott kockázatával járhat. Az INH -t szedő epilepsziásoknak napi 10 mg piridoxint kell adni. Nincs bizonyíték arra, hogy az INH görcsrohamokat okozna epilepsziás betegeknél.

A tbc-kezelés számos gyógyszerkölcsönhatást foglal magában az epilepszia elleni gyógyszerekkel, és a szérumszintet gondosan ellenőrizni kell. Komoly kölcsönhatások vannak a rifampicin és a karbamazepin, a rifampicin és a fenitoin, valamint a rifampicin és a nátrium -valproát között. Mindig ki kell kérni a gyógyszerész tanácsát.

Gyógyszer-rezisztencia

Definíciók

A több gyógyszerrel szemben ellenálló tuberkulózist (MDR-TB) olyan TB-ként határozzák meg, amely legalább INH-ra és RMP-re rezisztens. Az izolátumok, amelyek multirezisztensek a TBC elleni gyógyszerek bármely más kombinációjával szemben, de nem az INH és az RMP ellen, nem minősülnek MDR-TB-nek.

2006. októberétől az "extrém gyógyszerrezisztens tuberkulózis" (XDR-TB) definíció szerint MDR-TB, amely rezisztens a kinolonokkal, valamint a kanamicin , a kapreomicin vagy az amikacin bármelyikével szemben . Az XDR-TB régi esetmeghatározása az MDR-TB, amely szintén ellenáll a hat sor másodvonalbeli gyógyszer közül háromnak vagy többnek. Ezt a meghatározást már nem szabad használni, de azért szerepel itt, mert sok régebbi publikáció hivatkozik rá.

Az MDR-TB és az XDR-TB kezelésének elvei azonosak. A fő különbség az, hogy az XDR-TB sokkal magasabb halálozási arányhoz kapcsolódik, mint az MDR-TB, a hatékony kezelési lehetőségek számának csökkenése miatt. Az XDR-TB epidemiológiáját jelenleg nem jól tanulmányozták, de úgy vélik, hogy az XDR-TB nem terjed könnyen az egészséges populációkban, de képes járványokat okozni azokban a populációkban, amelyeket már sújt a HIV, és ezért fogékonyabbak a TBC-fertőzésre.

A gyógyszer-rezisztens tuberkulózis epidemiológiája

Egy 1997 -es felmérés 35 országból 2% feletti arányt talált a megkérdezett országok mintegy harmadában. A legmagasabb arány a volt Szovjetunióban, a balti államokban, Argentínában, Indiában és Kínában volt, és gyenge vagy sikertelen nemzeti tuberkulózis -ellenőrzési programokkal volt összefüggésben. Hasonlóképpen, az MDR-TB magas arányának megjelenése New Yorkban a kilencvenes évek elején összefüggésben állt a Reagan- kormány közegészségügyi programjainak lebontásával .

Paul Farmer rámutat, hogy minél drágább egy kezelés, annál nehezebben jutnak hozzá a szegény országok. Farmer úgy látja, hogy ez az alapvető emberi jogok tagadásának küszöbén áll. Afrikában a kezelés minősége alacsony, részben azért, mert sok afrikai kultúrában hiányzik az idő fogalma, amely elengedhetetlen az adminisztráció ütemezéséhez.

Az MDR-TB a teljesen érzékeny tuberkulózis kezelése során alakulhat ki, és ez mindig annak következménye, hogy a betegek kihagyták az adagokat, vagy nem fejezték be a kezelést.

Szerencsére az MDR-TB törzsek kevésbé alkalmasak és kevésbé átvihetők. Sok éve ismert, hogy az INH-rezisztens tuberkulózis kevésbé virulens a tengerimalacokban, és a járványügyi bizonyítékok szerint az MDR-es TB-törzsek nem dominálnak természetesen. Egy Los Angeles-i tanulmány megállapította, hogy az MDR-TB esetek mindössze 6% -a volt csoportosítva. Ez nem okozhat önelégültséget: emlékeztetni kell arra, hogy az MDR-TB halálozási aránya a tüdőrákéhoz hasonlítható. Emlékeztetni kell arra is, hogy azok az emberek, akik legyengültek az immunrendszerükben (olyan betegségek miatt, mint a HIV vagy a gyógyszerek), hajlamosabbak a TBC elkapására.

A gyermekek fogékony népességet képviselnek, és egyre gyakrabban fordulnak elő MDR és XDR-TB. Mivel a gyermekgyógyászati ​​betegek diagnosztizálása nehéz, nagyszámú esetet nem jelentenek megfelelően. Gyermekkori XDR-TB eseteket jelentettek a legtöbb országban, beleértve az Egyesült Államokat is.

2006-ban a dél-afrikai XDR-TB kitöréséről először 53 betegből álló csoportként számoltak be egy KwaZulu-Natal vidéki kórházban , egy kivételével mindenki meghalt. Ami különösen aggasztó volt, hogy az átlagos túlélés a köpetminták gyűjtésétől a halálig mindössze 16 nap volt, és hogy a betegek többsége korábban soha nem kapott tuberkulózisos kezelést. Ez az a járvány, amelyhez először az XDR-TB rövidítést használták, bár a jelenlegi meghatározást teljesítő TB-törzseket utólag azonosították, ez volt a valaha talált legnagyobb összefüggő esetek csoportja. A 2006. szeptemberi első jelentés óta most a legtöbb dél -afrikai tartományban jelentettek eseteket. 2007. március 16 -án 314 esetet jelentettek, 215 halálesettel. Nyilvánvaló, hogy e TB -törzs elterjedése szorosan összefügg a HIV magas prevalenciájával és a rossz fertőzésszabályozással; más országokban, ahol XDR-TB törzsek keletkeztek, a gyógyszerrel szembeni rezisztencia az esetek rossz kezelése vagy a betegek rossz gyógykezelési megfelelősége miatt alakult ki, ahelyett, hogy személyről emberre továbbítanák. Ez a TB-törzs nem reagál a Dél-Afrikában jelenleg rendelkezésre álló gyógyszerek egyikére sem első, sem második vonalbeli kezelésre. Most már nyilvánvaló, hogy a probléma sokkal hosszabb ideig fennáll, mint az egészségügyi osztály illetékesei javasolják, és sokkal kiterjedtebb. 2006. november 23-ig 303 XDR-TB esetet jelentettek, ebből 263 KwaZulu-Natalban. Komoly elgondolásokat hajtottak végre az elszigetelési eljárásokon, amelyek megtagadhatják egyes betegek emberi jogait, de szükségesek lehetnek a tuberkulózis ezen törzsének további terjedésének megakadályozása érdekében.

Az MDR-TB kezelése

Az MDR-TB kezelése és prognózisa sokkal jobban hasonlít a rákra, mint a fertőzésre. Halálozási aránya akár 80%is lehet, ami számos tényezőtől függ, többek között

  1. Hány szer ellenálló a szervezet (minél kevesebb, annál jobb),
  2. Hány gyógyszert kap a beteg (öt vagy több gyógyszerrel kezelt betegek jobban járnak),
  3. Függetlenül attól, hogy injekciós gyógyszert adnak -e vagy sem (legalább az első három hónapban kell beadni),
  4. Az illetékes orvos szakértelme és tapasztalata,
  5. Mennyire együttműködő a beteg a kezeléssel (a kezelés fáradságos és hosszú, és kitartást és határozottságot igényel a beteg részéről),
  6. Függetlenül attól, hogy a beteg HIV-pozitív-e vagy sem (a HIV-fertőzés együtt jár a megnövekedett mortalitással).

A kezelési kurzusok legalább 18 hónapig tarthatnak, és évekig is eltarthatnak; műtétet igényelhet, bár a halálozási arány továbbra is magas az optimális kezelés ellenére. Ennek ellenére a jó eredmények még mindig lehetségesek. A legalább 18 hónapos kezelési kurzusok, amelyek közvetlenül megfigyelt összetevővel rendelkeznek, 69%-ra növelhetik a gyógyulási arányt.

Az MDR-TB kezelését az MDR-TB kezelésében jártas orvosnak kell elvégeznie. A nem szakközpontokban kezelt betegek mortalitása és morbiditása szignifikánsan magasabb, mint a szakközpontokban kezelt betegeké.

A nyilvánvaló kockázatokon kívül (azaz az MDR-TB-ben szenvedő beteggel való ismert expozíció) az MDR-TB kockázati tényezői közé tartozik a férfi nem, a HIV-fertőzés, a korábbi bebörtönzés, a sikertelen TB-kezelés, a standard TB-kezelésre adott válasz hiánya és a visszaesés standard TB kezelést követően.

Az MDR-TBC-ben szenvedők nagy része nem fér hozzá a kezeléshez, amit Paul Farmer "eredményhiánynak" nevez. Az MDR-TB-vel fertőzött emberek többsége "erőforrás-szegény környezetben" él, és megtagadják tőlük a kezelést, mert a nemzetközi szervezetek megtagadták a technológiák hozzáférhetővé tételét azoknak az országoknak, amelyek nem engedhetik meg maguknak a kezelés költségeit. ezért az MDR-TB kezelési módszerei nem fenntarthatók az elszegényedett országokban. Paul Farmer azzal érvel, hogy ez társadalmi igazságtalanság, és nem engedhetjük meg, hogy az emberek meghaljanak pusztán azért, mert szembesülnek olyan körülményekkel, amikor nem engedhetik meg maguknak a „hatékony terápiát”.

Az MDR-TB kezelését érzékenységi vizsgálat alapján kell elvégezni: ezen információk nélkül lehetetlen kezelni az ilyen betegeket. Ha MDR-TB gyanúban szenvedő beteget kezel, a páciens SHREZ + MXF + cikloszerin- kezelését kell elkezdeni, amíg a laboratóriumi érzékenységi vizsgálat eredménye meg nem jelenik.

A gén próba rpoB elérhető néhány országban, és ez szolgál hasznos marker az MDR-TBC, mert izolált RMP rezisztencia ritka (kivéve, ha a beteg kórtörténetében kezelt rifampicin önmagában). Ha a génszonda ( rpoB ) eredményei pozitívak, akkor ésszerű az RMP kihagyása és a SHEZ + MXF + cikloszerin alkalmazása . Az MDR-TB gyanúja ellenére a beteg INH-n való fenntartásának oka az, hogy az INH annyira hatékony a tbc kezelésében, hogy ostobaság kihagyni, amíg nincs mikrobiológiai bizonyíték arra, hogy hatástalan.

Az izoniazid-rezisztencia ( katG és mabA-inhA ) szondái is rendelkezésre állnak , de ezek kevésbé széles körben állnak rendelkezésre.

Ha ismertek az érzékenységek, és az izolátumról kiderült, hogy mind az INH, mind az RMP ellenáll, öt gyógyszert kell kiválasztani a következő sorrendben (ismert érzékenységek alapján):

A gyógyszerek a lista elejére kerülnek, mert hatékonyabbak és kevésbé mérgezőek; a gyógyszerek közelebb kerülnek a lista aljához, mert kevésbé hatékonyak vagy mérgezőbbek, vagy nehezebben beszerezhetők.

Egy osztályon belüli egy gyógyszerrel szembeni rezisztencia általában az adott osztályba tartozó összes gyógyszerrel szembeni rezisztenciát jelenti, de figyelemre méltó kivétel a rifabutin: a rifampicin-rezisztencia nem mindig jelenti a rifabutin-rezisztenciát, és fel kell kérni a laboratóriumot, hogy vizsgálja meg. Minden gyógyszerosztályon belül csak egy gyógyszer használható. Ha nehéz öt gyógyszert találni, akkor a klinikus kérheti a magas szintű INH-rezisztencia keresését. Ha a törzsnek csak alacsony az INH-rezisztenciája (0,2 mg/l INH-nál ellenáll, de 1,0 mg/l INH-nál érzékeny), akkor nagy dózisú INH alkalmazható a kezelés részeként. A gyógyszerek számításakor a PZA és az interferon nullának számít; vagyis amikor a PZA -t négy gyógyszeres kezeléshez adjuk hozzá, akkor is választanunk kell egy másik gyógyszert az öt készítéséhez. Nem alkalmazható egynél több injekció (STM, kapreomicin vagy amikacin), mivel ezeknek a gyógyszereknek a toxikus hatása additív: ha lehetséges, az aminoglikozidot naponta kell adni legalább három hónapig (és ezt követően hetente háromszor) . A ciprofloxacin nem alkalmazható tuberkulózis kezelésére, ha más fluorokinolonok állnak rendelkezésre.

Az MDR-TB-ben való alkalmazásra nincs érvényes időszakos kezelés, de a klinikai tapasztalatok szerint az injekciós gyógyszerek heti öt napon át történő adása (mivel nincs senki, aki hétvégén beadná a gyógyszert) nem tűnik rosszabb eredménynek. A közvetlenül megfigyelt terápia minden bizonnyal segít javítani az MDR-TB kimenetelét, és az MDR-TB kezelésének szerves részének kell tekinteni.

A kezelésre adott választ ismételt köpet tenyésztéssel kell elérni (ha lehet havonta). Az MDR-TB kezelését legalább 18 hónapig kell folytatni, és nem lehet abbahagyni, amíg a beteg legalább kilenc hónapig nem volt kultúrnegatív. Nem szokatlan, hogy az MDR-TBC-s betegek legalább két évig kezelést kapnak.

Az MDR-TBC-ben szenvedő betegeket lehetőség szerint negatív nyomású helyiségekben kell izolálni. Az MDR-TBC-ben szenvedő betegeket nem szabad ugyanabban a kórteremben elhelyezni, mint az immunszuppresszált betegeket (HIV-fertőzött betegeket vagy immunszuppresszív gyógyszereket szedő betegeket). A kezelés betartásának gondos ellenőrzése kulcsfontosságú az MDR-TB kezelésében (és néhány orvos ragaszkodik a kórházi kezeléshez, ha csak ezért is). Egyes orvosok ragaszkodnak ahhoz, hogy ezeket a betegeket addig izolálják, amíg köpetük kenet -negatív, vagy akár tenyésztés -negatív lesz (ami sok hónapot, vagy akár éveket is igénybe vehet). Ha ezeket a betegeket hetekig (vagy hónapokig) kórházban tartja, gyakorlati vagy fizikai lehetetlenség lehet, és a végső döntés az adott beteget kezelő orvos klinikai megítélésétől függ. A kezelőorvosnak teljes mértékben ki kell használnia a terápiás gyógyszeres monitorozást (különösen az aminoglikozidokat) mind a megfelelés, mind a toxikus hatások elkerülése érdekében.

Egyes kiegészítők hasznosak lehetnek a tuberkulózis kezelésében, de az MDR-TB gyógyszereinek számítása céljából nullának számítanak (ha már négy gyógyszert tartalmaz a kezelésben, előnyös lehet arginin vagy D-vitamin hozzáadása) vagy mindkettőt, de még mindig szüksége van egy másik gyógyszerre az öt elkészítéséhez).

Az alább felsorolt ​​gyógyszereket kétségbeesetten használták, és bizonytalan, hogy egyáltalán hatékonyak -e. Ezeket akkor használják, ha nem lehetséges öt gyógyszert találni a fenti listából.

Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) 2012. december 28-án jóváhagyta a bedaquilint (a Johnson & Johnson által forgalmazott Sirturo néven ) a több gyógyszerrel szemben rezisztens tuberkulózis kezelésére, ami 40 év óta az első új kezelés. A Sirturo kombinált terápiában alkalmazandó olyan betegeknél, akiknél a standard kezelés sikertelen volt, és nincs más lehetőségük. A Sirturo egy adenozin -trifoszfát -szintáz ( ATP -szintáz ) inhibitor.

A következő gyógyszer olyan kísérleti vegyületek, amelyek nem kaphatók a kereskedelemben, de beszerezhetők a gyártótól egy klinikai vizsgálat részeként vagy könyörületes alapon. Hatékonyságuk és biztonságosságuk nem ismert:

Egyre több bizonyíték támasztja alá a sebészet ( lobectomia vagy pneumonectomia ) szerepét az MDR-TB kezelésében, bár még nem egyértelmű, hogy ezt korán vagy későn kell-e elvégezni.

Lásd: Modern sebészeti kezelés

Menedzsment Ázsiában

Az ázsiai-csendes-óceáni térség viseli a globális tuberkulózis terhének 58% -át, amely magában foglalja a multirezisztens tuberkulózist. Délkelet -Ázsia a nem hatékony és nem megfelelő egészségügyi infrastruktúrák miatt magas tuberkulózis terhekkel küzd. Az Egészségügyi Világszervezet szerint sok ázsiai országban magas a tuberkulózisos esetek száma, de kormányaik nem fektetnek be új technológiákba a betegek kezelésére.

Fülöp -szigetek

2005 és 2009 között az IPHO-Maguindanao, a Fülöp-szigeteki Maguindanao kormányzati szervezete együttműködött a Katolikus Segélyszolgálatokkal (CRS) a tuberkulózis-tudatosság növelése érdekében. A CRS egy USAID által támogatott projektet valósított meg a tuberkulózis-vizsgálatok finanszírozására. Ezenkívül elindítottak egy "Advocacy, Communication and Self-Mobilization" projektet, amely workshopokat tartott a közösségekben történő tesztelés ösztönzésére. A vallásos prédikációkon részt vevő polgárok információt oszthattak meg a tuberkulózisról, és tájékoztathatták közösségeiket arról, hogy hol kérjenek kezelést, és hogyan tartsák be a kezelési protokollokat. A DOTS-Plus stratégia, amelyet az ismerős helyi intézményekből kell megvalósítani, sikeresen közvetítette a tuberkulózis megelőzésével kapcsolatos információkat. és a kezelés.

India

1906 -ban India megnyitotta első légszanatóriumát a tbc -s betegek kezelésére és elszigetelésére. Az Egészségügyi Világszervezet azonban felülvizsgálta az indiai nemzeti programot, amely nem rendelkezett finanszírozással és kezelési rendekkel, amelyek pontos tuberkulózis -esetkezelést jelenthetnének. 1945 -re sikeres immunizálási szűrések voltak a kampányok miatt, amelyek segítettek üzeneteket terjeszteni a betegségek megelőzéséről. Ez körülbelül ugyanabban az időben történt, amikor az Egészségügyi Világszervezet globális vészhelyzetnek nyilvánította a tuberkulózist, és azt javasolta, hogy az országok fogadják el a DOTS stratégiát.

Banglades, Kambodzsa, Thaiföld

Bangladesben, Kambodzsában és Indonéziában létezik diagnosztikus kezelés a látens tuberkulózis kezelésére 5 év alatti gyermekeknél. Ezekben az országokban az IGRA megközelítést (Interferon Gamma Release Assay) alkalmazzák. Az IGRA vizsgálat és diagnózis teljes vérsejtek vizsgálata, ahol friss vérmintákat kevernek össze antigénekkel és kontrollokkal. A tuberkulózissal fertőzött személy antigénnel keveredve interferon-gamma lesz a vérben. Ez egy nagyon pontos, de drága teszt, és technológiailag összetett az immunhiányos betegek számára. Ezek a fejlődő országok nem tudtak hatékonyan megszabadulni a tuberkulózistól, mert a nemzeti egészségügyi politikák nem terjedtek ki a tuberkulózis szűrésére és vizsgálatára. Nem léteztek programok sem a polgárok oktatására, sem az egészségügyi dolgozók képzésére. Elegendő erőforrások mozgósítása és a fenntartható állami finanszírozás nélkül ezek a fejlődő országok nem tudták megfelelően biztosítani a tuberkulózis elleni küzdelemhez szükséges kezelést és forrásokat.

Vietnam

A WHO adatai szerint Vietnam a 13. helyen áll azon 22 ország listáján, ahol a világon a legmagasabb a tuberkulózis. Naponta közel 400 új tbc -eset és 55 halálozási arány fordul elő Vietnamban. 1989 -ben a vietnami Egészségügyi Minisztérium foglalkozott a tuberkulózis terhével azáltal, hogy létrehozta a Tuberkulózis és Tüdőbetegségek Nemzeti Intézetét, és nemzeti prioritásként végrehajtotta a DOTS stratégiát. A vietnami egészségügyi szolgáltatási rendszer négy különböző szintből áll: az Egészségügyi Minisztérium (MOH) által vezetett központi szintből, a tartományi egészségügyi szolgáltatásokból, a körzeti egészségügyi szolgáltatásokból és a községi egészségügyi központokból ”. Ezek az osztályok együttműködtek a Nemzeti Tuberkulózis és Tüdőbetegségek Intézetével annak biztosítása érdekében, hogy legyenek kezelési és megelőzési tervek a tuberkulózis hosszú távú csökkentésére. 2002 -ben Vietnam egy kommunikációs tervet is végrehajtott, hogy pontos oktatási információkat nyújtson, hogy válaszoljon a tuberkulózis kezelésével kapcsolatos akadályokra vagy félreértésekre. A kormány együttműködött az Egészségügyi Világszervezettel, a Betegség- és Járványmegelőzési Központtal és a helyi orvosi nonprofit szervezetekkel, mint például a Friends for International Tuberculosis Relief, hogy tájékoztatást nyújtson a TB okairól, a fertőzés forrásairól, a fertőzés módjáról, tüneteiről, kezeléséről , és a megelőzés. Az Országos Tuberkulózis Ellenőrzési Program szorosan együttműködik az elsődleges egészségügyi ellátórendszerrel központi, tartományi, kerületi és önkormányzati szinten, ami hihetetlenül elengedhetetlen sikermértéknek bizonyult.

A tuberkulózis nonprofit szervezetei Ázsiában

A Friends for International TB Relief egy kicsi civil szervezet, amelynek feladata a tuberkulózis és a TBC terjedésének megelőzése. A FIT nem csak a betegeket diagnosztizálja, hanem megelőző tuberkulózis-felismerést is biztosít, hogy átfogó, betegközpontú tbc-programot vezessen be, amelynek célja a tbc-fertőzés megállítása és a szenvedések csökkentése. A szervezet a szigetek szűrésére összpontosít a lakosság előtt álló magas kockázat és teher miatt. Keresési, kezelési, megelőzési és integrációs fenntarthatósági módszerével a FIT szorosan együttműködik a sziget lakosságának nagy részével (nagyjából 2022 beteggel), és együttműködik a Ho Si Minh -i Város Népegészségügyi Szövetségével egy olyan kísérleti projekten, amely aktív közösséget biztosít tájékoztatás, betegközpontú ellátás és érdekelt felek bevonása.

A Ha Noiban található Nemzeti Tuberkulózis és Tüdőbetegségek Intézete felelős a tuberkulózis elleni védekezés központi irányításáért és irányításáért. Az intézet támogatja a MOH-t a TBC-vel kapcsolatos stratégiák kidolgozásában, valamint a rendszer menedzsmentjének és szakmai irányelveinek kezelésében. A tartományi szintű központok diagnosztizálják, kezelik és kezelik a betegeket, végrehajtják az NTP által kiadott TB -irányelveket, és cselekvési terveket dolgoznak ki a Tartományi Egészségügyi Hivatal és a tartományi TB -ellenőrző bizottságok iránymutatásai alapján. A kerületek képesek a tuberkulózis kimutatására és a betegek kezelésére. Minden körzetben TB-re szakosodott orvosok, laboratóriumok és röntgenberendezések dolgoznak, és vagy járási kórházban van TB osztály vagy TB-fertőző betegségek osztálya. A kerületi szint felelős az NTP végrehajtásáért és felügyeletéért, valamint a TB -programok felügyeletéért és kezeléséért a községekben. A községi szint ellátást biztosít a kerületi szint előírásai szerint, gyógyszereket ad be és oltja a gyerekeket. A tuberkulózis elleni küzdelemben a falusi egészségügyi dolgozók kritikus fontosságú szerepet töltenek be a feltételezett tbc -s betegek azonosításában, tanácsadásban részesítik a vizsgálatokat és teszteket, otthoni látogatásokat tesznek a kezelés alatt álló betegeknél, és jelentik a problémákat a havi megbeszéléseken.

A TB Alliance egy civil szervezet, amely Dél-Afrikában található, és a 2000-es évek elején fedezték fel. A civil szervezet vezető nonprofit szervezet a tuberkulózis globális kutatásában és új TB vakcinák kifejlesztésében. A TB -fejlesztés elősegítése érdekében a TB Alliance partnerségeket hoz létre a magán-, állami, tudományos és filantróp szektorokkal, hogy termékeket fejlesszen ki az alulszolgáltatott közösségekben. 2019-ben a TB Alliance lett az első nonprofit szervezet, amely kifejlesztett és regisztrált egy TBC elleni gyógyszert. A TB Alliance szorosan együttműködik az Egészségügyi Világszervezettel (WHO), az USA FDA -val és az Európai Gyógyszerügynökséggel (EMA) is, hogy támogassa a megfizethető szabályozási szabályokat és kezeléseket.

Az FHI 360 egy nemzetközi tuberkulózis nonprofit szervezet, amelyet az USAID finanszíroz, hogy kezelje és támogassa a betegeket Mianmarban, Kínában és Thaiföldön. A szervezet kifejlesztett egy DOTsync nevű alkalmazást az egészségügyi személyzet számára az antibiotikumok beadására és a betegek mellékhatásainak figyelemmel kísérésére. Ez hihetetlenül elengedhetetlen a tuberkulózis megszüntetéséhez, mivel lehetővé teszi az egészségügyi dolgozók számára, hogy nyomon kövessék a betegeket, hogy biztosítsák a tuberkulózis-kezelések hatékonyságát.

Az Operation ASHA egy 2006-ban alapított, nonprofit TB szervezet, amely Indiában és Kambodzsában található. Az ASHA Operation az "e-Compliance" fejlesztésére összpontosít, amely egy ellenőrző és SMS szöveges üzenetküldő rendszer, ahol a betegek ujjlenyomatukat használva hozzáférhetnek orvosi feljegyzéseket, és naponta emlékeztetni kell őket szövegen keresztül, hogy mikor kell bevenni a gyógyszereiket. Az ASHA művelet szerint az e-Compliance kezelés egymást követő aránya 85%.

A kezelés sikertelensége

A sikertelen kezelést meg kell különböztetni a relapszusos betegektől. Azokat a betegeket, akik reagáltak a kezelésre, és látszólag meggyógyultak, miután befejezték a TB -kezelést, nem kezelési kudarcnak, hanem visszaesésnek minősítik, és az alábbiakban külön fejezetben tárgyaljuk őket.

Azt mondják, hogy a betegek sikertelen kezelést kaptak, ha

  1. nem reagál a kezelésre (köhögés és köpetképződés a kezelés teljes ideje alatt), vagy
  2. csak átmeneti választ tapasztalhat a kezelésre (a beteg először jobban lesz, de aztán újra rosszabbodik, a kezelés alatt).

Nagyon ritka, hogy a betegek egyáltalán nem reagálnak a tbc-kezelésre (még csak átmenetileg sem), mert ez azt jelenti, hogy az alapvonalon rezisztencia van a kezelés összes gyógyszerével szemben. Azokat a betegeket, akik a kezelés alatt egyáltalán nem kapnak választ, először is nagyon alaposan ki kell kérdezni, hogy szedték -e a gyógyszereiket, vagy sem, és esetleg kórházba is kell vinni őket, hogy megfigyeljék a kezelésüket. Vér- vagy vizeletmintát lehet venni a TB -gyógyszerek felszívódásának ellenőrzésére . Ha kimutatható, hogy teljes mértékben megfelelnek gyógyszereiknek, akkor nagyon nagy annak a valószínűsége, hogy újabb diagnózist kapnak (talán a tuberkulózis diagnózisa mellett). Ezeknek a betegeknek gondosan felül kell vizsgálniuk a diagnózisukat, és meg kell venniük a mintákat a TB -kultúra és az érzékenység vizsgálatához. Azokat a betegeket, akik jobban vannak, majd ismét rosszabbodnak, szintén nagyon alaposan ki kell kérdezni a kezelés betartásáról. Ha a ragaszkodás megerősítést nyer, akkor meg kell vizsgálni a rezisztens TB-t (beleértve az MDR-TB-t), még akkor is, ha a kezelés megkezdése előtt már vettünk egy mintát a mikrobiológiára.

A vényköteles vagy az adagolási hibák a betegek egy részét teszik ki, akik nem reagálnak a kezelésre. Az immunrendszeri rendellenességek a válaszadás ritka okai. A betegek kis hányadánál a kezelés sikertelensége a szélsőséges biológiai ingadozásokat tükrözi, és nem találnak okot.

A kezelés visszaesése

A betegek visszaesnek, ha a kezelés alatt javulnak, de a kezelés abbahagyása után ismét megbetegszenek. Azokról a betegekről, akik csak átmeneti javulást tapasztalnak a kezelés alatt, vagy soha nem reagálnak a kezelésre, azt mondják, hogy a kezelés sikertelen volt, és ezeket a fentiekben tárgyaltuk.

Az összes kezelési rendhez kicsi a visszaesési arány, még akkor is, ha a kezelést vallásosan, 100% -os megfeleléssel végezték (a standard 2HREZ/4HR kezelési rendszerben a visszaesés aránya 2-3% a kísérleti körülmények között). A visszaesések többsége a kezelés befejezése után 6 hónapon belül jelentkezik. A visszaesés nagyobb valószínűséggel azok a betegek, akik megbízhatatlan és szabálytalan módon vették be gyógyszereiket.

A rezisztencia valószínűsége nagyobb azoknál a betegeknél, akik visszaesnek, és minden erőfeszítést meg kell tenni az érzékenység szempontjából tenyészthető minta megszerzésére. Ennek ellenére a legtöbb beteg, aki visszaesik, teljesen érzékeny törzzsel teszi ezt, és lehetséges, hogy ezek a betegek nem visszaestek, hanem újra megfertőződtek; ezek a betegek újra kezelhetők ugyanazzal a sémával, mint korábban (nem kell gyógyszereket hozzáadni a kezeléshez, és az időtartamnak sem kell hosszabbnak lennie).

A WHO a 2SHREZ/6HRE kezelést javasolja, ha a mikrobiológia nem áll rendelkezésre (azon országok többsége, ahol a tbc erősen endémiás). Ezt a kezelési rendszert úgy tervezték, hogy optimális kezelést biztosítson a teljesen érzékeny tuberkulózis számára (ez a leggyakoribb megállapítás a relapszusban szenvedő betegeknél), valamint hogy fedezze az INH-rezisztens tuberkulózis (a leggyakoribb rezisztenciaforma) lehetőségét.

A visszaesés egész életen át tartó kockázata miatt minden beteget figyelmeztetni kell a tbc -relapszus tüneteire a kezelés befejezése után, és szigorú utasításokat kell adni arra, hogy a tünetek kiújulása esetén térjenek vissza orvosukhoz.

Közegészségügy és egészségpolitika

2010 óta Indiában több országban jelentettek TBC -eseteket, mint bármely más országban. Ez részben annak köszönhető, hogy a tuberkulózis diagnosztizálásának és kezelésének súlyos rossz irányítása indiai magánellátási ágazatban, India, amely a lakosság mintegy 50% -át szolgálja. Ezért felszólítást kérnek a magánszektor számára, hogy vegyen részt a nyilvános felülvizsgált nemzeti tuberkulózis -ellenőrzési programban , amely hatékonynak bizonyult a tuberkulózis csökkentésében a kormányon keresztül egészségügyi ellátásban részesülő betegek körében. Emellett Maurya és munkatársai tanulmánya. A 2013-ban lefolytatott vizsgálatok azt bizonyítják, hogy Indiában a multirezisztens tuberkulózis terhei vannak, és változtatni kell a vizsgálatok, a felügyelet, a monitorozás és a kezelés területén. A COVID-19 világjárvány idején 2020 áprilisában naponta 80% -kal kevesebb tbc-esetről számoltak be Indiában, ami csökkenti a tbc diagnózisát és kezelését.

A terápia próbája

Azokon a területeken, ahol a tbc erősen endémiás , nem szokatlan, hogy lázas beteget találunk, de akinél nem találnak fertőzésforrást. Az orvos ezután, miután kiterjedt vizsgálatot kizárt minden más betegségről, a TB kezelés kezelésének próbájához folyamodhat. Az alkalmazott kezelés legalább három hétig HEZ; Az RMP és az STM kihagyásra kerül a programból, mivel széles spektrumú antibiotikumok, míg a másik három első vonalbeli gyógyszer csak a mycobacterium fertőzést kezeli. A láz megszűnése három hetes kezelés után jó bizonyíték az okkult tbc -re, és ezt követően a beteget hagyományos tbc -kezelésre kell váltani (2HREZ/4HR). Ha a láz három hét kezelés után nem szűnik meg, akkor ésszerű arra a következtetésre jutni, hogy a betegnek más oka van a lázának.

Ezt a megközelítést a WHO és a legtöbb nemzeti iránymutatás nem javasolja.

Sebészeti kezelés

A sebészet az 1930 -as évek óta fontos szerepet játszik a tuberkulózis kezelésében.

Történelmi sebészeti kezelés

A tuberkulózis első sikeres kezelései mind sebészeti jellegűek voltak. Azon a megfigyelésen alapultak, hogy a gyógyult tuberkulózis üregek mind zárva voltak. A sebészeti kezelés ezért a nyitott üregek lezárására irányult a gyógyulás ösztönzése érdekében. Ezeket az eljárásokat az antibiotikumok előtti korszakban alkalmazták. Van egy mítosz, miszerint a sebészek úgy vélték, hogy a cél az, hogy megfosszák a szervezetet az oxigéntől: jól ismert volt azonban, hogy a szervezet túléli az anaerob körülményeket. Bár ezeket az eljárásokat barbárnak lehet tekinteni a 21. század szabványai szerint, emlékeznünk kell arra, hogy ezek a kezelések potenciális gyógymódot jelentettek egy olyan betegségre, amely annak idején legalább annyira rossz volt, mint a tüdőrák a 2000 -es években.

Ismétlődő vagy tartós pneumothorax
A legegyszerűbb és legkorábbi eljárás az volt, hogy levegőt juttattak be a pleurális térbe, hogy összeomoljon az érintett tüdő és ezáltal a nyitott üreg. A pneumothorax mindig spontán megszűnt, és az eljárást néhány hetente meg kellett ismételni.
Frenikus idegszövet
A frenikus ideget (amely a rekeszizmot látja el ) elvágták vagy összezúzták, hogy véglegesen megbénítsák a rekeszizmot ezen az oldalon. A megbénult rekeszizom ekkor felemelkedne, és az azon az oldalon lévő tüdő összeomlana, és ezzel bezárja az üreget.
Mellplasztika
Amikor az üreg a tüdő csúcsán helyezkedett el, torakoplasztika végezhető el. Hat -nyolc borda eltört, és a mellkasüregbe tolódott, hogy összeessen az alatta lévő tüdő. Ez zavaró művelet volt, de elkerülte az ismételt eljárások szükségességét. A Novoszibirszk -i TB Kutatóintézetben (Oroszország) az elmúlt 50 évben osteoplasticus thoracoplasty -t (az extrapleural thoracoplasty egyik változatát) alkalmaztak olyan betegeknél, akik bonyolult üreges formájú tuberkulózisban szenvednek, és akik számára a tüdő reszekciója ellenjavallt.
Plombage
A Plombage csökkentette a zavaró művelet szükségességét. Ez magában foglalta a porcelán golyók behelyezését a mellkasüregbe, hogy összecsukja az alatta lévő tüdőt.

A fertőzött tüdő sebészeti eltávolítását ritkán kísérelték meg az 1930 -as és 1940 -es években a rendkívül magas perioperatív mortalitás miatt.

Modern sebészeti kezelés

A modern időkben a tuberkulózis sebészeti kezelése a több gyógyszerrel szemben rezisztens tbc kezelésére korlátozódik. Az MDR-TB-ben szenvedő beteget, aki kultúra pozitív marad több hónapos kezelés után, lobectomiára vagy pneumonectomiára lehet utalni a fertőzött szövet kivágása céljából. A műtét optimális időpontját nem határozták meg, és a műtét továbbra is jelentős morbiditást eredményez. Az USA -ban a legnagyobb tapasztalattal rendelkező központ a Nemzeti Zsidó Orvosi és Kutatóközpont , Denver, Colorado. 1983 és 2000 között 172 betegnél 180 műtétet végeztek; ebből 98 lobectomia, 82 pedig pneumonectomia volt. 3,3% -os műtéti halálozásról számolnak be, további 6,8% meghal a műtét után; 12% -uk tapasztalt jelentős morbiditást (különösen extrém légszomjat). A műtét előtt tenyésztett 91 beteg közül csak 4 volt pozitív a műtét után.

A kezelt tuberkulózis bizonyos szövődményei, mint például a visszatérő hemoptysis, a megsemmisült vagy bronchiectasicus tüdő és az empyema (a mellhártya üregének gennygyűjteménye ) szintén műtéti kezelésre alkalmasak.

Az extrapulmonális tuberkulózisban gyakran műtétre van szükség a diagnózis felállításához (nem pedig a gyógyításhoz): a nyirokcsomók sebészeti kivágása, tályogok elvezetése, szövetbiopszia stb. A TB -tenyésztéshez vett mintákat egy steril edényben kell eljuttatni a laboratóriumba, amely nem tartalmaz adalékanyagot (még vizet vagy sóoldatot sem), és a lehető leghamarabb meg kell érkeznie a laboratóriumba. Ahol folyékony tenyésztésre alkalmas létesítmények állnak rendelkezésre, a steril helyekből származó mintákat közvetlenül az eljárást követően beolthatjuk: ez javíthatja a hozamot. A gerinc tuberkulózisában a műtétet a gerinc instabilitása (nagy kiterjedésű csontos pusztulás esetén) vagy a gerincvelő fenyegetése miatt javasolják. A tuberkulózisos tályogok vagy gyűjtemények terápiás vízelvezetése nem rutinszerűen javasolt, és megfelelő kezeléssel megoldódik. A TBC -agyhártyagyulladásban a hydrocephalus potenciális szövődmény, és szükségessé teheti kamrai shunt vagy elvezetés behelyezését.

Táplálás

Köztudott, hogy az alultápláltság erős kockázati tényezője a tbc -vel való rossz közérzetnek, hogy a tuberkulózis önmagában is az alultápláltság kockázati tényezője, és hogy az alultáplált, tbc -s betegek ( BMI 18,5 alatt) még a megfelelő antibiotikum mellett is fokozott halálozási kockázatot jelentenek terápia. Néhány kultúrában elterjedt az alultápláltság és a tuberkulózis közötti összefüggés ismerete, amely csökkentheti a diagnosztikai késést és javíthatja a kezeléshez való ragaszkodást.

Bár egyes mikrotápanyagok vérszintje alacsony lehet az aktív tuberkulózis kezelését elkezdő embereknél, a harmincöt vizsgálatból származó Cochrane-felülvizsgálat azt a következtetést vonta le, hogy nincs elegendő kutatás annak megállapítására, hogy az ingyenes élelmiszer- vagy energia-kiegészítők rutinszerű javítása javítja-e a tuberkulózis kezelésének eredményeit. A táplálékkiegészítés azonban bizonyos körülmények között valószínűleg javítja a súlygyarapodást.

A D -vitamin és a tuberkulózis epidemiológiája

A D -vitamin -hiány a tuberkulózis kockázati tényezője, és úgy tűnik, hogy a D -vitamin -hiány rontja a szervezet tuberkulózis elleni küzdőképességét, de nincs klinikai bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a D -vitamin -hiány kezelése megelőzi a tuberkulózist, bár a rendelkezésre álló bizonyítékok azt mutatják, hogy ezt kellene tennie. A csökkent D-vitamin-szint megmagyarázhatja az afroamerikaiak fokozott fogékonyságát a tuberkulózisra, és megmagyarázhatja azt is, hogy a fototerápia miért hatékony a lupus vulgaris (a bőr tuberkulózisa) esetében ( 1903-ban Niels Finsen Nobel-díjat kapott), mivel a bőr napfény hatására természetesen több D -vitamint termel.

Azok az aggodalmak, amelyek szerint a tuberkulózis -kezelés önmagában csökkenti a D -vitamin szintjét, úgy tűnik, nem jelent problémát a klinikai gyakorlatban.

A nyugat -afrikai, gudzsaráti és kínai populációkban észlelt genetikai különbségek a D -vitamin -receptorokban befolyásolják a tuberkulózisra való hajlamot, de egyetlen olyan populációról sem állnak rendelkezésre adatok, amelyek D -vitamin -kiegészítést mutatnának (azaz extra D -vitamint adnának a normális embereknek) D -vitamin szint) bármilyen hatással van a TBC -re való hajlamra.

D -vitamin és tuberkulózis kezelés

A D -vitamin hiánya a D -vitamin -hiányos TBC -s betegek számára előnyös lehet. Ha a D -vitamin -kiegészítést csoportként vesszük, úgy tűnik, hogy nem jár előnyökkel, ha köpetkultúra -konverziót végpontként alkalmaznak, és a D -vitamin -kiegészítők adása a normál D -vitamin -szinttel rendelkező TB -betegeknek nem jelent előnyt a TB szempontjából. A TaqI D -vitamin receptor tt genotípusú betegek egy részében, akik D -vitamin -hiányban szenvednek, úgy tűnik, hogy a D -vitamin -kiegészítés felgyorsítja a köpet tenyésztését . Nincsenek a D -vitaminra vonatkozó tanulmányok a relapszus arany standard eredményét felhasználva, így a D -vitamin valódi előnye jelenleg nem ismert.

Már a 19. század közepén megjegyezték, hogy a tőkehalmájolaj (amely D-vitaminban gazdag) javította a tuberkulózisban szenvedő betegeket, és ennek mechanizmusa valószínűleg a tuberkulózis elleni immunválasz fokozása.

Úgy tűnik, hogy a D -vitamin hozzáadása fokozza a monociták és makrofágok azon képességét, hogy in vitro elpusztítsák a M. tuberculosis -t, valamint javítják az emberi immunrendszer potenciálisan káros hatásait.

Egyéb

  • Az arginin adjuvánsként klinikai bizonyítékokkal rendelkezik.
  • A Mycobacterium vaccae -t az Anhui Zhifei Longcom Biologic Pharmacy Co., Ltd., az injekciós Vaccae (TM) és az Immunitor LLC., Orális Tubivac (V7) tabletta III. Fázisú kísérleteiben fejezték be.

Látens tuberkulózis

A látens tuberkulózis fertőzés (LTBI) kezelése elengedhetetlen a TBC ellenőrzéséhez és megszüntetéséhez, csökkentve annak kockázatát, hogy a TBC -fertőzés betegséggé fejlődik.

A "megelőző terápia" és a "kemoprofilaxis" kifejezéseket évtizedek óta használják, és az Egyesült Királyságban előnyben részesítik őket, mivel magukban foglalják a gyógyszeres kezelést azoknak az embereknek, akiknek nincs aktív betegségük, és jelenleg jól vannak, a kezelés oka elsősorban az, hogy megakadályozzák az emberek rosszullétét. . Az Egyesült Államokban a "látens tuberkulózis kezelés" kifejezést részesítik előnyben, mivel a gyógyszer valójában nem akadályozza meg a fertőzést: megakadályozza a meglévő csendes fertőzés aktiválódását. Az Egyesült Államokban az az érzés, hogy az "LTBI kezelése" kifejezés elősegíti a szélesebb körű végrehajtást azáltal, hogy meggyőzi az embereket arról, hogy betegségkezelést kapnak. Nincs meggyőző indok arra, hogy az egyik kifejezést részesítsük előnyben a másikkal szemben.

Létfontosságú, hogy az aktív tbc kizárására irányuló értékelést elvégezzék az LTBI kezelés megkezdése előtt. Súlyos hiba, ha aktív tbc-vel rendelkezünk LTBI-kezelésben: a tbc-t nem fogják megfelelően kezelni, és fennáll a gyógyszerrezisztens TB-törzsek kialakulásának veszélye.

Számos kezelési rend áll rendelkezésre:

  • 9H - Az izoniazid 9 hónapig az arany standard, és 93% -os hatékonyságú.
  • 6H-Az izoniazidot 6 hónapig elfogadhatja egy helyi TB-program a költséghatékonyság és a betegek megfelelősége alapján. Ezt a rendszert az Egyesült Királyságban jelenleg rutinszerű használatra ajánlják. Az Egyesült Államok útmutatásai kizárják ezt a kezelési rendet gyermekeknél vagy olyan személyeknél történő alkalmazástól, akiknél röntgenfelvételt mutatnak a korábbi tuberkulózis (régi fibrotikus elváltozások). (69% hatékony)
  • 6–9H 2- A fenti két kezelési rend hetente kétszer alkalmazott kezelési rendje alternatíva, ha közvetlenül megfigyelhető terápia (DOT) keretében alkalmazzák.
  • 4R-A rifampicin 4 hónapig alternatíva azoknak, akik nem tudják bevenni az izoniazidot, vagy akiknek ismert volt az izoniazid-rezisztens tuberkulózis expozíciója.
  • 3HR - Izoniazid és rifampicin adható 3 hónapig.
  • 2RZ-A rifampicin és a pirazinamid 2 hónapos kezelési rendje már nem ajánlott LTBI kezelésére, mivel jelentősen megnövekedett a gyógyszer okozta hepatitis és a halál kockázata.
  • 3RPT/INH-3 hónapos (12 adagos) kezelés hetente rifapentinnel és izoniaziddal.

Bizonyíték a kezelés hatékonyságára:

Egy 2000-es Cochran-felülvizsgálat, amely 11 kettős vak, randomizált kontroll vizsgálatot és 73 375 beteget tartalmazott, hat és 12 hónapos izoniazid (INH) kurzusokat vizsgált a látens tuberkulózis kezelésére. A HIV -pozitív és a jelenleg vagy korábban tuberkulózisban szenvedő betegeket kizárták. A fő eredmény 0,40 (95% -os megbízhatósági intervallum (CI) 0,31–0,52) relatív kockázata (RR) volt az aktív tuberkulózis két év vagy annál hosszabb időtartamra történő kifejlődésében az INH -vel kezelt betegeknél, anélkül, hogy szignifikáns különbség lenne a hatos vagy 12 hónap (RR 0,44, 95% CI 0,27-0,73 hat hónapig és 0,38, 95% CI 0,28-0,50 12 hónapig).
A Cochrane Collaboration által közzétett 2013 -as szisztematikus áttekintésben a rifamicineket (monoterápia és kombinált terápia) az INH monoterápiához hasonlították, mint alternatívát az aktív tuberkulózis megelőzésére HIV -negatív populációkban. A bizonyítékok azt sugallták, hogy a rövidebb rifampicin -kezelések (3 vagy 4 hónap) magasabb kezelési arányt és kevesebb mellékhatást mutattak az INH -hoz képest. A bizonyítékok általános minősége azonban a GRADE kritériumok szerint alacsony vagy közepes volt. Egy másik metaanalízis hasonló következtetésre jutott, nevezetesen, hogy a rifamicint tartalmazó kezelési módok, amelyeket 3 hónapig vagy tovább tartottak, jobban befolyásolták a TB-reaktivációt.

Kutatás

Állatkísérletekből és klinikai vizsgálatokból származó bizonyítékok arra utalnak, hogy a moxifloxacin -tartalmú, akár négy hónapos kezelési rend ugyanolyan hatásos lehet, mint a hat hónapos hagyományos kezelés. A Bayer jelenleg a II. Fázisú klinikai vizsgálatot futtatja a TB Szövetséggel együttműködve, hogy értékelje a TB kezelésének rövidebb kezelési rendjét; biztatóan a Bayer azt is megígérte, hogy ha a kísérletek sikeresek lesznek, a Bayer megfizethetővé és hozzáférhetővé teszi a moxifloxacint azokban az országokban, ahol erre szükség van. A TBC elleni gyógyszerfejlesztés másik megközelítése , amely nem függ az antibiotikumoktól , a NAD+ szintáz , a tuberkulózis baktériumok alapvető enzimének megcélzását jelenti, de nem az embereket. A tuberkulózis kezelésére szolgáló alacsony szintű lézerterápiát nem támasztják alá megbízható bizonyítékok.

Történelem

Tuberkulózis kezelés 1934. március 3 -án Kuopióban , Finnországban

A sztreptomicint és a para-aminoszalicilsavat az 1940-es évek közepére fejlesztették ki. 1960 -ban Sir John Crofton , az Edinburgh -i Városi Kórház orvosa a londoni Royal College of Physics -hez intézett előadást "Tuberculosis Undefeated" címmel, és azt javasolta, hogy "a betegséget egyszer és mindenkorra le lehet győzni". Edinburghi kollégáival felismerte, hogy jelentősek azok a baktériumok, amelyek csak enyhe rezisztenciát mutattak ki egy gyógyszerrel szemben. Csapata kimutatta, hogy a TB új eseteinek kezelésekor a három terápia kombinációjának szigorú betartása vagy a hármas terápia (sztreptomicin, para-aminoszalicilsav és izoniazid) teljes gyógyulást eredményezhet. Edinburgh -i módszerként vált ismertté, és legalább 15 évig standard kezelés lett. Az 1970 -es években felismerték, hogy az izoniazid és a rifampin kombinálása a kezelés időtartamát 18 -ról kilenc hónapra csökkentheti, az 1980 -as években pedig a kezelés időtartamát tovább csökkentették pirazinamid hozzáadásával.

Nemzeti és nemzetközi irányelvek

  • ^ Szervezet, Egészségügyi Világ (2010). A tuberkulózis kezelése: iránymutatások, 4. kiadás (4. kiadás). Egészségügyi Világszervezet (WHO). hdl : 10665/44165 . ISBN 9789241547833.
  • ^ Latens tuberkulózis -fertőzés: frissített és egységesített irányelvek a programozott kezeléshez . Egészségügyi Világszervezet (WHO). 2018. hdl : 10665/260233 . ISBN 978-92-4-155023-9. WHO/CDS/TB/2018.4 Licenc: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
  • ^ A tuberkulózis gondozásának nemzetközi szabványai (3. kiadás). Egészségügyi Világszervezet (WHO). 2014.
  • ^ "Tuberkulózis" . Nemzeti Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet (Egyesült Királyság). 2019. szeptember.
  • ^ Amerikai Thoracic Society; CDC; Amerikai Fertőző Betegségek Társasága (2003. június). "A tuberkulózis kezelése" (PDF) . MMWR. Ajánlások és jelentések . 52. (RR-11): 1–77. PMID  12836625 .
  • ^ "Célzott tuberkulin tesztelés és látens tuberkulózis fertőzés kezelése. Az American Thoracic Society hivatalos nyilatkozatát az ATS igazgatótanácsa, 1999. júliusában fogadta el. Ez az American Thoracic Society (ATS) és a Centers for Disease közös nyilatkozata Ellenőrzés és megelőzés (CDC). Ezt a nyilatkozatot az Amerikai Fertőző Betegségek Társaságának Tanácsa (IDSA), 1999. szeptember és a jelen nyilatkozat részei hagyták jóvá. " American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine . 161 (4 Pt 2): S221-47. 2000. április. Doi : 10.1164/ajrccm.161.supplement_3.ats600 . PMID  10764341 .
  • ^ "Célzott tuberkulin tesztelés és látens tuberkulózis fertőzés kezelése. American Thoracic Society" (PDF) . MMWR. Ajánlások és jelentések . 49. (RR-6): 1–51. 2000. június PMID  10881762 .
  • ^ "TB irányelvek" . Amerikai Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok (CDC) . 2020. május 28.

Lásd még

Hivatkozások

Közösségi terület Ez a cikk a Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok webhelyeiről vagy dokumentumaiból származó nyilvános anyagokat tartalmaz  .

További irodalom