Csigolya artéria boncolása - Vertebral artery dissection
| Csigolya artéria boncolása | |
|---|---|
| Más nevek | Csigolyabontás |
 | |
| A nyak artériái, a jobb csigolya artériát mutató nyilakkal | |
| Különlegesség | Ideggyógyászat |
| Tünetek | Fejfájás , beszédzavar , nyelési nehézség , rossz koordináció |
| Bonyodalmak | Stroke , subarachnoidális vérzés |
| Okoz | Trauma, Ehler Danlos-szindróma , Marfan-szindróma |
| Diagnosztikai módszer | Számítógépes tomográfiai angiográfia , mágneses rezonancia angiográfia , invazív angiográfia |
| Kezelés | Antikoaguláció , angioplasztika , műtét |
| Gyógyszer | Aspirin , heparin , warfarin |
| Frekvencia | 1,1 / 100 000 |
Gerinc-artériába boncolási ( VAD ) egy csappantyú-szerű szakadás a belső bélés a artéria vertebrális található, amely a nyak és kellékek vért a agyban . A könny elszakadása után a vér belép az artéria falába, és vérrögöt képez , megvastagítva az artéria falát és gyakran akadályozva a véráramlást. A csigolya artéria boncolásának tünetei közé tartozik a fej és a nyak fájdalma, valamint az időszakos vagy tartós stroke tünetek , mint a beszédzavar , a koordináció zavara és a látásvesztés . Rendszerint kontrasztos CT vagy MRI vizsgálattal diagnosztizálják .
A csigolya disszekciója bekövetkezhet a nyak fizikai traumája , például tompa sérülés (pl. Forgalmi ütközés ) vagy fojtogatás , vagy hirtelen nyakmozgások, azaz köhögés után, de spontán is előfordulhat. A spontán esetek 1–4% -ának egyértelmű kötőszöveti rendellenessége van, amely az ereket érinti. A kezelést általában antitrombocita-ellenes gyógyszerekkel , például aszpirinnel, vagy antikoagulánsokkal , például heparinnal vagy warfarinnal végezzük .
A csigolya artéria disszekciója kevésbé gyakori, mint a carotis carotis disszekciója (a nyaki elülső nagy artériák boncolása). A két állapot együttesen a fiatalok és a középkorúak nem vérzéses strokeinak 10–25% -át teszi ki. Több mint 75% teljesen vagy csak minimálisan befolyásolja a működést, a fennmaradó résznek súlyosabb fogyatékossága van, és nagyon kis része (kb. 2%) haldoklik szövődményektől. Először az 1970-es években írta le C. Miller Fisher kanadai neurológus .
Osztályozás
A csigolya artéria boncolása a nyaki artériák kétféle boncolásának egyike. A másik típus, a carotis artéria disszekciója a carotis artériákat foglalja magában . A csigolya artéria disszekciója vagy traumatikusnak (a nyak mechanikus traumája által okozott) vagy spontánnak minősül, és osztályozható az artéria érintett része szerint is: extrakraniális (a koponyán kívüli rész) és az intrakraniális (a belsejében lévő rész) a koponya).
jelek és tünetek
A fejfájás a csigolya artéria disszekciójának 50–75% -ában fordul elő. Hajlamos a fej hátsó részén elhelyezkedni, akár az érintett oldalon, akár középen, és fokozatosan fejlődik. Vagy unalmas, vagy nyomásszerű jellegű, vagy lüktető. A VAD-ben szenvedők körülbelül fele egyértelműnek tartja a fejfájást, míg a többieknek már korábban is hasonló fejfájásuk volt. A gyanú szerint a fejfájással járó VAD az egyetlen tünet meglehetősen gyakori; A csigolya és a carotis disszekciójának 8% -át csak a fájdalom alapján diagnosztizálják.
Az érintett éren keresztüli véráramlás elzáródása az artéria által szállított agy egy részének diszfunkciójához vezethet. Ez az esetek 77–96% -ában fordul elő. Ez az esetek 10–16% -ában átmeneti („ átmeneti ischaemiás roham ”) lehet, de sok esetben (az esetek 67–85% -a) tartós hiány vagy szélütés alakul ki. A csigolya artéria biztosítja az agynak azt a részét, amely a koponya hátsó fossa-ban fekszik , ezért ezt a fajta stroke-ot posterior keringési infarktusnak nevezik . A problémák között szerepelhet beszéd- vagy nyelési nehézség ( laterális medulláris szindróma ); ez az esetek kevesebb mint ötödében fordul elő, és az agytörzs működési zavarai miatt következik be . Mások bizonytalanságot vagy a koordináció hiányát tapasztalhatják a kisagy érintettsége miatt, mások pedig látásvesztést ( a látómező egyik oldalán ) fejthetnek ki, mivel a vizuális kéreg az occipitalis lebenyben érintett . A szimpatikus traktusoknak az agytörzsben való részvétele esetén részleges Horner-szindróma alakulhat ki; ez egy megereszkedett szemhéj , összehúzott pupilla és egy látszólag elsüllyedt szem kombinációja az arc egyik oldalán.
Ha az artéria boncolása kiterjed az artéria azon részére, amely a koponyában fekszik, subarachnoidális vérzés léphet fel (az esetek 1% -a). Ez az artéria megrepedése és a vér felhalmozódása miatt jön létre a subarachnoidális térben . Jellemezheti más, általában súlyos fejfájás; számos további neurológiai tünetet is okozhat.
A csigolya- vagy carotis disszekcióban szenvedő emberek 13–16% -ának másik méhnyaki artériában van disszekciója. Ezért lehetséges, hogy a tünetek mindkét oldalon jelentkeznek, vagy a carotis carotis disszekciójának tünetei a csigolya artéria boncolásával egyidőben jelentkezhetnek. Vannak, akiknél az ér többszörös disszekciója eléri a 30% -ot.
Okoz
A csigolya artéria disszekciójának okai két fő kategóriába sorolhatók: spontán és traumatikus.
Spontán
A spontán eseteket olyan belső tényezők okozzák, amelyek gyengítik az artéria falát. Csak nagyon kis hányadnak (1–4%) van egyértelmű mögöttes kötőszöveti rendellenessége, például a 4. típusú Ehlers – Danlos-szindróma és ritkábban a Marfan-szindróma . A 4. típusú Ehlers – Danlos-szindróma, amelyet a COL3A gén mutációi okoznak , a kollagén, a III. Típusú, az alfa 1 fehérje hibás termeléséhez vezet, és a bőr törékenységét, valamint az artériák és a belső szervek falainak gyengeségét okozza. A Marfan-szindróma az FBN1 gén mutációiból, a fibrillin -1 fehérje hibás termeléséből és számos fizikai rendellenességből fakad , beleértve az aorta gyökér aneurizmáját is .
Egyéb genetikai állapotokról is beszámoltak, például osteogenesis imperfecta 1-es típusról , autoszomális domináns policisztás vesebetegségről és pseudoxanthoma elastumról , α 1 antitripszinhiányról és örökletes hemochromatosisról , de ezeknek az összefüggéseknek a bizonyítékai gyengébbek. A kötőszövethez kapcsolódó más gének genetikai vizsgálata többnyire negatív eredményeket hozott. Az erek egyéb rendellenességeiről, például a fibromuscularis dysplasiaról az esetek egy részében számoltak be. Úgy tűnik, hogy az érelmeszesedés nem növeli a kockázatot.
Számos jelentés született a csigolya artéria disszekciójának kapcsolódó kockázati tényezőiről; sok ilyen jelentés módszertani gyengeséggel küzd, például a szelekciós torzítás miatt . A megemelkedett homocisztein szintek, gyakran az MTHFR gén mutációi miatt , úgy tűnik, növelik a csigolya artéria disszekciójának kockázatát. Az aorta gyökér aneurizmájával rendelkező emberek és a migrénben szenvedők hajlamosak lehetnek a csigolya artéria boncolására.
Traumás
A traumás csigolyabontás a nyak tompa traumáját követheti, például forgalmi ütközés , közvetlen nyaki ütés, fojtás vagy ostorcsapás sérülés esetén . A súlyos traumát szenvedők 1-2% -ának sérülése lehet a carotis vagy a csigolya artériákban. A csigolyák disszekciójának sok esetben az emberek a közelmúltban nagyon enyhe nyaki traumáról vagy hirtelen nyakmozgásokról számolnak be, például sportolással összefüggésben. Mások közelmúltbeli fertőzésről számolnak be, különösen a köhögéssel járó légúti fertőzésekről . A beszámolók szerint a traumák a boncolástól számított egy hónapon belül 40% -ban fordultak elő, ez idő közel 90% -a kisebb mértékű volt. Statisztikailag nehéz bizonyítani a csigolya-artéria boncolásának enyhe traumával és fertőzésekkel való összefüggését. Valószínű, hogy sok "spontán" esetet tulajdonképpen az ilyen viszonylag kisebb sérelmek okozhattak valakiben, akit más szerkezeti problémák hajlamosítottak az erekre.
Csigolya artéria disszekcióról is beszámoltak a nyak manipulációjának egyes formáival összefüggésben . Jelentős vita tárgya a nyaki manipuláció okozta stroke kockázatának mértéke. Előfordulhat, hogy a manipuláció disszekciót okozhat, vagy lehet, hogy a boncolás már jelen van néhány olyan embernél, aki manipulatív kezelést igényel. Jelenleg nem állnak rendelkezésre meggyőző bizonyítékok, amelyek alátámasztanák a nyaki manipuláció és a stroke közötti szoros összefüggést, vagy nincs összefüggés.
Gépezet
A csigolya artériák a subclavia artériából származnak , és a nyak felső hat csigolyájának keresztirányú foramenjén futnak . Az első nyaki csigolya szintjén való kilépés után a lefutása függőlegesről vízszintesre változik, majd a foramen magnumon keresztül bejut a koponyába . A koponya belsejében az artériák egyesülve a bazilaris artériát alkotják , amely egyesül Willis körében . Összesen az artéria háromnegyede kívül esik a koponyán; ezen a területen nagy mozgékonysággal rendelkezik a nyak forgó mozgása miatt, ezért sérülékeny a traumával szemben. A legtöbb boncolás az első és a második csigolya szintjén történik. A csigolya artéria számos létfontosságú struktúrát szolgáltat a hátsó koponyaüregben , mint például az agytörzs , a kisagy és az occipitalis lebeny . Az agytörzs számos létfontosságú funkciót hordoz magában (például a légzést ), és irányítja az arc és a nyak idegeit. A kisagy a diffúz rendszer része, amely koordinálja a mozgást. Végül az occipitális lebenyek részt vesznek a látás érzékében.
A disszekció akkor következik be, amikor a vér felhalmozódik az érfalban. Ennek oka valószínűleg a tunica intima (belső réteg) szakadása , amely lehetővé teszi a vér bejutását a tunica közegbe , bár más bizonyítékok szerint a vér ehelyett a vasa vasorumból , a kis erekből származhat , amelyek ellátják a nagyobb erek külső rétege. Különféle elméletek léteznek arról, hogy a carotis és a csigolya artéria disszekcióját fenntartó emberek, még ha nem is kötőszöveti rendellenességekben szenvednek, rendelkeznek-e valamilyen sérülékenységgel. A bőr és más artériák biopsziás mintái jelezték, hogy ez lehet, de a kollagén vagy elasztin gének genetikai hibáját nem bizonyították meggyőzően. Más vizsgálatok az erek gyulladását jelezték , a vérben nagyon érzékeny C-reaktív fehérjével (hsCRP, a gyulladás markere) mérve .
Miután a disszekció megtörtént, két mechanizmus járul hozzá a stroke tüneteinek kialakulásához. Először is, az éren keresztüli áramlás megszakadhat az érfal alatt lévő vér felhalmozódása miatt, ami iszkémiához (elégtelen vérellátás) vezethet . Másodszor, az érfal szabálytalanságai és a turbulencia növeli ezen agyrögök trombózisának (vérrögképződés) és embólia (migráció) kockázatát. Különböző bizonyítékok alapján úgy tűnik, hogy a trombózis és az embólia az uralkodó probléma.
Az artériás repedés miatti subarachnoidális vérzés általában akkor fordul elő, ha a disszekció az artéria V4 szakaszába nyúlik. Ez azzal magyarázható, hogy az artériás fal vékonyabb, és ebben a szakaszban számos szerkezeti támasz hiányzik.
Diagnózis
Különböző diagnosztikai módszerek léteznek a csigolya artériák véráramlásának vagy hiányának kimutatására. Az arany standard az agyi angiográfia ( digitális kivonási angiográfiával vagy anélkül ). Ez magában foglalja egy nagy artéria (általában a femoralis artéria ) szúrását és egy intravaszkuláris katéter előrehaladását az aortán keresztül a csigolya artériák felé. Ezen a ponton rádiókontrasztot injektálnak, és áramlásirányú áramlását fluoroszkópiával rögzítik (folyamatos röntgen képalkotás). Az ér stenotikus (szűkült, 41–75%), elzáródott (blokkolt, 18–49%) vagy aneurysma (dilatációs terület, 5–13%) lehet. A szűkület leírható "patkány farka" vagy "húr jel". Az agyi angiográfia invazív eljárás , és nagy mennyiségű radiokontrasztot igényel, amely komplikációkat, például vesekárosodást okozhat . Az angiográfia szintén nem igazolja közvetlenül az érfal vérét, szemben a modernebb módszerekkel. Az angiográfia egyetlen hátralévő alkalmazása az endovaszkuláris kezelés fontolgatása (lásd alább).
A modernebb módszerek magukban foglalják a számítógépes tomográfiát ( CT angiográfia ) és a mágneses rezonancia képalkotást ( MR angiográfia ). Kisebb mennyiségű kontrasztot használnak, és nem invazívak. A CT angiográfia és az MR angiográfia többé-kevésbé egyenértékű, ha a csigolya artéria disszekciójának diagnosztizálására vagy kizárására használják. A CTA előnye, hogy bizonyos rendellenességeket korábban megmutat, általában az irodai órákon kívül rendelkezésre áll, és gyorsan elvégezhető. Amikor az MR angiográfiát alkalmaznak, a legjobb eredményt elérni a T 1 beállítást protokoll használatával ismert „kövér szuppresszió”. A Doppler-ultrahang kevésbé hasznos, mivel kevés információt szolgáltat az artéria koponyaalaphoz közeli részéről és a csigolya foramináról, és az ultrahangon észlelt esetleges rendellenességek továbbra is CT vagy MRI segítségével megerősítést igényelnek.
Kezelés
A kezelés középpontjában a stroke-epizódok és a nyúlékony artéria által okozott károk csökkentése áll. Négy kezelési módról számoltak be a csigolya artéria disszekciójának kezelésében. A két fő kezelés magában foglalja a gyógyszeres kezelést: antikoaguláció ( heparin és warfarin alkalmazása ) és thrombocyta-gátló gyógyszerek (általában aszpirin ). Ritkábban thrombolysis (vérrögöket oldó gyógyszer) adható, esetenként az obstrukció kezelhető angioplasztikával és stenteléssel . Nem végeztek randomizált, kontrollált vizsgálatokat a különböző kezelési módok összehasonlítására. A műtétet csak kivételes esetekben alkalmazzák.
Antikoaguláció és aszpirin
A nyaki artéria disszekciójának (carotis és csigolya) meglévő kis kezelési kísérleteinek elemzéséből kiderül, hogy az aszpirin és az antikoaguláció ( heparin, majd warfarin ) egyformán hatékonyan csökkentik a további stroke vagy halál kockázatát. Az antikoagulációt erősebbnek tekintik, mint a vérlemezke-gátló terápiát, de az antikoagulánsok növelhetik a haematoma méretét és ronthatják az érintett artéria elzáródását. Az antikoaguláció viszonylag nem biztonságos, ha már nagy agyvérzés történt, mivel a vérzéses transzformáció viszonylag gyakori, és ha a disszekció V4-re is kiterjed (subarachnoidalis vérzés kockázatát hordozza magában). Az antikoaguláció megfelelő lehet, ha a transzkranialis doppleren az aszpirin használata ellenére gyors (erősen szűkült edényen keresztül) véráramlás van, ha teljesen el van zárva az ér, ha visszatérő stroke-szerű epizódok vannak, vagy ha szabadon lebegő vérrög van látható a beolvasásokon. A varfarint általában 3-6 hónapig folytatják, mivel ez idő alatt az artérián keresztüli áramlás általában javul, és a legtöbb stroke a disszekció kialakulását követő első 6 hónapban következik be. Egyesek 3 hónapot tartanak elegendőnek.
Az Egyesült Királyság szakmai irányelvei azt javasolják, hogy a VA disszekcióval rendelkező betegeket vegyék be egy klinikai vizsgálatba, ahol lehetőség szerint összehasonlítják az aszpirint és az antikoagulációt. Amerikai iránymutatások szerint az antikoaguláció előnye jelenleg nincs megállapítva.
Trombolízis, stentelés és műtét
A trombolízist, a stentelést és a műtétet nem használják olyan széles körben, mint az antikoaguláns vagy thrombocyta-gátló gyógyszereket. Ezek a kezelések invazívak, és jellemzően olyan helyzetekre vannak fenntartva, ahol a tünetek súlyosbodnak az orvosi kezelés ellenére, vagy ahol az orvosi kezelés nem biztonságos (pl. Elfogadhatatlan vérzési hajlam).
A thrombolysis a vérrögök enzimatikus pusztulása. Ezt olyan gyógyszer (például urokináz vagy altepláz ) adagolásával érik el, amely aktiválja a plazmint , egy enzimet, amely természetesen előfordul a szervezetben, és aktiválásakor megemészti az alvadékokat . A thrombolysis a disszekcióval nem összefüggő szívrohamok és stroke-ok elfogadott kezelése . A nyaki artéria disszekciójában csak kis esetsorok állnak rendelkezésre. A trombolitikus gyógyszert intravénásán vagy agyi angiográfia során adják be katéteren keresztül, közvetlenül az érintett artériába. Az adatok azt mutatják, hogy a trombolízis biztonságos, de helye a VAD kezelésében bizonytalan.
A sztentelés magában foglalja az érintett artéria katéterezését az angiográfia során, és egy hálószerű cső behelyezését; ezt " endovaszkuláris terápiának " nevezik (az ér belsejében). Ez elvégezhető annak érdekében, hogy a vér átfolyhasson egy erősen szűkült edényen, vagy lezárhassa az aneurizmát. Nem világos azonban, hogy az eljárás technikai sikere jobb eredményeket eredményez-e, mivel mindkét esetben a probléma gyakran spontán módon megoldódik az idő múlásával. A sztentelés, valamint a tekercsek angiográfiával történő behelyezése elvégezhető, ha aneurizma van és / vagy kiterjed a disszekció az artéria V4 szakaszába.
A műtét a szövődmények magas kockázatával jár, és jellemzően csak kérlelhetetlen romlás vagy bármely más kezelés ellenjavallata esetén ajánlott. Különféle artériák helyreállítási eljárásait írták le.
Prognózis
A spontán cervicalis artériás disszekció előrejelzése neurológiai és artériás eredményekkel jár. Úgy tűnik, hogy a nyaki artéria disszekciója miatt agyvérzésben szenvedő egyének általános funkcionális prognózisa nem tér el más okok miatt a stroke-ot szenvedő fiatalokétól. A jó kimenetelű túlélési arány ( módosított Rankin-pontszám 0–2) általában körülbelül 75%, vagy esetleg valamivel jobb (85,7%), ha antiagregatív szereket alkalmaznak. Az antikoagulánsok és az aszpirin vizsgálata során a kombinált mortalitás mindkét kezeléssel 1,8–2,1%.
A kezdeti epizód után 2% -uk újabb epizódot tapasztalhat az első hónapon belül. Ezt követően 1% -os az ismétlődés kockázata. A magas vérnyomásban szenvedőknek és a több artériában történő disszekcióknak nagyobb lehet a kiújulásuk kockázata. A nyaki artéria disszekciójának további epizódjai gyakoribbak azoknál, akik fiatalabbak, akiknek a családjában kórelőzményben szerepel a cervicalis artéria disszekciója, vagy diagnosztizálják az Ehlers-Danlos szindrómát vagy a fibromuscularis diszpláziát.
Járványtan
Az Egyesült Államokban és Franciaországban végzett népességvizsgálatokban az éves előfordulás kb. 1,1 / 100 000 évente . 1994 és 2003 között az előfordulás háromszorosára nőtt; ezt a modern képalkotási módok szélesebb körű használatának tulajdonították, nem pedig valódi növekedésnek. Hasonlóképpen, a városi területeken élők nagyobb valószínűséggel kapnak megfelelő vizsgálatokat, amelyek a városokban lakók diagnosztizálásának növekedését okozzák. Gyanítható, hogy az enyhe tünetekkel küzdő emberek eseteinek egy része diagnosztizálatlan marad.
Viták vannak arról, hogy a VAD gyakoribb-e férfiaknál vagy nőknél; az összes vizsgálat összesítése azt mutatja, hogy a férfiaknál valamivel magasabb az előfordulás (56% szemben 44%). A férfiak átlagosan 37–44 évesek, a nők pedig 34–44 évesek. Míg a carotis és a csigolya artériák disszekciója a stroke csak 2% -át teszi ki (ezeket általában magas vérnyomás és egyéb kockázati tényezők okozzák, és általában időseknél fordulnak elő), addig fiataloknál és középkorúaknál a stroke 10-25% -a -korú emberek.
A csigolya artéria boncoló aneurizmái az összes agyi aneurysma 4% -át teszik ki , ezért viszonylag ritka, de fontos oka a subarachnoidalis vérzésnek.
Történelem
A spontán gerinc artéria boncolását az 1970-es években írták le. Ezt megelőzően egyedi esetekről számoltak be a carotis disszekciójáról. 1971-ben C. Miller Fisher , a Massachusettsi Általános Kórházban dolgozó kanadai neurológus és stroke-orvos először a stroke-os betegek agyi angiogramjain észlelte a carotis artériák "húrjel" rendellenességét, majd felfedezte, hogy ugyanez a rendellenesség előfordulhat a csigolyában is. artériák. A felfedezésről egy lapban számolt be 1978-ban.
Nevezetes esetek
Phillip Hughes ausztrál krikettőr 2014. november 27-én halt meg, miután gerincartériás disszekciót kapott, amelynek eredményeként a 2014. november 25-i Sheffield Shield meccs során egy krikettgolyó a nyak oldalába ütközött. A labda Hughes-t ütötte a koponya közvetlenül a bal füle mögött, ami egy csigolya artéria boncolását okozta, amelyet subarachnoidális vérzés bonyolított .
Hivatkozások
Külső linkek
| Osztályozás | |
|---|---|
| Külső források |
- Cervicalis artériás disszekciók és ischaemiás stroke-os betegek , nemzetközi kutatási együttműködés a nyaki artéria disszekciójával kapcsolatban