Előnyben részesített szolgáltatói szervezet - Preferred provider organization
Az egészségügyi biztosítás az Egyesült Államokban , a preferált szolgáltató szervezet ( PPO ), néha egy résztvevő szolgáltató szervezet vagy preferált szolgáltató lehetőség , egy irányított ellátás megszervezése orvosok , kórházak és más egészségügyi szolgáltatók , akik beleegyeztek egy biztosító vagy harmadik fél adminisztrátora, hogy kedvezményes áron biztosítson egészségügyi ellátást a biztosító vagy ügyintéző legfőbb ügyfeleinek.
Áttekintés
Előnyös szolgáltatói szervezet az előfizetésen alapuló orvosi ellátás. A tagság jelentős engedményt tesz lehetővé a szervezettel együttműködő kijelölt szakemberek rendszeresen felszámított árai alatt. A preferált szolgáltató szervezetek maguk keresnek pénzt azzal, hogy hozzáférési díjat számolnak fel a biztosítótársaságnál a hálózatuk használatáért (ellentétben a szokásos díjakkal és a megfelelő fizetésekkel történő biztosítással, amelyet a biztosító teljes egészében vagy részben fizet az orvosnak). Tárgyalnak a szolgáltatókkal a díjszabások megállapításáról, valamint a biztosítók és a szolgáltatók közötti viták kezeléséről. A PPO-k is szerződhetnek egymással, hogy megerősítsék pozíciójukat bizonyos földrajzi területeken, anélkül, hogy új kapcsolatokat alakítanának ki közvetlenül a szolgáltatókkal. Ez elméletileg kölcsönösen előnyös lesz, mivel a PPO-t kedvezményes áron számlázzák, amikor biztosítottai igénybe veszik az „előnyben részesített” szolgáltató szolgáltatásait, és a szolgáltató növekedni fog az üzleti tevékenységében, mivel a szervezet szinte minden biztosítottja csak szolgáltatók, akik tagok. A PPO-k azért váltak népszerűvé, mert bár általában valamivel magasabbak a díjak, mint a HMO-k és más szigorúbb tervek, összességében nagyobb rugalmasságot kínálnak a betegeknek.
Történelem
1980-ban egy korai PPO-t szerveztek Denverben, a St. Luke's Medical Centerben Samuel Jenkins, a Segal csoport alkalmazottjának javaslatára, aki a Taft-Hartley vagyonkezelői pénztárakkal konzultált a kórházakkal . 1982-ig 40 tervet számoltak össze, és 1983-ra olyan változatok merültek fel, mint a kizárólagos szolgáltatói szervezet. Az 1980-as években a PPO-k elterjedtek az Egyesült Államok nyugati városaiban , különösen Kaliforniában a kedvező állami törvények miatt.
PPO
Az előnyben részesített szolgáltatói szervezet egyéb jellemzői általában a felhasználás felülvizsgálata, ahol a biztosító vagy az ügyintéző képviselői áttekintik a benyújtott kezelések nyilvántartását, hogy meggyőződjenek arról, hogy azok megfelelnek-e a kezelendő állapotnak, inkább csak vagy kizárólag azért, hogy növeljék a kezelések számát. esedékes emberek. Egy másik szinte univerzális jellemző az előzetes tanúsítás követelménye, amely szerint az ütemezett (nem sürgősségi) kórházi felvételeknek, és egyes esetekben a járóbeteg-műtéteknek a biztosító előzetes jóváhagyásával kell rendelkezniük, és gyakran előre "felhasználási felülvizsgálaton" kell átesniük.
Összehasonlítás a kizárólagos szolgáltatói szervezettel (EPO)
A PPO olyan egészségügyi ellátás, amely felépítésében, adminisztrációjában és működésében hasonló az exkluzív szolgáltató szervezethez (EPO). Az EPO tagjaival ellentétben azonban a PPO tagjai megtérítik, hogy a kijelölt orvosok és kórházak hálózatán kívül igénybe veszik az egészségügyi szolgáltatókat. Ha azonban hálózaton kívüli szolgáltatókat vesznek igénybe, a PPO-tagok kedvezményes díjazásban részesülnek, amely magasabb önrészeket és önrészeket, alacsonyabb visszatérítési százalékokat vagy ezen pénzügyi szankciók kombinációját tartalmazhatja. Az EPO tagjai viszont nem térítenek meg térítést vagy juttatást, ha a kijelölt orvos- és kórházhálózaton kívül felkeresik az egészségügyi szolgáltatókat. Az EPO-k sürgős esetekben lehetővé teszik a hálózaton kívüli költségtérítést a megfizethető ellátási törvény szerint .
Lásd még
- Fogászati terv
- Egészségmegőrző szervezet
- Független gyakorló egyesület
- Szolgáltatási terv
- Csendes PPO
- Egyfizetős egészségügyi ellátás