Delta Air Lines 1141 -es járat - Delta Air Lines Flight 1141
 Az N473DA, a balesetben részt vevő Boeing 727, 1980 -ban látható
| |
| Baleset | |
|---|---|
| Dátum | 1988. augusztus 31 |
| Összefoglaló | Felszálláskor lezuhant |
| Webhely |
Dallas/Fort Worth nemzetközi repülőtér , Texas 32 ° 52′13 "N 097 ° 03′04" W / 32,87028 ° É 97,05111 W Koordináták : 32 ° 52′13 "N 097 ° 03′04" W / 32,87028 ° É 97,05111 W |
| Repülőgép | |
| Repülőgép típusa | Boeing 727-232 Advanced |
| Operátor | Delta Air Lines |
| IATA járat száma | DL1141 |
| Az ICAO járata | DAL1141 |
| Hívójel | DELTA 1141 |
| Bejegyzés | N473DA |
| Repülés eredete | Jackson Municipal repülőtér |
| Megállás | Dallas/Fort Worth nemzetközi repülőtér |
| Rendeltetési hely | Salt Lake City nemzetközi repülőtér |
| Lakók | 108 |
| Utasok | 101 |
| Legénység | 7 |
| Halálozások | 14 |
| Sérülések | 76 (26 súlyos) |
| Túlélők | 94 |
A Delta Air Lines 1141 -es járat menetrend szerinti belföldi utasszállítás volt Dallas/Fort Worth, Texas és Salt Lake City, Utah között . 1988. augusztus 31 -én a Boeing 727 -200 sorozatú repülőgépet használó járat a felszállás során lezuhant, aminek következtében a fedélzeten tartózkodó 108 ember 14 halálesetet és 76 sérülést okozott.
Magában foglal
Repülőgép
A repülőgép egy Boeing 727-200 Advanced , lajstromszámú N473DA , egy három hajtóműves, keskeny testű sugárhajtású repülőgép volt . 1973 novemberében szállították a Delta Air Lines -hez, és ez volt a 92. gyártandó Boeing 727 -es. A repülőgépet három Pratt & Whitney JT8D-15 turbófeltöltő motor hajtotta. A gép több mint 43 000 repülési órát rögzített a baleset előtt.
Legénység
A hajózószemélyzet tagjai 23 éves veterán kapitány, Larry Lon Davis (46 éves), 9 éves veterán első tiszt, Carey Wilson Kirkland (37); és az egyéves veterán repülési mérnök, Steven Mark Judd (30). A légiutas -kísérő személyzet négy légiutas -kísérőből állt: Dixie Dunn (56); Diana George (40); Rosilyn Marr (43); és Mary O'Neill (57).
Összeomlás
Flight 1141 volt rendszeres menetrend szerinti utasszállító járatot Jackson Municipal Airport in Jackson, Mississippi , hogy Salt Lake City nemzetközi repülőtér a Salt Lake City, Utah , egy köztes megálló Dallas / Fort Worth nemzetközi repülőtér (DFW) a North Texas . A járatot Jackson DFW eseménytelen volt, és a Flight 1141 megérkezett DFW at 07:38 Central Daylight Time . A DFW és Salt Lake City közötti járatra az 1141 -es járaton 101 utas és 7 személyzet tartózkodott.
08:30 órakor az 1141 -es járat a DFW -nél indult el a kaputól, és a földi irányító engedélyezte, hogy taxival menjen a 18L kifutópályára. A repülőgépet utasították, hogy álljon fel a kifutópályára, és tartson egy percig, mert az American Airlines DC-10 induló turbulenciája lehetséges. A legénység azt kérte, hogy a tartást két percre hosszabbítsák meg, ez meg is történt. A személyzet egy ideig beszélt a légiutas -kísérőkkel arról, hogy mit mondanak a pilótafülke -felvevőn, ha lezuhannának. Végül ez a csevegés abbamaradt, mivel a legénységet felszállásra felszabadították. A felszállás normális volt, amíg a fő kerekek el nem hagyták a talajt, ekkor a repülőgép heves guruló mozgást kezdett, és a jobb szárny leesett. A repülőgép farka rövid ideig érintkezett a kifutópályával, majd 200 méter (200 láb) múlva a jobb szárnyhegy a kifutópályára ütközött. A repülőgép kompresszor -túlfeszültséget fejlesztett ki (a motoron átáramló légáramlás megszakadása miatt), és nem tudott magasságot elérni vagy stabilizált repülést fenntartani. Körülbelül 2700 méterrel (270 m) túl a 18L kifutópálya végén a repülőgép jobb szárnya eltalálta az ILS lokalizátor antennáját, ami lángra lobbantotta a szárnyat, és emiatt elkezdett szétesni, amikor a gép még repült. A repülőgép még 120 méter távolságban maradt a levegőben, mielőtt a földhöz csapódott, oldalra csúszott, és roncsnyomokat hagyott 800 méter (240 m) hosszan, mielőtt végül megállt 980 m -re a repülőgép végétől. kifutópálya. A tűz a jobb szárny területén robbant ki, és gyorsan elterjedt, és elnyelte a repülőgép hátulját. A teljes repülési idő 22 másodperc volt, a felszállástól az első földi ütközésig.
Áldozatok
A négy utaskísérő közül kettő (Dixie Dunn és Rosilyn Marr) és a fedélzeten tartózkodó 101 utas közül 12 meghalt a balesetben. Az orvosi vizsgálatok megállapították, hogy egy kivételével minden haláleset füst belélegzése miatt következett be. Az egyik utas, aki sikeresen kilépett a repülőgépből, megpróbált újra belépni a repülőgépbe, hogy segítsen feleségének és más, még bent rekedt utasoknak; súlyos égési sérüléseket szenvedett, és 11 nappal a baleset után belehalt sérüléseibe.
Davis kapitány, Kirkland első tiszt, két légiutas -kísérő és 22 utas súlyosan megsérült. Judd repülőmérnök és 49 utas könnyű sérüléseket szenvedett. 18 utas nem sérült meg. Az utasok közül sokan arról számoltak be, hogy az ütközési erők nem voltak súlyosak, és többnyire a repülőgép hátulja felé koncentrálódtak. Kirkland első tiszt súlyosan megsérült, és agyrázkódást kapott .
Vizsgálat
Repülőgép teljesítmény
A Nemzeti Közlekedési Biztonsági Testület (NTSB) vizsgálata a baleset kapcsán tanúk és túlélők jelentései alapján megpróbálta rekonstruálni a repülőgép teljesítményét. Szemtanúk arról számoltak be, hogy a repülőgép a szokásosnál magasabb szögben próbált felmászni, és hogy a gép egyik oldalról a másikra gördült, és úgy tűnt, hogy irányíthatatlan. A roncsok vizsgálata alapján az NTSB megállapította, hogy az ütközés a műszerleszálló rendszer (ILS) lokalizáló antenna -tömbjével, körülbelül 270 méterrel a 18L kifutópálya indulási végén túl, a repülőgép széteséséhez vezetett. A szivárgó sugárhajtómű tüzet okozott, amely gyorsan elnyelte a törzset. A 3 -as motor elvált a felfüggesztéstől. Az utasok arról számoltak be, hogy a repülőgép felszálláskor hevesen rázkódott. A földön tartózkodó szemtanúk azt állították, hogy az egyik motor lángokban áll, de bár a motor erősen összetört a talaj becsapódásától, nem volt jele tűz- vagy hőkárnak. A Delta illetékesei gyorsan reagáltak a 727 üzemeltetési és karbantartási állapotával kapcsolatos kérdésekre, és rámutattak, hogy az 1973 -as eredeti gyári motorokat (amikor a gépet eredetileg a légitársaság vásárolta) az elmúlt években lecserélték egy újabb, csendesebben futó modellre. és kevesebb üzemanyagot használt. Azt is kijelentették, hogy a repülővel a repülés előtt nem voltak ismert mechanikai vagy karbantartási problémák.
Az NTSB megvizsgálta, hogy a gép miért nem tud felmászni, miután elhagyta a kifutópályát. A repülőgép teljesítményének tanulmányozása után az NTSB megállapította, hogy az 1141-es járat eseményei csak azzal magyarázhatók, hogy a repülőgép felszállni próbál, anélkül, hogy a szárnyai és a lécei a megfelelő felszállási konfigurációra kiterjednének. A repülőgép instabilitása és hirtelen jobbra gördülése összhangban volt a Boeing 727 ismert teljesítményével, visszahúzott szárnyakkal és lécekkel. A kapitány továbbra is visszahúzta a vezérlőoszlopot, hogy megpróbálja a repülő orrát felemelni, ami turbulenciát okozott a hátsó motorok felett, és a kompresszor túlfeszültségét okozta. Az NTSB azonban arra a következtetésre jutott, hogy a kompresszorok túlfeszültségei nem csökkentették volna jelentősen a hajtóművek tolóerejét, és hogy a gép nem tudott sebességet elérni, annak oka a repülőgép magas támadásszöge miatt fellépő aerodinamikai ellenállás volt , nem pedig a motor tolóerejének csökkenése. . Az NTSB megvizsgálta a CVR -t, és megjegyezte, hogy sem a pilótát nem hallják a szárnyak vagy lécek bevetéséről, sem a szárnykar mozgásának hangját. Az NTSB rendkívül valószínűtlennek tartotta, hogy egy pilóta a szárnyakat vagy a léceket mozgatta volna, anélkül, hogy a hajózószemélyzet többi tagjának bejelentette volna tetteit. Az NTSB megállapította, hogy a repülőgép nem tud felszállási sebességgel mászni, gördülési instabilitása, a csappantyú csavarjainak helyzete teljesen visszahúzott helyzetben, valamint a szárnyak vagy lécek kioldását jelző hangok hiánya. attól, hogy a repülőgép személyzete nem helyezte el a szárnyakat és a léceket, ahogyan azt a repülés előtti ellenőrző lista előírja.
A CVR figyelmeztető hangjainak hiánya alapján az NTSB azt is megállapította, hogy a repülőgép felszállási figyelmeztető rendszere (TOWS), amely arra figyelmezteti a személyzetet, ha a motorokat felszálló teljesítményre fojtják anélkül, hogy a szárnyakat és a léceket megfelelően beállítanák. , nem figyelmeztette a pilótákat a helytelen felszállási konfigurációjukra. A kapcsoló, amely a TOWS -t működtette a balesetben szenvedő repülőgépen, a Boeing utasításainak megfelelően korábban módosult, hogy megakadályozzák a repülőgépek gurítása során bekövetkező zavaró aktiválódást. A flotta egészére kiterjedő Boeing 727-es ellenőrzés, amelyet a Szövetségi Légügyi Hivatal rendelt el az 1141-es járat balesete után, 35 anomáliát azonosított a TOWS-ben a vizsgált 1190 repülőgépből. Az FAA azt javasolta, hogy a Boeing 727 TOWS-t változtassák át a repülőgép fojtószelepei által aktivált rendszerről a motornyomás-arány (EPR) által aktivált rendszerre , és míg a Delta tulajdonában voltak a Boeing 727-esek, amelyeknek EPR-aktivált TOWS-je volt, ezek mind a Delta repülőgépei voltak más légitársaságoktól vásárolt, és a Delta nem alakította át saját repülőgépeit EPR-aktivált rendszerré. Az NTSB arra a következtetésre jutott, hogy a TOWS nem aktiválódott, mert időszakos problémája volt, amelyet nem észleltek vagy nem javítottak ki a repülőgép utolsó karbantartási művelete során.
A személyzet és a légitársaság teljesítménye
Az NTSB megvizsgálta a legénység teljesítménye és a baleset eseményei közötti kapcsolatot. Az FAA előírásai szerint a felszállás előtt steril pilótafülkét kell előírni , ami azt jelenti, hogy nem lehet olyan beszélgetés, amely nem kapcsolódik a repülőgéphez és a függőben lévő járathoz. A pilótafülke hangrögzítő (CVR) szalagjai azonban kiterjedt, lényegtelen beszélgetéseket rögzítettek, többek között magáról a CVR -ről, a Continental Airlines 1713 -as járatának lezuhanásáról és a légiutas -kísérők randevúzási szokásairól. A CVR azt is kimutatta, hogy a felszállás előtt a hajózószemélyzet figyelmét elzavarta az, hogy a légiutas -kísérővel beszélgetett a közelgő elnökválasztásról , italkeverékekről és egyéb, a repülőgép üzemeltetésével nem kapcsolatos témákról. A repülőszemélyzet közül az első tiszt részt vett a legaktívabban ezekben a lényegtelen beszélgetésekben, a kapitány csak időnként csatlakozott hozzá. Míg azonban a kapitány nem vett részt aktívan ezekben a nem releváns beszélgetésekben, nem tudta megállítani az első tiszt ismételt megszakításait és beszélgetések a légiutas -kísérővel. Az NTSB megállapította, hogy ha a kapitány aktívabb szerepet vállalt volna a pilótafülke irányításában, a baleset megelőzhető lett volna.
Röviddel az NTSB meghallgatása után, amelyen a CVR átiratokat vitatták meg, a hajózószemélyzet mindhárom tagját kirúgták a Deltából. Azonban maga a légitársaság is hibás volt. Az NTSB megállapította, hogy a Delta nem ragaszkodik a személyzet szabványosított pilótafülke -irányításához, és hogy a pilótafülkék számára jelentős mozgásteret engednek a pilótafülke -műveletek végrehajtásában. Ez a laza vállalati filozófia hozzájárult az 1141 -es járat repülőszemélyzetének gyenge fegyelmezettségéhez és teljesítményéhez. Az NTSB azt is megállapította, hogy az FAA már tisztában volt a Delta működésében a hajózószemélyzet teljesítményével kapcsolatos hiányosságokkal, de sem a Delta, sem az FAA nem tett kellő korrekciós intézkedéseket a Delta repülőszemélyzete között már ismert teljesítményhiányok kiküszöbölésére.
Valószínű ok és ellenvélemény
1989. szeptember 26 -án az NTSB közzétette a végső baleseti jelentését. Ebben az NTSB végül megállapította, hogy a balesetnek két valószínű oka lehet: (1) a pilótafülke nem megfelelő fegyelme, amely miatt a pilóta nem tudta kiterjeszteni a repülőgép szárnyait és léceit a megfelelő felszállási konfigurációra, és (2) a hiba a repülőgép TOWS -jait, hogy hangjelzést adjon és figyelmeztesse a személyzetet, hogy repülőgépük nincs megfelelően konfigurálva a felszálláshoz. A balesethez hozzájárult, hogy a Delta lassan hajtotta végre a hajózószemélyzet irányítási programjaiban végrehajtott változtatásokat, nem volt kellően agresszív FAA -intézkedés, amely arra kényszerítette a Deltát, hogy kijavítsa az ismert hiányosságokat, valamint a kellő elszámoltathatóság hiánya az FAA légi fuvarozójának ellenőrzési folyamatában.
A biztonsági testület egyik tagja, Jim Burnett nem értett egyet az NTSB valószínű ok -állításával. Míg Burnett egyetértett a baleseti jelentés tényeivel és megállapításaival, úgy vélte, hogy az FAA és a Delta cselekedetei közvetlen okai voltak a balesetnek, és nem csupán hozzájáruló tényezők. Burnett ellenvéleménye egy valószínű ok -állítást javasolt, amely tartalmazza a fő jelentésben megnevezett két valószínű okot, és egy harmadik valószínű okot is hozzáad:
"A balesetet az is okozta, hogy a Delta Air Lines vezetése nem tudott vezetést és útmutatást adni a hajózószemélyzetnek az oktatási és ellenőrzési programokon keresztül az optimális pilótafülke -kezelési eljárások előmozdítása és előmozdítása érdekében, valamint a Szövetségi Légiközlekedési Hatóság elmulasztása az ismert kijavításban. hiányosságok a Delta Air Lines képzési és ellenőrző légiutas programjaiban. "
Utóhatás
Bár az NTSB kifejezetten a kapitányt és a másodpilótát hibáztatta a balesetért, és nem hibáztatta Juddot (a repülőmérnököt), Judd nem tudott munkát találni kereskedelmi pilótaként, miután kirúgták a Deltából. Judd egy korábbi haditengerészeti pilóta, tartalékos pilótaként dolgozott a Dallas Naval Air Station állomáson, miközben fellebbezett a kirúgás miatt. Juddot később Delta visszahelyezte.
A CVR -szalagok médiaközvetítése, amely bemutatta, hogy a személyzet miért nem hosszabbította meg a repülőgép szárnyait vagy léceit a felszálláshoz, olyan felháborodást váltott ki a pilótákból, hogy a CVR -adatok későbbi közzétételét a törvény korlátozta, és az NTSB alaposan ellenőrizte . A törvény megtiltja az NTSB -nek, hogy általában kiadja a CVR átiratokat vagy felvételeket; míg egy kivétel lehetővé teszi az NTSB számára, hogy kiadja a biztonsági vizsgálathoz kapcsolódó átiratokat, nincs kivétel, amely lehetővé teszi az NTSB számára, hogy kiadja a tényleges felvételek másolatait.
Dramatizálás
A baleset a Mayday 18. évadának harmadik epizódjában szerepelt . Az epizód címe "Halálos figyelemelvonás".