Ovuláció indukció - Ovulation induction

Az ovuláció indukciója az ovuláció gyógyszeres stimulálása . Általában a petefészek tüszők fejlődésének stimulálása céljából használják az anovuláció vagy az oligoovuláció megfordítására .

Hatály

Az ovuláció indukció kifejezést potenciálisan a következőkre is használhatjuk:

• A végső érés indukciója abban az értelemben, hogy a késői follikuláris fázisban olacita felszabadulást vált ki a viszonylag érett petefészek tüszőiből . Mindenesetre a petefészek -stimulációt (a petesejtek fejlődésének ösztönzése értelmében) gyakran együtt használják a petesejtek felszabadításának kiváltásával, például a mesterséges megtermékenyítés megfelelő időzítéséhez .
• A petefészek kontrollált hiperstimulációja (a petefészkek több tüszőjének fejlődését stimulálja egyetlen ciklusban) szintén megjelent az ovuláció indukciójában. Az ellenőrzött petefészek-hiperstimuláció általában az in vitro megtermékenyítés része , és a cél általában több tüsző kifejlesztése (optimális esetben 11 és 14 antrális tüsző, 2–8 mm átmérőjű), majd transzvaginális petesejt-előhívás , együttes inkubáció, majd embrió egyszerre legfeljebb két embrió áthelyezése .
• Továbbá, ha az anovuláció vagy oligovuláció másodlagos egy másik betegséghez képest, akkor az alapbetegség kezelése ovuláció indukciónak tekinthető, közvetett módon ovulációt eredményezve.

Ez a cikk azonban a petefészek orvosi stimulációjára összpontosít, a follikuláris fázis korai és közepes szakaszában , utólagos in vitro megtermékenyítés nélkül , egy vagy két ovulációs tüsző kifejlesztése céljából (a maximális szám a szexuális absztinencia ajánlása előtt ).

Javallatok

Az ovuláció indukciója segít visszafordítani az anovulációt vagy az oligoovulációt, vagyis segíteni azoknak a nőknek, akik rendszeresen nem ovulálnak, például a policisztás petefészek -szindrómában (PCOS) szenvedő nőknél.

Rendszer alternatívák

Hipotalamusz – hipofízis – gonád tengely nőknél, az ösztrogén főleg negatív visszacsatolást gyakorol a tüszőstimuláló hormon szekréciójára az agyalapi mirigyből .

Az ovulációt indukáló gyógyszerek fő alternatívái a következők:

• Antiestrogen , gátolja az ösztrogén negatív visszacsatolását az agyalapi mirigyre , ami a tüszőstimuláló hormon szekréciójának növekedését eredményezi . Ennek a hatásnak a kezelésére szolgáló gyógyszerek főleg a klomifen-citrát és a tamoxifen (mindkettő szelektív ösztrogén-receptor modulátor ), valamint a letrozol ( aromatázgátló) .
• Tüszőstimuláló hormon , közvetlenül stimulálja a petefészket. Anovulációban szenvedő nőknél ez alternatíva lehet 7-12 antiösztrogén ciklus után (amint azt a klomifen -citrát is bizonyítja), mivel az utóbbiak olcsóbbak és könnyebben ellenőrizhetők.

Antiestrogének

Klomifén -citrát

A klomifen -citrát (vagy klomid) az a gyógyszer, amelyet leggyakrabban az anovuláció kezelésére használnak. Ez egy szelektív ösztrogénreceptor-modulátor , amely befolyásolja a hipotalamusz – agyalapi mirigy-gonád tengelyt, hogy úgy reagáljon, mintha ösztrogénhiány lenne a szervezetben, ami valójában növeli a tüszőstimuláló hormon termelését . Viszonylag könnyű és kényelmes a használata. Úgy tűnik, hogy a klomifen gátolja az ösztrogén receptorokat a hypothalamusban , ezáltal gátolja az ösztrogén negatív visszacsatolását a tüszőstimuláló hormon termelésére. Ez a hipotalamusz-hipofízis tengely közvetlen stimulációját is eredményezheti . Hatással van a méhnyak nyálkahártyájának minőségére és a méh nyálkahártyájára is, ami befolyásolhatja a spermiumok penetrációját és túlélését, ezért korai beadása a menstruációs ciklus során . A klomifén -citrát nagyon hatékony ovulációinduktor, és 67%-os sikerrátával rendelkezik. Ennek ellenére csak 37% -os sikerrátával rendelkezik a terhesség kiváltásában. Ez a különbség annak köszönhető, hogy a klomifen-citrátnak az endometriumra , a méhnyak nyálkahártyájára , a méh véráramlására gyakorolt ​​antiösztrogén hatása van , valamint a petevezetékek motilitásának csökkenése és a petesejtek érése .

Letrozole

A letrozolt a termékenységi orvosok 2001 óta használják petefészek-stimulációra, mivel kevesebb mellékhatása van, mint a klomifénnek, és kisebb a többszörös terhesség esélye. Az Amerikai Reproduktív Orvostudományi Társaság 2005-ös konferenciáján bemutatott, 150 csecsemőt érintő, letrozol- vagy letrozol- és tüszőstimuláló hormon-kezelést követő tanulmány nem talált különbséget az általános rendellenességekben, de lényegesen nagyobb arányban talált mozgásszervi és szívbetegségeket a letrozolt szedő csoportban. a természetes fogantatáshoz képest. Egy nagyobb, nyomon követési vizsgálat 911 csecsemővel vetette össze a letrozol-kezelést követően születetteket és a klomifén-kezelést követően születetteket. Ez a tanulmány nem talált szignifikáns különbséget az általános rendellenességek arányában sem, de megállapította, hogy a veleszületett szívhibák szignifikánsan magasabbak voltak a klomifén csoportban, mint a letrozol csoportban.

Az adagolás általában 2,5-7,5 mg naponta 5 napon keresztül. A napi legfeljebb 12,5 mg -os dózis fokozott tüszőnövekedést és nagyobb számú előre jelzett ovulációt eredményez, anélkül, hogy káros hatással lenne az endometrium vastagságára, és figyelembe vesszük azoknál, akik nem reagálnak megfelelően az alacsonyabb adagra.

Tamoxifen

A tamoxifen hasonló módon hat az ösztrogénreceptorokra, mint a klomifen -citrát. Gyakran használják a mellrák megelőzésére és kezelésére . Ezért a klomifen -citrátra reagáló betegek kezelésére is alkalmazható.

Follikulus stimuláló hormon

A tüszőstimuláló hormon készítményei főleg a menopauzás nők vizeletéből származó készítményeket, valamint a rekombináns készítményeket tartalmazzák. A rekombináns készítmények tisztábbak és könnyebben adagolhatók, de drágábbak. A húgyúti készítmények ugyanolyan hatékonyak és olcsóbbak, de nem olyan kényelmes az adagolásuk, mint az injekciós üvegekben kapható injekciós tollhoz képest.

Gonadotropint felszabadító hormonpumpa

A gonadotropint felszabadító hormonpumpa pulzusszámú dózisok felszabadítására szolgál. Ezt a hormont a hipotalamusz szintetizálja, és indukálja a tüszőstimuláló hormon szekrécióját az agyalapi mirigyben. A gonadotropin-felszabadító hormont pulzáló módon kell szállítani, hogy utánozza a hipotalamusz véletlenszerű szekrécióját annak érdekében, hogy stimulálja az agyalapi mirigyet luteinizáló és tüszőstimuláló hormon kiválasztására. A gonadotropint felszabadító hormonpumpa cigaretta doboz méretű, és kis katétert tartalmaz. Más kezelésekkel ellentétben a gonadotropint felszabadító hormonpumpa használata általában nem eredményez többszörös terhességet. Filicori a Bolognai Egyetemről azt sugallja, hogy ez azért lehet, mert a kezelés megkezdésekor hiányoznak a gonadotropinok, és ezért az agyalapi mirigy által kibocsátott hormonok (luteinizáló hormon és tüszőstimuláló hormon) továbbra is részt vehetnek a gonadotropin-szekréció utólagos ellenőrzésében . , utánozza a természetes ciklust. Ez a kezelés alulsúlyos és/vagy anorexiás betegeknél is alkalmazható; hiperprolaktémia bizonyos eseteiben is alkalmazták.

Országos és regionális használat

Az északi országokban a letrozol gyakorlatilag az ovuláció indukciójának kezdeti szokásos kezelési rendje, mivel ott nem regisztráltak klomifen készítményt.

India 2011 -ben betiltotta a letrozol használatát, a csecsemőket érintő lehetséges kockázatokra hivatkozva. 2012 -ben egy indiai parlamenti bizottság közölte, hogy a kábítószer -ellenőrző iroda összejátszott a letrozolgyártókkal, hogy jóváhagyják a kábítószert Indiában a meddőség miatt.

Technika

Bár sok lehetséges további diagnosztikai és beavatkozási technika létezik, az ovuláció indukálására szolgáló protokollok általában a következőkből állnak:

• Az utolsó menstruáció első napjának meghatározása , amelyet 1. napnak neveznek. Amenorrhoea esetén menstruáció indukálható 10 napos orális progesztin bevitelével .
• Az ovuláció indukciós rendjének napi beadása, a 3., 4. vagy 5. napon kezdődik, és általában 5 napig tart.
• Szexuális kapcsolat vagy mesterséges megtermékenyítés az ovuláció idejére .

Ultrahang

Terhességi ráta az ovuláció indukciójában antiestrogének alkalmazása esetén, a vezető tüsző méretének függvényében, a 11-13 . Napon transzvaginális ultrahanggal mérve (alsó skála), valamint az endometrium bélésének vastagságától (4 különböző görbe).

Alatt ovulációindukciós ajánlatos kezdeni alacsony dózissal, és figyelemmel kíséri a petefészek reakciójának transzvaginális ultrahang , beleértve tisztánlátást száma fejlődő tüszők. Az első vizsgálatot leggyakrabban 4-6 nappal az utolsó tabletta után kezdik. A soros transzvaginális ultrahang feltárhatja a fejlődő tüszők méretét és számát. Az ovuláció feltételezett bizonyítékaival is szolgálhat, mint például a preovulációs tüsző hirtelen összeomlása és a folyadék térfogatának növekedése a rectouterine tasakban . Az ovuláció után a luteinizáció jeleit tárhatja fel , például a világosan meghatározott follikuláris szegélyek elvesztését és a belső visszhang megjelenését.

Felülszámolt tüszők

A számfeletti tüszőkkel rendelkező ciklust általában úgy határozzák meg, hogy kettőnél több 16 mm átmérőjű tüsző van. Általában javasolt az ilyen ciklusok megszakítása a többszörös terhesség veszélye miatt (lásd még az alábbi „ Kockázatok és mellékhatások ” részt). Törölt ciklusok esetén a nőt vagy a házaspárt figyelmeztetni kell a kockázatokra, ha több tüsző van, és kerülniük kell a nemi közösülést vagy fogamzásgátlást a következő menstruációig. A petefészek hiperstimulációs szindróma fokozott kockázata miatt szükség lehet a végső érés indukciójára (például a hCG -vel) . Az indukáló gyógyszer kezdő adagját csökkenteni kell a következő ciklusban.

A ciklus megszakításának alternatívái elsősorban a következők:

• Számfeletti tüszők aspirációja, amíg egy vagy kettő megmarad.
• A protokoll átalakítása IVF -kezeléssé, legfeljebb két embrió átültetésével .
• Szelektív magzati redukció . Ez az alternatíva nagy szövődmények kockázatát hordozza magában.
• Bármilyen többszörös terhesség folytatása magzatcsökkentés nélkül, szövődmények kockázatával. Ez az alternatíva nem ajánlott.

Laboratóriumi vizsgálatok

A következő laboratóriumi vizsgálatok használhatók az indukált ciklusok megfigyelésére:

• A szérum ösztradiol szintje 4-6 nappal az utolsó tabletta bevétele után kezdődik
• Post-coital teszt 1-3 nappal az ovuláció előtt annak ellenőrzésére, hogy legalább 5 progresszív spermium van-e HPF- enként
• A luteinizáló hormon túlfeszültségének megfelelő LH túlfeszültség vizeletvizsgálattal 3-4 nappal az utolsó klomifen tabletta után
• Közép-luteális progeszteron, legalább 10 ng/ml 7–9 nappal az ovuláció után megfelelőnek tekinthető.

A végső érés indukciója

A végső érés indukciója és felszabadulása, például humán koriongonadotropin (HCG vagy hCG) vagy rekombináns luteinizáló hormon hatására, kiszámítható ovulációs időt eredményez, a gyógyszer beadásától az ovulációig eltelt időtartam függ a gyógyszer típusától. Ez arra szolgál, hogy a nemi közösülés vagy a méhen belüli megtermékenyítés kényelmesen ütemezhető legyen az ovulációkor, ami a legvalószínűbb időpont a terhesség elérésére.

Amint azt a klomifen által kiváltott ciklusok bizonyítják, a petesejtek felszabadulásának kiváltása csökkentette a terhesség esélyeit, összehasonlítva az LH túlfeszültség-vizsgálatokkal végzett gyakori megfigyeléssel. Ezért ilyen esetekben a petesejt -felszabadítás kiváltása a legjobb azoknak a nőknek, akik méhen belüli megtermékenyítést igényelnek, és akiknél a luteinizáló hormon ellenőrzése nehéznek vagy megbízhatatlannak bizonyul. Akkor is alkalmazható, ha a luteinizáló hormon -monitorozás nem mutatott luteinizáló hormon -hullámot a 18. ciklus napjáig (ahol az 1. ciklus az előző menstruáció első napja), és 20 mm -nél nagyobb petefészek tüsző van.

Ismételje meg a ciklusokat

Az ovuláció indukciója minden menstruációs ciklusban megismételhető . A klomifen esetében az adag 50 mg-mal növelhető a következő ciklusokban az ovuláció eléréséig. Mindazonáltal 200 mg -os adag esetén a további növelések nem valószínű, hogy növelik a terhesség esélyét.

A klomifen gyártója nem javasolja 6 egymást követő ciklusnál hosszabb ideig történő használatát. Az anovulációban szenvedő nőknél a gonadotropinokra való áttérés előtt 7-12 kísérlet javasolt az agyalapi mirigy visszacsatolási programjaiból (amint azt a klomifen -citrát is bizonyítja), mivel az utóbbiak drágábbak és kevésbé könnyen kontrollálhatók.

Már nem ajánlott ultrahangos vizsgálatot végezni, hogy kizárják a petefészkek jelentős maradék megnagyobbodását minden új kezelési ciklus előtt.

Kockázatok és mellékhatások

Az ultrahang és a rendszeres hormonellenőrzések csökkentik a kockázatokat a folyamat során. Az eljárásnak azonban még vannak bizonyos kockázatai.

A petefészek hiperstimulációs szindróma az esetek 5-10% -ában fordul elő. A tünetek attól függenek, hogy az eset enyhe, mérsékelt vagy súlyos, és a puffadástól és hányingertől a légszomjig, a mellhártya -kiömlésig és a túlzott súlygyarapodásig (több mint 2 font naponta) terjedhet.

Többes terhesség

Fennáll annak a veszélye is, hogy egynél több tojás jön létre, ami ikrekhez vagy hármasokhoz vezet. A policisztás petefészek szindrómában szenvedő nők különösen veszélyeztetettek lehetnek. A többszörös terhesség az esetek körülbelül 15-20% -ában fordul elő gonadotropinokkal, például humán menopauzális gonadotropinnal és tüszőstimuláló hormonokkal indukált ciklusok után. A többszörös terhességgel járó kockázatok sokkal magasabbak, mint az egyedülálló terhességnél; a perinatális halálozás hármas születéseknél hétszer, ikerszüléseknél ötször nagyobb, mint az egyedülálló terhességgel kapcsolatos kockázatok. Ezért fontos, hogy a kezelést minden egyes beteghez igazítsuk. Ha egynél több ovulációs tüszőt észlelnek ultrahangvizsgálattal, akkor ajánlott a szexuális absztinencia .

Alternatívák

• In vitro megtermékenyítés , beleértve a szabályozott petefészek -hiperstimulációt .
• Az in vitro érés tántorítja petefészektüszőkben érett in vitro , és ez a technika potenciálisan alternatívát egyaránt anovuláció megfordítása és az oocita felszabadulását kiváltó. Inkább a petesejtek érhetnek a testen kívül, például az IVF előtt. Ezért nem (vagy legalábbis alacsonyabb adagban) kell beadni a szervezetbe a gonadotropinokat. Azonban még mindig nincs elegendő bizonyíték a technika hatékonyságának és biztonságának bizonyítására.

Hivatkozások