Inguinalis hernia műtét - Inguinal hernia surgery
| Inguinalis hernia műtét | |
|---|---|
 Jobb lágyéksérv nyílt sebészeti javítása
| |
| Különlegesség | gasztroenterológia |
A lágyéksérv műtét a hasfal gyengeségének helyreállítása, amely rendellenesen lehetővé teszi, hogy a hasi tartalom egy keskeny csőbe csússzon, az úgynevezett lágyéki csatorna .
A sebészet marad a végső kezelés minden típusú sérv esetében , mivel önmagukban nem javulnak, de nem mindegyikük igényel azonnali javítást. Az elektív sebészeti beavatkozást a legtöbb betegnek ajánlják, figyelembe véve fájdalmukat, kellemetlenségeiket, a normál tevékenység zavarainak mértékét, valamint általános egészségi állapotukat. A sürgősségi műtétet jellemzően azoknak a betegeknek tartják fenn, akiknek életveszélyes szövődményei vannak a lágyéksérvben, például bebörtönzés és fojtogatás. A bebörtönzés akkor következik be, amikor az intraabdominális zsír vagy a vékonybél beszorul a csatornába, és sem magától, sem kézi manőverekkel nem tud visszacsúszni a hasüregbe . Kezelés nélkül a bebörtönzés bélfojtássá válhat, mivel a vékonybél csapdába esett szegmensének vérellátása korlátozott, és ez a rész meghal. A javítás sikeres eredményeit általában a sérv kiújulási aránya, a fájdalom és az azt követő életminőség alapján mérik.
A lágyéksérv sebészeti javítása az egyik leggyakrabban elvégzett művelet világszerte, és az Egyesült Államokban a leggyakrabban végzett műtét. A világon évente összesen 20 millió esetben végzik el a lágyéksérv és a combcsont sérvének javítását, 2003 -ban pedig 800 000 esetet az Egyesült Államokban. Az Egyesült Királyság évente körülbelül 70 000 esetet jelent. A lágyéksérv az összes hasfal sérvének majdnem 75% -át teszi ki, a lágyéksérv kockázata a férfiaknál és a nőknél életkorban 27%, illetve 3%. A férfiak az összes elvégzett javítás közel 90% -át teszik ki, és bimodális gyakorisággal fordulnak elő inguinalis herniák 1 éves korukban, és ismét 40 éves kor felett. Bár a combcsont sérvének javításának nagyjából 70% -a nő, a közvetett inguinalis hernia még mindig a lágyéksérv leggyakoribb altípusa férfiaknál és nőknél egyaránt.
A műtét indikációi
A társadalom irányelvei azt javasolják, hogy a műtétre vonatkozó indikációkban vegyék figyelembe a tünetek súlyosságát, a sérv típusát, a korábbi műtéteket, a sérv méretét, a bél elzáródását (a bél nem térhet vissza a hasba) és a személy általános egészségi állapotát.
Nem sürgős javítás
Az elektív műtétet a tünetek enyhítésére, a személy preferenciáinak tiszteletben tartására és a sürgősségi műtétet igénylő jövőbeni szövődmények megelőzésére tervezik.
A sebészetet az emberek többségének ajánlják, akik:
- olyan tünetei vannak, amelyek zavarják a normális aktivitást.
- sérvük csökkentése egyre nehezebbé válik.
- nők, mivel gyakran csak a vizsga alapján nehéz osztályozni a sérv altípusát.
A tüneti sérv általában fájdalmat vagy kényelmetlenséget okoz az ágyéki régióban, ami erőfeszítéssel fokozódhat, és pihenéssel javulhat. A hímekben megduzzadt herezacskó egybeeshet a tartós nehézségi érzéssel vagy általános hasi diszkomfort érzéssel. Az ágyéki nyomás érzése általában a nap végén, valamint a megerőltető tevékenységek után jelentkezik leginkább. Az érzésváltozások a herezacskó és a comb belső részén tapasztalhatók.
Sürgős javítás
A sérv, amelyben a vékonybél bebörtönzött vagy megfojtott, sebészeti vészhelyzetet jelent. A tünetek a következők:
- Láz
- Hányinger és hányás
- Rendkívüli fájdalom a sérv területén
- Meleg sérv dudor a környező bőrpírral
- Már nem tud gázt vagy székletet adni
A fenti tüneteket követő 6 órán belüli sebészeti javítás megmentheti a bél fojtogatott részét.
Ellenjavallatok a műtéthez
A sérvvel rendelkező személynek lehetőséget kell biztosítani arra, hogy részt vegyen orvosával közös döntéshozatalban , mivel szinte minden eljárás jelentős kockázatokat hordoz. A lágyéksérv javításának előnyeit olyan kockázatok árnyékolhatják be, amelyek miatt az elektív javítás már nem áll érdeke az embernek. Ilyen esetek a következők:
- Instabil egészségügyi állapotú emberek
- A hálós javítást megtagadják, ha egy személynek fertőzése van az ágyékban vagy a véráramban
- A választható javítás terhes nőknél a szülés után 4 hétig késik
Ezenkívül bizonyos egészségügyi állapotok megakadályozhatják az embereket abban, hogy a javítás laparoszkópos módszereinek jelöltjei legyenek. Ilyenek például:
- Azok az emberek, akik nem képesek általános érzéstelenítésre
- Előző nagy nyílt hasi műtét
- Emberek, akiknek ascitesük van
- Korábbi sugárkezelés a medencébe
- Összetett sérv
Sebészeti megközelítések
A lágyéksérv helyreállításának technikái két széles kategóriába sorolhatók, amelyeket "nyitottnak" és " laparoszkóposnak " neveznek . A sebészek személyre szabják megközelítésüket, figyelembe véve az olyan tényezőket, mint a saját tapasztalataik bármelyik technikával, a sérv jellemzői és az adott személy érzéstelenítési igényei.
A két megközelítéshez kapcsolódó költségek nagymértékben eltérnek régiónként. Példaként említhetjük, hogy az Egyesült Királyság NHS évente 56 millió fontot költ a lágyéksérv javítására, amelynek 96% -át nyitott hálós módszerrel javították, míg csak 4% -át laparoszkóposan végezték el. A Nemzetközi Endohernia Társaság által közzétett frissített irányelvek kétségbe vonják a költség -összehasonlító tanulmányok átfogó jellegét, részben az intézmények közötti költségek kiszámításának bonyolultsága miatt. Az IES azt állítja, hogy a kórházi és társadalmi költségek valójában alacsonyabbak a laparoszkópiás javításokhoz képest, mint a nyílt megközelítések. Javasolják az újrafelhasználható műszerek rutinszerű használatát, valamint a sebészek jártasságának javítását, hogy tovább csökkentsék a költségeket és a legkülső régióban eltöltött időt.
Nyitott sérv javítás
Minden technika hozzávetőleg 10 cm-es metszést tartalmaz az ágyékban. Feltétlenül a sérvzsák visszatér a hasüregbe vagy kimetszik, és a hasfalat nagyon gyakran hálóval erősítik meg . Sok olyan technika létezik, amelyek nem használnak hálót, és saját helyzeteik vannak, ahol előnyösebbek.
A nyílt javításokat az alapján osztályozzák, hogy protézis hálót használnak -e, vagy a beteg saját szövetét használják a gyengeség helyreállítására. A protetikai javítások lehetővé teszik a sebészek számára a sérv helyreállítását anélkül, hogy indokolatlan feszültséget okoznának a környező szövetekben, miközben megerősítik a hasfalat. Az indokolatlan feszültségű javítások kimutatták, hogy növelik a sérv kiújulásának valószínűségét. A protézis hálót nem használó javítások előnyben részesíthetők azoknál a betegeknél, akiknél az átlag feletti fertőzésveszély áll fenn, például olyan esetekben, amikor a bél elfojtódott (a szűkítés miatt elveszett a vérellátás).
Ennek a megközelítésnek az egyik nagy előnye abban rejlik, hogy képes személyre szabni az érzéstelenítést. Az emberek helyi érzéstelenítést , gerincblokkot és általános érzéstelenítést is kaphatnak . A helyi érzéstelenítésről kimutatták, hogy kevesebb fájdalmat okoz a műtét után, lerövidíti a működési időt, lerövidíti a gyógyulási időt, valamint csökkenti a kórházba való visszatérés szükségességét. Azok az emberek azonban, akik általános érzéstelenítésben részesülnek, hajlamosak gyorsabban hazamenni, és kevesebb szövődményt tapasztalnak. Az Európai Sérv Társaság javasolja a helyi érzéstelenítés alkalmazását, különösen azok számára, akiknek folyamatosan vannak betegségeik.
Nyitott háló javítás
A hálót használó javítások általában az első ajánlások a betegek túlnyomó többsége számára, beleértve azokat is, akik laparoszkópiás javításon esnek át. A leggyakrabban hálós eljárásokat hajtják végre, mivel nagyobb eredményeket tudtak felmutatni a nem hálószemű javításokhoz képest. A hálót alkalmazó módszerek gyorsabb visszatérést mutattak a megszokott tevékenységhez, alacsonyabb a tartós fájdalom, rövidebb kórházi tartózkodás és kisebb volt a sérv megismétlődésének valószínűsége.
A háló lehetőségei között szerepelhet szintetikus vagy biológiai . A szintetikus háló lehetővé teszi a "nehézsúlyú" és a "könnyű" variációk használatát a hálószálak átmérőjének és számának megfelelően. A könnyű hálónak kevesebb szövődménye van a hálóval kapcsolatban, mint nehézsúlyú társainak. Ezenkívül korrelációt mutatott a krónikus fájdalom alacsonyabb arányával, miközben a sérv ismétlődési aránya megegyezett a nehézsúlyú opciókkal. Ennek eredményeként könnyű hálót alkalmaztak a műtét utáni krónikus fájdalom esélyének minimalizálása érdekében. A biológiai háló olyan esetekben ajánlott, amikor a fertőzés kockázata komoly aggodalomra ad okot, például olyan esetekben, amikor a bél megfojtódott. Általában alacsonyabb szakítószilárdságúak, mint szintetikus társaik, ami nagyobb arányú hálószakadást eredményez.
Biomeshes egyre népszerűbb, mivel az első használat 1999-ben és az azt követő bevezetése a piacra 2003-ban Néhány háló van ára hasonló a high-end szintetikus háló, a legolcsóbb ($ 500) van Surgisis-Biodesign által gyártott Cook Group készült a extracelluláris mátrix sertés vékonybél submucosa . Az egyetlen szintetikus, teljesen felszívódó hálót, a Tigr Matrixot a Novus Scientific gyártja az Egyesült Államok piacán (510 (k) Food and Drug Administration clearance) 2010 óta, és 2011 óta az EU piacán. Csak egy 3 éves elő- klinikai bizonyíték a juhokra .
Meshes készült szúnyogháló ruhával, a kopolimer a polietilén és polipropilén óta használják az alacsony jövedelmű betegek a vidéki Indiában és Ghána . Minden darab 0,01 dollárba kerül, 3700 -szor olcsóbban, mint egy megfelelő kereskedelmi háló. A fertőzések és a kiújulási arány tekintetében 5 év után a kereskedelmi hálókkal megegyező eredményeket adnak.
Lichtenstein technika
A Lichtenstein feszültségmentes javítása továbbra is a világ egyik leggyakrabban elvégzett eljárása. Az Európai Sérv Társaság azt javasolja, hogy azokban az esetekben, amikor nyílt megközelítést javasolnak, a Lichtenstein technikát kell előnyben részesíteni. A legújabb tanulmányok azt mutatták, hogy a háló ragasztása ragasztó használatával gyorsabb és kevésbé valószínű, hogy fájdalmat okoz az operáció után, mint a varróanyagon keresztül történő rögzítés.
Plug and patch technika
A dugó és tapasz feszültségmentes technika kiesett a javából, mivel a háló nagyobb mértékben tolódik el, és hajlamos a környező szövetek irritációjára. Ez ahhoz vezetett, hogy az Európai Sérv Társaság azt javasolta, hogy a legtöbb esetben ne alkalmazzák a technikát.
Egyéb nyitott háló javítási technikák
Számos más feszültségmentes technikát fejlesztettek ki, amelyek a következők:
- Prolene hálórendszer (PHS)
- Kugel (preperitoneális javítás)
- Stoppa
- Trabucco (Hertra háló)
- Wantz
- Rutkow/Robbins
- Módosított APP
Nyitott, háló nélküli javítások
Azokat a technikákat, amelyekben nem használnak hálót, szövetjavító technikának, varrástechnikának és feszítési technikának nevezzük. Mindez magában foglalja a szövet összevarrását varrattal, és életképes alternatíva, ha a háló elhelyezése ellenjavallt. Az ilyen helyzetek leggyakrabban a szennyeződéssel kapcsolatos aggodalmak miatt fordulnak elő azokban az esetekben, amikor lágyéki fertőzés, fojtogatás vagy bélperforáció van.
Vállpántos technika
A Shouldice technika a leghatékonyabb háló nélküli javítás, így az egyik leggyakrabban használt módszer. Számos tanulmány igazolhatta azt a következtetést, hogy a betegeknél a sérv kiújulási aránya alacsonyabb a vállpántos technikával, mint más, nem hálós javítási technikákkal. Ez a módszer azonban gyakran meghosszabbítja az eljárást és a kórházi tartózkodást. Annak ellenére, hogy a kiváló háló nélküli technika, az Shouldice módszer sokkal nagyobb arányban eredményez sérv-kiújulást a betegekben, mint a hálót használó javítások.
Bassini technika
Az első hatékony lágyéksérv -javítást Edoardo Bassini írta le az 1880 -as években. A Bassini technikát, a conjoint ín (által alkotott külső végeit a transversus abdominis és a belső ferde izmok) közelíthető a lágyéki ligamentum és zárt.
Egyéb nyílt háló nélküli technikák
A Shouldice technika maga is a korábbi technikák továbbfejlesztése volt, amelyek nagyban előmozdították a lágyéksérv műtétét. Az ilyen klasszikus nyitott, háló nélküli javítások a következők:
- McVay technika
- Halsted
- Rohadt Maloney
- Plication rohadt
- Desarda technika A külső ferde aponeurosis 1-2 cm -es csíkját összevarrják alul az inguinalis szalaghoz és felül az izomívhez, anélkül, hogy megzavarnák annak folytonosságát mindkét végén. [3] Ez azonnali védelmet nyújt, így nincs szükség a tevékenységek korlátozására. Ez egy nagyon egyszerű háló- és feszültségmentes javítás fiziológiai elv alapján, nagyon alacsony kiújulásokkal és szövődményekkel.
Laparoszkópos javítás
A laparoszkópiás javításnak két fő módja van: transzabdominális preperitoneális ( TAPP ) és teljesen extra-peritoneális ( TEP ) javítás. Ha a sérv helyreállításában jártas sebész végzi, a laparoszkópos javítás kevesebb komplikációt okoz, mint a Lichtenstein, különösen kevésbé krónikus fájdalmat . Ha azonban a sebész gyakorlott az általános laparoszkópos sebészetben, de nem a laparoszkópos sérv műtétének speciális témájában, a laparoszkópiás javítás nem ajánlott, mivel nagyobb kiújulási kockázatot okoz, mint Lichtenstein, ugyanakkor súlyos szövődményekkel is jár, mint például a szervsérülés. Valójában a TAPP megközelítésnek át kell mennie a hasán. Mindezek ellenére sok sebész áttért a laparoszkópos módszerekre, mivel kisebb metszéseket okoznak, ami kevesebb vérzést, kevesebb fertőzést, gyorsabb gyógyulást, kevesebb kórházi kezelést és csökkent krónikus fájdalmat eredményez.
| Előnyök | Hátrányok |
|---|---|
|
|
Az ismétlődési arány azonos, ha a laparoszkópiát tapasztalt sebész végzi. Amikor a lágyéksérv körének javításában kevésbé jártas sebész végzi, a kiújulás nagyobb, mint Lichtenstein után.
Nem sebészeti kezelés
Tanulmányok kimutatták, hogy azok a férfiak, akiknek sérvük alig vagy egyáltalán nem okoz tüneteket, nyugodtan késleltethetik a műtétet addig, amíg a legkényelmesebb a betegek és egészségügyi csapatuk számára. A kutatások azt mutatják, hogy a lágyéksérv szövődményeinek kockázata a lakosságon belül 1% alatt marad. Az éber várakozás megköveteli, hogy a betegek szoros nyomon követési ütemtervet tartsanak fenn a szolgáltatókkal, hogy figyelemmel kísérhessék sérvük lefolyását a tünetek esetleges változásai miatt, és biztonságosan felajánlhatók akár 2 évig.
Azokat a betegeket, akik az éber várakozást választják, végül öt éven belül megjavítják, mivel 25% -uk olyan tüneteket tapasztal, mint a fájdalom súlyosbodása. A választható javítási megbeszéléseket újra meg kell vizsgálni, ha a betegek sérvük miatt kezdik elkerülni a szokásos rutinjukat. Egy év elteltével a becslések szerint azoknak a betegeknek a 16% -a, akik kezdetben az éber várakozás mellett döntöttek, végül műtéten esnek át. Ezenkívül 54% -uk és 72% -uk 5 éves, illetve 7,5 éves áron kerül javításra.
A rácsok használata további nem sebészeti lehetőség a férfiak számára. Ez hasonlít egy jock-hevederre, amely egy párnát használ a nyomás kifejtésére a sérv helyén, hogy megakadályozza a sérvzsák kihajlását. Kevés bizonyítéka van a rutinszerű használat alátámasztására, és nem bizonyították, hogy megakadályozná az olyan szövődményeket, mint a bebörtönzés (a bél már nem tud visszacsúszni a hasba) vagy a bél fojtogatása (szűkület, ami a vérellátás elvesztését okozza). Néhány beteg azonban a tünetek megnyugtatásáról számol be, amikor használják.
Komplikációk és prognózis
A lágyéksérv helyreállítási szövődményei szokatlanok, és az eljárás egésze viszonylag biztonságosnak bizonyul a betegek többsége számára. A szinte minden sebészeti beavatkozás kockázatai a következők:
- vérzés
- fertőzés
- folyadékgyűjtemények
- a környező struktúrák, például az erek, az idegek vagy a hólyag károsodása
- vizeletvisszatartás, amely katétert igényel
A lágyéksérv -javításra jellemző kockázatok a következők:
- a sérv kiújulása
- a szexuális tevékenység károsodása, például nemi szervek vagy magömlés fájdalma
- férfiaknál a cső sérülése , amely a spermiumot a heréből a péniszbe szállítja
- hímeknél a herezacskó zúzódása és duzzanata
- krónikus regionális fájdalom (más néven herniorrhaphy inguinodynia vagy krónikus posztoperatív inguinalis fájdalom)
A herniorráfia utáni fájdalom szindróma
A herniorrhaphy utáni inguinodynia olyan állapot, amikor a betegek 10-12% -a súlyos fájdalmat érez a lágyéksérv helyreállítása után, a különböző fájdalomjelek különböző formáinak összetett kombinációja miatt . Bármely inguinalis sérvjavító technikával előfordulhat, és ha nem reagál a fájdalomcsillapító gyógyszerekre, gyakran további sebészeti beavatkozásra van szükség. Az ilyen esetek kezelésére általában a beültetett háló eltávolítását és a regionális idegek kettéosztását végzik. Folyamatos vita folyik a sebészek között a regionális idegek tervezett rezekcióinak hasznosságával kapcsolatban annak megelőzésére.
Halálozási ráta
A nem sürgős, választható eljárások halálozási arányát 0,1% -nak bizonyították, és körülbelül 3% -nak a sürgősen végrehajtott eljárások esetében. A sürgős javításon kívül a megnövekedett mortalitással is összefüggő kockázati tényezők közé tartozott a nő, a combcsont sérvének javítása és az idősebb kor.
Követés
Az érzéstelenítésből való ébredés után a betegeket monitorozzák, hogy képesek -e folyadékot inni, vizeletet termelni, valamint a műtét után járni. A legtöbb beteg e feltételek teljesülése után hazatérhet. Nem ritka, hogy a betegek a műtét után néhány napig maradék fájdalmat tapasztalnak. A betegeket arra ösztönzik, hogy erőteljes erőfeszítéseket tegyenek a műtét utáni napon felkelni és sétálni. A legtöbb beteg egy héten belül folytathatja mindennapi életét, mint például a vezetés, zuhanyozás, könnyű emelés, valamint a szexuális tevékenység. Hosszú távollétekre ritkán van szükség, és a beteg napok hosszát általában a megfelelő foglalkoztatási politika diktálja.
Általánosságban elmondható, hogy nem javasolt antibiotikumok alkalmazása profilaxisként a lágyéksérv választható kijavítása után. A sebfertőzés mértéke azonban meghatározza az antibiotikumok megfelelő alkalmazását.
Az alábbiak bármelyikének műtét utáni fejlesztése indokolhatja a telefonon történő időben történő jelentést:
- láz magasabb, mint 39C/101F
- a sebészeti hely progresszív duzzanata
- erőteljes fájdalom
- ismétlődő hányinger vagy hányás
- súlyosbodó vörösség a bemetszések körül
- genny elvezetése a bemetszésekből
- vizelettermelés nehézségei vagy hiánya
- újonnan fellépő légszomj
Megelőzés és szűrés
A legtöbb közvetett lágyéksérv a hasfalban nem előzhető meg. A közvetlen lágyéksérv megelőzhető az egészséges testsúly fenntartásával, a dohányzástól való tartózkodással, a bélmozgások során fellépő megerőltetés megakadályozásával és a nehéz emelés során a megfelelő emelőtechnika fenntartásával. Nincs bizonyíték arra, hogy jelzi az orvosnak meg kell rutinszerűen képernyő tünetmentes lágyéksérv közben beteg látogatások.