Célzott hőmérséklet-szabályozás - Targeted temperature management
| Célzott hőmérséklet-szabályozás | |
|---|---|
| Más nevek | Terápiás hipotermia |
| ICD-10-PCS | 6A4 |
| Háló | C18.452.394.750 |
| OPS-301 kód | 8-607 |
A célzott hőmérséklet-szabályozás ( TTM ), korábban terápiás hipotermia vagy protektív hipotermia néven ismert, olyan aktív kezelés, amely megpróbálja elérni és fenntartani egy adott személy testhőmérsékletét egy meghatározott ideig, annak érdekében, hogy javítsa az egészségi állapotot a gyógyulás során egy bizonyos időszak után. leállította az agy véráramlását. Ennek célja a véráramlás hiánya miatt bekövetkező szöveti sérülések kockázatának csökkentése . A gyenge véráramlás periódusainak oka lehet szívmegállás vagy az artéria alvadás általi elzáródása, mint a szélütés esetén .
A célzott hőmérséklet-szabályozás javítja a túlélést és az agyműködést a szívmegállásból származó újraélesztést követően. A bizonyítékok alátámasztják annak alkalmazását bizonyos típusú szívmegállás esetén, amikor az egyén nem tér magához . Úgy tűnik, hogy mind a 33 ° C (91 ° F), mind a 36 ° C (97 ° F) hasonló eredményeket hoz. A traumatikus agysérülést követő hőmérséklet-szabályozás tisztázatlan előnyökkel jár. Noha egyes szövődmények társulnak, ezek általában enyhék.
Úgy gondolják, hogy a célzott hőmérséklet-szabályozás számos módszerrel megakadályozza az agy sérülését, beleértve az agy oxigénigényének csökkentését, a neurotranszmitterek, például a glutamát termelésének csökkentését , valamint az agy károsodását okozó szabad gyökök csökkentését . A testhőmérséklet csökkentése számos eszközzel megvalósítható, beleértve hűtőtakarók, hűtősisakok, hűtőkatéterek, jégcsomagolások és jeges vízmosás alkalmazását .
Orvosi felhasználás
A célzott hőmérséklet-szabályozás a következő körülmények között alkalmazható:
Szívroham
A 2013-as ILCOR és az American Heart Association 2010. évi irányelvei támogatják a szívmegállásból származó újraélesztést követő hűtés alkalmazását. Ezek az ajánlások nagyrészt két, 2002-es kísérleten alapultak, amelyek javított túlélést és agyműködést mutattak, amikor a szívmegállás után 32–34 ° C-ra (90–93 ° F) lehűtötték.
Újabb kutatások azonban azt sugallják, hogy a 33 ° C-ra (91 ° F) történő hűtésnek nincs előnye, ha a kevésbé agresszív hűtést csak a normálértékhez közeli 36 ° C-os hőmérsékletre hasonlítják; úgy tűnik, a hűtés hatékony, mert megakadályozza a lázat, a szívmegállás után gyakori szövődményt. Az enyhe nyomon követett hosszú távú életminőségben nincs különbség a súlyosabb lehűléshez képest.
Gyermekeknél a szívmegállás után a hűtés 2018-tól nem tűnik hasznosnak.
Újszülött encephalopathia
Az újszülöttek encephalopathiájának hipotermia terápiája bizonyítottan javítja a perinatális hypoxia-ischaemia, hypoxiás ischaemiás encephalopathia vagy születési asphyxia által érintett újszülöttek kimenetelét . A 2013-as Cochrane-felülvizsgálat megállapította, hogy hasznos encephalopathiában szenvedő, teljes idejű csecsemőknél. Az egész test vagy a szelektív fej lehűlése 33–34 ° C-ra (91–93 ° F), a születéstől számított hat órán belül kezdődött és 72 órán keresztül folytatódott, csökkentve a halálozást, csökkentve a túlélők agyi bénulását és neurológiai hiányosságait.
Káros hatások
A lehetséges szövődmények lehetnek: fertőzés, vérzés, dysrhythmia és magas vércukorszint . Egy áttekintés a tüdőgyulladás és a szepszis fokozott kockázatát állapította meg, de a fertőzés teljes kockázatát nem. Egy másik áttekintés megállapította a fokozott vérzés irányát, de a súlyos vérzés nem növekedett. A hipotermia "hideg diurézist" vált ki, amely elektrolit-rendellenességekhez vezethet - konkrétan hipokalémiához, hypomagnesaemiához és hypophosphatemia-hoz, valamint hypovolemiához.
Gépezet
A legkorábbi indoka a hipotermia hatásai, mint neuroprotektív összpontosított lassulását celluláris metabolizmus eredő egy csepp testhőmérséklet. A testhőmérséklet minden egyes Celsius-fokos csökkenése esetén a sejtek anyagcseréje 5–7% -kal lassul. Ennek megfelelően a legtöbb korai hipotézis azt sugallta, hogy a hipotermia csökkenti az ischaemia káros hatásait, csökkentve a szervezet oxigénigényét. A sejtek anyagcseréjének kezdeti hangsúlyozása megmagyarázza, hogy a korai tanulmányok miért szinte kizárólag a mély hipotermia alkalmazására összpontosítottak, mivel ezek a kutatók úgy vélték, hogy a hipotermia terápiás hatása közvetlenül korrelál a hőmérséklet csökkenésének mértékével.
A perinatális asphyxiában szenvedő csecsemők speciális eseteiben úgy tűnik, hogy az apoptózis a sejthalál egyik legfontosabb oka, és hogy az újszülöttkori encephalopathia hipotermia terápiája megszakítja az apoptotikus utat. Általánosságban a sejthalált nem közvetlenül az oxigénhiány okozza, hanem közvetett módon következõ események lépcsõzete következtében következik be. A sejteknek oxigénre van szükségük az ATP létrehozásához , egy molekulához, amelyet a sejtek használnak az energia tárolásához, a sejteknek pedig ATP-re van szükségük az intracelluláris ionszint szabályozásához. Az ATP-t mind a sejtfunkcióhoz szükséges ionok behozatalának, mind a sejtfunkcióra káros ionok eltávolításának elősegítésére használják. Oxigén nélkül a sejtek nem képesek előállítani az ionszint szabályozásához szükséges ATP-t, és így nem akadályozhatják meg, hogy az intracelluláris környezet megközelítse a külső környezet ionkoncentrációját. Nem maga az oxigénhiány váltja ki a sejtpusztulást, hanem oxigén nélkül a sejt nem tudja előállítani az ionkoncentrációk szabályozásához és a homeosztázis fenntartásához szükséges ATP-t.
Nevezetesen, még egy kis hőmérséklet-csökkenés is ösztönzi a sejtmembrán stabilitását oxigénhiányos időszakokban. Emiatt a testhőmérséklet csökkenése segít megakadályozni a nem kívánt ionok beáramlását iszkémiás sértés során. Azáltal, hogy a sejtmembránt átjárhatatlanabbá teszi, a hipotermia segít megelőzni az oxigénhiány által elindított reakciók kaszkádját. Még a mérsékelt hőmérsékleti csökkenések is erősítik a sejtmembránt, segítenek minimalizálni a sejtkörnyezetben bekövetkező esetleges zavarokat. A véráramlás elzáródása által okozott homeosztázis zavarának mérséklésével sokan feltételezik, hogy ez a hipotermia képességét minimalizálja az iszkémiás sérülések következménye.
A célzott hőmérséklet-szabályozás segíthet csökkenteni a reperfúziós sérüléseket , az oxidatív stressz okozta károsodásokat is , amikor ischaemia után egy szövetben helyreáll a vérellátás. A reperfúzió során különféle gyulladásos immunválaszok fordulnak elő. Ezek a gyulladásos válaszok megnövekedett koponyaűri nyomást okoznak, ami sejtkárosodáshoz és egyes esetekben sejthalálhoz vezet. Kimutatták, hogy a hipotermia segít mérsékelni a koponyaűri nyomást, és ezért minimalizálja a beteg gyulladásos immunválaszainak káros hatásait a reperfúzió során. A reperfúzió során bekövetkező oxidáció növeli a szabad gyökök termelését is. Mivel a hipotermia csökkenti mind a koponyaűri nyomást, mind a szabadgyökök termelését, ez a hipotermia terápiás hatásának újabb mechanizmusa lehet. Az N-metil-D-aszpartát (NMDA) receptorok agyi sérülések utáni aktiválása kalciumbevitelhez vezethet, amely az excitotoxicitás mechanizmusain keresztül kiváltja az idegsejtek halálát.
Mód
Számos módszer létezik, amelyek révén a hipotermia kiváltásra kerül. Ide tartoznak: hűtőkatéterek, hűtőtakarók és többek között a test körül alkalmazott jég alkalmazása. 2013-tól nem világos, hogy az egyik módszer jobb-e, mint a többi. Míg a folyamat megkezdéséhez hűvös intravénás folyadékot lehet adni, további módszerekre van szükség az ember hidegen tartásához.
Meg kell mérni a test testhőmérsékletét (vagy a nyelőcsövön, a végbélen, a hólyagon keresztül azoknál, akik vizeletet termelnek, vagy a tüdőartériában) a hűtés irányításához. Kerülni kell a 30 ° C (86 ° F) alatti hőmérsékletet, mivel a nemkívánatos események jelentősen megnőnek. A személyt 24 órán át a célhőmérsékleten kell tartani, plusz vagy mínusz fél Celsius-fokkal. Az újbóli felmelegedést lassan kell végezni, ajánlott sebessége 0,1-0,5 ° C (0,18-0,90 ° F) / óra.
A célzott hőmérséklet-kezelést a lehető leghamarabb el kell kezdeni. A célhőmérsékletet 8 óra előtt el kell érni. A célzott hőmérséklet-szabályozás részben hatékony marad, még akkor is, ha az összeomlástól számított 6 órán belül elindítják.
A célzott hőmérséklet-szabályozás indukálása előtt farmakológiai szereket kell alkalmazni a didergés szabályozására. Amikor a testhőmérséklet egy bizonyos küszöb alá esik - általában 36 ° C (97 ° F) körüli -, az emberek reszketni kezdhetnek. Úgy tűnik, hogy a hipotermia kiváltására alkalmazott technikától függetlenül az emberek reszketni kezdenek, amikor a hőmérséklet e küszöb alá csökken. A borzongás megelőzésére és kezelésére a célzott hőmérséklet-szabályozásban általánosan használt gyógyszerek közé tartozik az acetaminofen , a buspiron , az opioidok, beleértve a petidint (meperidin), a dexmedetomidin , a fentanil és / vagy a propofol . Ha a borzongást nem lehet kezelni ezekkel a gyógyszerekkel, a betegeket gyakran altatják altatásban és / vagy bénító gyógyszereket, például vecuróniumot kapnak . Az embereket lassan és folyamatosan át kell melegíteni, hogy elkerüljük a koponyaűri nyomás káros tüskéit.
Hűtő katéterek
Hűtő katétereket femorális vénába helyezünk. A lehűtött sóoldatot vagy fémmel bevont csövön, vagy ballonon keresztül keringetik a katéterben. A sóoldat lehűti az ember egész testét azáltal, hogy csökkenti az ember vérének hőmérsékletét. A katéterek óránként 1,5 és 2 ° C (2,7 és 3,6 ° F) között csökkentik a hőmérsékletet. A vezérlőegység használatával a katéterek a testhőmérsékletet a célszinttől 0,1 ° C-ra (0,18 ° F) belülre vihetik. Ezenkívül a katéterek egyenletes sebességgel emelhetik a hőmérsékletet, ami segít elkerülni a koponyaűri nyomás káros emelkedését. Számos tanulmány kimutatta, hogy a katéterrel történő célzott hőmérséklet-szabályozás biztonságos és hatékony.
Az ezzel az invazív technikával járó nemkívánatos események közé tartozik a vérzés, a fertőzés, az érszúrás és a mélyvénás trombózis (DVT). A hûtõ katéterek által okozott fertõzés különösen káros, mivel az újraélesztett emberek fokozottan ki vannak téve a fertõzésekkel járó szövõdményeknek. A vérzés jelentős veszélyt jelent a hipotermia okozta csökkent alvadási küszöb miatt. A mélyvénás trombózis kockázata lehet a legsürgetőbb orvosi komplikáció.
A mélyvénás trombózis orvosi eseményként jellemezhető, amikor a vérrög kialakul a mélyvénában, általában a combvénában. Ez az állapot potenciálisan végzetes lehet, ha az alvadék a tüdőbe jut és tüdőembóliát okoz . A katéterek hűtésének másik lehetséges problémája az a lehetőség, hogy blokkolja a femorális vénához való hozzáférést, amely egy hely, amelyet általában számos más orvosi eljáráshoz használnak, ideértve a vénás rendszer angiográfiáját és a szív jobb oldalát. A legtöbb hűtőkatéter azonban hármas lumenű katéter, és az emberek többségének a letartóztatását követően központi vénás hozzáférésre lesz szükség. Az ápolónők által beadható nem invazív módszerektől eltérően a hűtött katéterek behelyezését egy teljesen képzett és az eljárást ismerő orvosnak kell elvégeznie. A beavatkozás szempontjából előnyös személy azonosítása és az intervenciós radiológus vagy más orvos megérkezése közötti időeltolódás minimalizálhatja az invazív módszerek gyorsabb lehűlésének néhány előnyét.
Transnasalis párologtató hűtés
A transznasalis párolgási hűtés a hipotermia folyamatának kiváltására szolgáló módszer, és biztosítja a személy folyamatos hűtését a célzott hőmérséklet-szabályozás korai szakaszában és a mozgás során a kórház egész területén. Ez a technika két kanülöt használ, amelyek egy személy orrüregébe vannak behelyezve, egy hűtőfolyadék-permet leadására, amely közvetlenül az agy és a koponya alja alatt párolog el. Amint a vér áthalad a hűtési területen, csökkenti a test többi részének hőmérsékletét.
A módszer elég kompakt ahhoz, hogy a szívmegállás pillanatában, a mentőszállítás során vagy a kórházban alkalmazható legyen. Célja az ember hőmérsékletének gyors csökkentése 34 ° C alá (93 ° F), miközben az agyat célozza meg első hűtési területként. A készülék kutatása kimutatta, hogy az agyban óránként 2,6 ° C (4,7 ° F) hűlési sebesség (infravörös timpanikus méréssel mérve) és 1,6 ° C (2,9 ° F) / óra a test testhőmérsékletének csökkentése.
Víztakarók
Ezekkel a technológiákkal a hideg víz egy takarón, vagy a törzs körbevonható mellényén és lábpakolásán keresztül kering. A hőmérséklet optimális sebességgel történő csökkentése érdekében az ember felületének 70% -át víztakarókkal kell letakarni. A kezelés a testhőmérséklet szabályozásának legjobban vizsgált eszköze. A víztakarók csökkentik az ember hőmérsékletét kizárólag az ember bőrének lehűtésével, és ennek megfelelően nem igényelnek invazív eljárásokat.
A víztakarók számos nemkívánatos tulajdonsággal rendelkeznek. Szivárgásnak vannak kitéve, ami elektromos veszélyt jelenthet, mivel elektromos áramú orvosi berendezések közelében működtetik őket. Az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal több olyan esetről is beszámolt, amikor a külső hűtőtakarók jelentős égési sérüléseket okoztak az emberek bőrén. A külső hűtés egyéb problémái közé tartozik a hőmérséklet túllépése (az emberek 20% -ának lesz túllépése), a belső hűtéshez képest lassabb indukciós idő, fokozott kompenzációs válasz, a betegek korlátozott hozzáférése és a hűtés leállítása olyan invazív eljárásokhoz, mint a szívkatéterezés.
Ha víztakarókkal történő terápiát végeznek két liter hideg intravénás sóoldattal együtt, az embereket 65 perc alatt 33 ° C-ra (91 ° F) lehűthetik. A legtöbb gép ma már maghőmérséklet-mérővel rendelkezik. A végbélbe történő behelyezéskor a mag testhőmérsékletét figyelemmel kísérjük, és a géphez érkező visszajelzés lehetővé teszi a víztakaró változtatásait a kívánt beállított hőmérséklet elérése érdekében. A múltban a hűtőgépek egyes modelljei meghaladták a célhőmérsékletet, és 32 ° C alatti hőmérsékletre hűtötték az embereket, ami megnövekedett nemkívánatos eseményeket eredményezett. Túl gyors ütemben újrmelegítették a betegeket, ami a koponyaűri nyomás megugrásához vezetett. Néhány új modell rendelkezik több olyan szoftverrel, amely megpróbálja megakadályozni ezt a túllépést melegebb víz felhasználásával, amikor a célhőmérséklet közel van, és megakadályozza a túllépést. Az új gépek némelyikének a hűtése és a felmelegedése 3 sebességgel is rendelkezik; az ilyen gépek egyikének újramelegedési sebessége lehetővé teszi a páciens nagyon lassú, csak 0,17 ° C (0,31 ° F) óránkénti átmelegítését "automatikus üzemmódban", lehetővé téve az átmelegedést 33 ° C (91 ° F) és 37 ° C (99 ° F) 24 órán át.
Hűvös kupakok
Számos nem invazív fejhűtősapkát és sisakot terveztek az agy hűtésére. A hipotermia kupakja általában szintetikus anyagból készül, mint például neoprén, szilikon vagy poliuretán, és olyan hűtőszerrel van töltve, mint jég vagy gél, amelyet vagy nagyon hideg hőmérsékletre, -25 és -30 ° C-ra (-13 és -22 ° F), alkalmazás előtt vagy folyamatosan hűtve egy kiegészítő vezérlőegységgel. Legjelentősebb felhasználásuk az alopecia megelőzése vagy csökkentése a kemoterápiában, valamint az agyi bénulás megelőzése hipoxiás ischaemiás encephalopathiában született csecsemőknél . A folyamatosan hűtött iteráció során a hűtőfolyadékot egy kompresszor segítségével lehűtik, és a hűtőkupakon keresztül pumpálják át. A keringést a kupakban lévő szelepek és hőmérséklet-érzékelők segítségével szabályozzák. Ha a hőmérséklet eltér vagy más hibákat észlel, riasztórendszer aktiválódik. A fagyasztott iteráció -30 ° C-ra (-22 ° F) hűtött Crylon géllel töltött kupakok folyamatos alkalmazását jelenti a fejbőrön az intravénás kemoterápia előtt, alatt és után. Amint a kupakok melegek a fején, több lehűtött sapkát kell kéznél tartani, és 20-30 percenként fel kell használni.
Történelem
A hipotermiát az ókortól kezdve terápiásán alkalmazták. A Hippokratész görög orvos , a Hippokratészi eskü névadója támogatta a sebesült katonák hóba és jégbe csomagolását. Báró Dominique Jean Larrey napóleoni sebész rögzítette, hogy a tűzhöz közelebb tartott tisztek ritkábban élték túl, mint a minimálisan elkényeztetett gyalogosok. A modern időkben 1945-ben jelent meg az első hipotermiáról szóló orvosi cikk. Ez a tanulmány a hipotermia súlyos fejsérülésben szenvedő betegekre gyakorolt hatásaira összpontosított. Az 1950-es években a hipotermia megkapta első orvosi alkalmazását, amelyet intracerebrális aneurysma műtétekben alkalmaztak, hogy vértelen teret hozzanak létre. A korai kutatások többsége a mély hipotermia alkalmazására összpontosított , amelyet 20-25 ° C (68-77 ° F) testhőmérsékletként határoztak meg. A testhőmérséklet ilyen rendkívüli csökkenése számos mellékhatással jár, amelyek miatt a mély hipotermia alkalmazása a legtöbb klinikai helyzetben kivitelezhetetlenné vált.
Ebben az időszakban szórványosan vizsgálták a hipotermia enyhébb formáit is, az enyhe hipotermiát 32–34 ° C (90–93 ° F) testhőmérsékletként határozták meg. Az 1950-es években Rosomoff doktor kutyákon mutatta be az agyi ischaemia és a traumás agysérülés utáni enyhe hipotermia pozitív hatásait. Az 1980-as években további állatkísérletek azt mutatták, hogy az agy véráramának elzáródása után az enyhe hipotermia képes általános neuroprotektorként működni. Ezt az állatadatot két mérföldkőnek számító humán tanulmány támasztotta alá, amelyeket 2002-ben egyidejűleg publikált a New England Journal of Medicine . Mindkét tanulmány, az egyik Európában, a másik Ausztráliában, a szívmegállás után alkalmazott enyhe hipotermia pozitív hatásait mutatta be. Erre a kutatásra válaszul 2003-ban az Amerikai Szívszövetség (AHA) és a Nemzetközi Újjáélesztési Összekötő Bizottság (ILCOR) jóváhagyta a célzott hőmérséklet-szabályozás alkalmazását a szívmegállás után. Jelenleg a kórházak növekvő százaléka szerte a világon beépíti az AHA / ILCOR irányelveket, és hipotermikus terápiákat foglal magában a szívmegállásban szenvedő betegek szokásos ellátási csomagjában. Egyes kutatók odáig érvelnek, hogy a hipotermia jobb neuroprotektív anyagot jelent az agy vérelzáródása következtében, mint bármelyik ismert gyógyszer. Ugyanebben az időszakban egy különösen sikeres kutatási erőfeszítés azt mutatta, hogy a hipotermia nagyon hatékony kezelés, ha újszülött csecsemőknél alkalmazzák a születési fulladást . Számos nagy, randomizált, kontrollált vizsgálat metaanalízise azt mutatta, hogy a 72 órás hipotermia a születéstől számított 6 órán belül kezdődött, és jelentősen növelte az agykárosodás nélküli túlélés esélyét.
Kutatás
A TTM-et számos olyan felhasználási helyzetben tanulmányozták, ahol nem találták hasznosnak, vagy még vizsgálják.
Stroke
Jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy az embereknél a hőmérséklet-szabályozás célirányos alkalmazását támogatnák, és a klinikai vizsgálatokat sem fejezték be. A hipotermia stroke-kezelésének hatékonyságára vonatkozó adatok többsége állatkísérletekre korlátozódik. Ezek a tanulmányok elsősorban az iszkémiás stroke-ra összpontosítottak , szemben a vérzéses stroke- mal, mivel a hipotermia alacsonyabb véralvadási küszöböt jelent. Ezekben az állatkísérletekben a hipotermia hatékony neuroprotektív anyag volt . Megállapították, hogy az ischaemiás stroke-ot követő hipotermia alkalmazása az intracranialis nyomás (ICP) szabályozására biztonságos és praktikus.
Traumatikus agy- vagy gerincvelői sérülés
Állatkísérletek megmutatták a célzott hőmérséklet-szabályozás előnyeit traumás központi idegrendszeri (CNS) sérüléseknél. A klinikai vizsgálatok vegyes eredményeket mutattak az optimális hőmérséklet és a lehűlés késleltetése tekintetében. Úgy gondolják, hogy a 33 ° C (91 ° F) terápiás hőmérséklet elérése megakadályozza a súlyos központi idegrendszeri trauma utáni másodlagos neurológiai sérüléseket. A traumatikus agysérüléssel (TBI) végzett randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése azt sugallja, hogy nincs bizonyíték arra, hogy a hipotermia előnyös lenne.
Idegsebészet
2015-től a hipotermia nem mutatott javulást a neurológiai kimenetelben vagy az idegsebészeti halandóságban.