Terápiás gyógyszeres ellenőrzés - Therapeutic drug monitoring
A terápiás gyógyszerfigyelés (TDM) a klinikai kémia és a klinikai farmakológia egyik ága, amely a vérben lévő gyógyszeres szintek mérésére szakosodott . Fő hangsúlyt a szűk terápiás tartományú gyógyszerekre, azaz a könnyen alul- vagy túladagolásra ható gyógyszerekre helyeznek . A TDM a betegek ellátásának javítását célozta a gyógyszerek adagjának egyéni beállításával, amelyek klinikai tapasztalatai vagy klinikai vizsgálatai azt mutatták, hogy javult az eredmény az általános vagy speciális populációkban. Ez alapja lehet egy a priori farmakogenetikai, demográfiai és klinikai információ, és / vagy a utólagos mérési vérkoncentrációjának gyógyszerek (farmakokinetikai monitoring) vagy biológiai helyettesítő vagy végpontja markerei hatás (farmakodinámiás monitoring).
Számos változó befolyásolja a gyógyszerkoncentrációs adatok értelmezését: a beadott gyógyszer ideje, útvonala és dózisa, a vérvétel időpontja, a kezelés és tárolás körülményei, az analitikai módszer pontossága és pontossága, a farmakokinetikai modellek és feltételezések érvényessége, társgyógyszerek és nem utolsó sorban a beteg klinikai állapota (azaz betegség, vese/máj állapot, biológiai tolerancia a gyógyszeres terápiával stb.).
Sok különböző szakember ( orvos , klinikai gyógyszerész , ápolónő , orvosi laboratóriumi tudós stb.) Vesz részt a gyógyszerkoncentráció -ellenőrzés különböző elemeiben, ami valóban multidiszciplináris folyamat. Mivel bármelyik összetevő megfelelő végrehajtásának elmulasztása súlyosan befolyásolhatja a gyógyszerkoncentrációk terápiás optimalizáláshoz való hasznosságát, kritikus fontosságú a teljes folyamat szervezett megközelítése.
A priori terápiás gyógyszerfigyelés
Az a priori TDM a klinikai végpont és a populáció farmakokinetikai - farmakodinamikai ( PK/PD ) összefüggései alapján határozza meg a betegnek adandó kezdő adagolási rendet . Ezek az összefüggések segítenek azonosítani a különböző dózisigényű betegek alpopulációit a demográfiai adatok, a klinikai eredmények, a klinikai kémiai eredmények és/vagy adott esetben a farmakogenetikai jellemzők felhasználásával.
A gyógyszeres kezelés utólagos monitorozása
A posteriori TDM fogalma megfelel a TDM orvosi gyakorlatban szokásos jelentésének, amely az adott kezelés dózisának átállítására vonatkozik, a gyógyszer expozíciójának vagy hatásának megfelelő markerének mérésére válaszul. A TDM magában foglalja ennek a visszacsatolásnak minden aspektusát , nevezetesen:
- magában foglalja az elemzés előtti, az elemzési és az utóanalitikus fázisokat, mindegyik ugyanolyan fontos;
- leggyakrabban a gyógyszerek aktív és mérgező formáinak specifikus, pontos, pontos és időben történő meghatározásán alapul a biológiai mintákban, amelyeket a megfelelő időben, a megfelelő tartályokban gyűjtenek össze (PK -monitorozás), vagy biológiai mérést is alkalmazhat kerület, mint a hatás helyettesítője vagy végpontjelölője (PD-monitorozás), pl. endogén vegyület koncentrációja, enzimatikus aktivitás, génexpresszió stb., akár a PK-monitorozás kiegészítéseként, akár fő TDM-eszközként;
- megköveteli az eredmények értelmezését, figyelembe véve az elemzés előtti körülményeket, a klinikai információkat és a jelenlegi adagolási rend klinikai hatékonyságát; ez a PK-PD modellezés alkalmazásával érhető el;
- potenciálisan hasznot húzhat a populáció PK/PD modelljeiből, esetleg egyedi farmakokinetikai előrejelzési technikákkal vagy farmakogenetikai adatokkal kombinálva.
A terápiás gyógyszerfigyelésre jelölt gyógyszerek jellemzői
A gyógyszeres terápiában sok gyógyszert a vérszint figyelése nélkül használnak, mivel dózisukat általában a beteg adott anyagra adott klinikai válaszától függően lehet változtatni. Bizonyos gyógyszerek esetében ez kivitelezhetetlen, míg az elégtelen szintek alulkezeléshez vagy rezisztenciához vezetnek, a túlzott szintek pedig toxicitáshoz és szövetkárosodáshoz vezethetnek.
A terápiás gyógyszeres monitorozást támogató indikációk a következők:
- következetes, klinikailag megállapított farmakodinamikai összefüggések a plazma gyógyszerkoncentráció és a farmakológiai hatékonyság és/vagy toxicitás között;
- a betegek közötti jelentős farmakokinetikai variabilitás, így a standard adagolás különböző koncentrációs szinteket ér el a betegek között (míg a gyógyszer diszpozíciója viszonylag stabil marad egy adott betegnél);
- a gyógyszer keskeny terápiás ablaka , amely megtiltja, hogy minden beteg nagy adagokat adjon az általános hatékonyság biztosítása érdekében;
- a gyógyszer adagjának optimalizálása nem érhető el kizárólag klinikai megfigyelések alapján;
- a kezelés időtartama és a beteg állapotának kritikussága, amely indokolja az adagolás módosítását;
- potenciális páciens megfelelés problémákra, amelyek révén orvosolhatók koncentrációjának monitorozása.
A gyanú felmerülése esetén a TDM -meghatározásokat a gyógyszerekkel való mérgezés kimutatására és diagnosztizálására is használják.
Példák a terápiás gyógyszerfigyelésre széles körben elemzett gyógyszerekre:
- Aminoglikozid antibiotikumok ( gentamicin )
- Antiepileptikumok (például karbamazepin , fenitoin és valproinsav )
- Hangulat stabilizátorok , különösen lítium -citrát
- Antipszichotikumok (például pimozid és klozapin )
- Digoxin
- Ciklosporin , takrolimusz szervátültetett betegekben
A TDM -et egyre több terápiás gyógyszerre javasolják, pl. Sok antibiotikum , kismolekulájú tirozin -kináz inhibitorok és más célzott rákellenes szerek , TNF -gátlók és más biológiai szerek, gombaellenes szerek , HIV -fertőzésben használt retrovírus -ellenes szerek , pszichiátriai gyógyszerek stb.
A terápiás gyógyszerellenőrzés gyakorlata
Az automatizált analitikai módszerek, mint például az enzimszaporított immunoassay technika vagy a fluoreszcencia polarizációs immunoassay széles körben elérhetők az orvosi laboratóriumokban a gyakorlatban gyakran mért gyógyszerekhez. Manapság a legtöbb más gyógyszer könnyen mérhető vérben vagy plazmában sokoldalú módszerekkel, például folyadékkromatográfiával-tömegspektrometriával vagy gázkromatográfiával-tömegspektrometriával , amely fokozatosan felváltotta a nagy teljesítményű folyadékkromatográfiát . A TDM azonban nem korlátozódik a pontos és pontos koncentrációmérési eredmények biztosítására, hanem megfelelő orvosi értelmezést is tartalmaz, amely szilárd tudományos ismereteken alapul.
A gyógyszerkoncentráció eredményének értelmezése a következő szakaszokon megy keresztül:
- Határozza meg, hogy a megfigyelt koncentráció a beadott dózis alatt elvárt „ normál tartományban ” van -e , figyelembe véve a beteg egyéni jellemzőit. Ehhez szükség van a szóban forgó gyógyszer populációs farmakokinetikai vizsgálataira való hivatkozásra .
- Határozza meg, hogy a beteg koncentrációs profilja közel van-e az „ expozíciós célhoz ”, amely a legjobb kompromisszum a terápiás siker valószínűsége és a toxicitás kockázata között. Ez a klinikai farmakodinamikai ismeretekre vonatkozik, amelyek leírják a kezelt betegek közötti dózis-koncentráció-válasz összefüggéseket.
- Ha a megfigyelt koncentráció hihető, de messze van a megfelelő szinttől, határozza meg, hogyan kell beállítani az adagolást, hogy a koncentrációgörbe közel legyen a célhoz. Erre számos megközelítés létezik, a legegyszerűbb „hármas szabálytól” a kifinomult, számítógéppel segített számításokig, amelyek a populáció farmakokinetikáján alapuló Bayes-féle következtetési algoritmusokat hajtják végre .
Ideális esetben a TDM stratégia hasznosságát bizonyítékokon alapuló megközelítéssel kell megerősíteni, amely magában foglalja a jól megtervezett kontrollált klinikai vizsgálatok elvégzését . A gyakorlatban azonban a TDM eddig csak korlátozott számú gyógyszerre vonatkozott hivatalos klinikai értékelésen, és fejlesztésének nagy része empirikus alapokon nyugszik.
Kidolgozás alatt állnak a TDM könnyű elvégzéséhez szükséges orvosi vizsgálatok .