Szív amiloidózis - Cardiac amyloidosis

Szív amiloidózis
Szív elülső külső nézet.jpg
Emberi szív

Szív-amiloidózis egy alcsoportját alkotják amyloidosis , ahol van letétbe a fehérje amiloid a szívizomban és a környező szövetekben. Az amiloid, egy rosszul összehajtott és oldhatatlan fehérje, lerakódássá válhat a szív pitvarában, szelepében vagy kamrájában . Ezek a lerakódások a szív különböző részeinek megvastagodását okozhatják, ami a szívműködés csökkenéséhez vezethet . A szívműködés általános csökkenése számos tünethez vezet. Ezt a multiszisztémás betegséget gyakran tévesen diagnosztizálták, a diagnózis korábban a haláleset után történt a boncolás során. A legújabb technológiák azonban tovább növelték a betegség diagnózisát. A szív-amiloidózisnak több altípusa van, beleértve a könnyű láncot , a családi és a szenilis . Az egyik legtöbbet vizsgált típus a könnyű láncú szívamiloidózis. A prognózis a szervezetben lévő lerakódások mértékétől és az amiloidózis típusától függ. Aktívan kutatnak új kezelési módszereket a szívelégtelenség és a specifikus szív -amiloidózis -problémák kezelésére.

Típusok

A szív -amiloidózis számos altípusa eltérő epidemiológiai, diagnosztikai és prognosztikai jellemzőkkel rendelkezik.

Könnyű lánc (AL-CM)

A szív -amiloidózisnak ez a viszonylag ritka formája becslések szerint hat -tíz esetben fordul elő 1 000 000 emberre. Ez az altípus általában a 60 év feletti férfiakat érinti, és gyorsan progresszív. Ennek a formának a patogenezise az immunglobulin lambda könnyű láncok aggregációjának köszönhető . Ezeket a láncokat a plazmasejtek abnormális tágulása hozza létre . Idővel ezek a könnyű láncok lerakódnak a szívizomban lévő intersticiális szövetekbe . A diagnosztikai vizsgálatok magukban foglalják a szérum- és vizelet -elektroforézist , a laboratóriumi vizsgálatokat a megnövekedett troponin- és BNP -szint meghatározására , valamint az EKG -kat, amelyek alacsony QRS feszültséget mutatnak.

Családi (ATTR m -CM)

Ezt a típust az amiloidképződésben részt vevő fehérjék mutációi okozzák, beleértve a transztiretint (TTR), a fibrinogént , az apolipoproteint A1 vagy az apolipoproteint A2 . A potenciális genetikai okok sokasága miatt ennek a formának az előfordulása változó. A családi kardiális amiloidózis túlnyomó többsége 60 éves kor után is jelen van. Gyakori mutáció a Val122Ile TTR génmutáció. Becslések szerint az Egyesült Államokban az afroamerikaiak 3,5–4% -a rendelkezik Val 122lle mutációval. Ez a fajta amiloidózis a fehérje mutációjának genetikai vizsgálatával azonosítható . A családi kardiális amiloidózis diagnosztizálásához szövettani értékeléssel biopsziát kell végezni. Ebben a szövettani értékelésben speciális festékeket használnak az amiloid lerakódások megjelenítésére . Az egyik ilyen folt a Kongó -vörös , amely kifejezetten az amiloid lerakódáshoz kötődik, és különböző világítási módszerekkel jellemezhető. Polarizált fényben az amiloid lerakódások patognomonikus almazöld kettős törést mutatnak, és sima fényben a lerakódások világos lazacrózsaszínűek lesznek. A családi amiloidózis tünetei neuropatológiai és szívproblémák köré összpontosulnak. A TTR mutáció szív megnyilvánulásai gyakrabban fordulnak elő az Egyesült Államokban.

Senile (ATTR wt -CM)

Ezt a típust vad típusú mutációnak tekintik, amely TTR-lerakódások kialakulásához vezet . Általában a 70 év feletti férfiakat érinti a carpalis alagút szindróma megnyilvánulásával . A szív -amiloidózis többi altípusához hasonlóan a diagnózishoz biopszia szükséges. A szenilis szív -amiloidózis formális diagnózisa azonban a kizárás diagnózisa. A szövettani értékeléssel végzett biopszia kizárhatja a könnyű lánc és a családi altípusokat, így a szenilis diagnózis megmarad. Ezt a típust gyakran tévesen diagnosztizálják, azonban a szívmágneses rezonancia nagyobb használata növelte a diagnózis mértékét. A betegség súlyossága általában kisebb, mint a könnyű lánc és a családi változatok. Ez annak köszönhető, hogy a szenilis változatban hosszabb ideig tart az amiloid lerakódások felhalmozása.

Ok

A szív -amiloidózis általános oka az, hogy az amiloidózis típusától függően egy specifikus fehérje -prekurzor hibásan hajlik. A fehérje prekurzorok közé tartoznak az immunglobulinból származó könnyű láncok és a transztiretin mutációk. A fehérje hibás összecsukása miatt oldhatatlan béta-redős lapok keletkeznek, ami amiloidot hoz létre. Az amiloid, a fehérjék aggregációja vagy összetapadása, ellenáll a szervezet általi lebomlásnak. Az amiloidok többnyire fibrillák , ugyanakkor tartalmaznak P komponenst, apolipoproteint , kollagént , fibronektint és laminint . A P komponens, egy pentamerikus fehérje , stabilizálja az amiloid fibrilláit, ami csökkenti azok eltávolítását a szervezetből. Az amiloidok lerakódása az egész testben előfordulhat, beleértve a szívet, a májat, a vesét, a lépet, a mellékveséket és a csontokat. Az extracelluláris szívtérben lévő lerakódások merevíthetik a szívet, ami a kamrák korlátozásához vezethet. Ez a korlátozás a kamrai mozgásban csökkenti a szív hatékony pumpálási képességét, ami a szív amiloidózisához kapcsolódó különböző tünetekhez vezet.

Tünetek

A szív -amiloidózis tünetei a szívelégtelenség és az amiloid lerakódás kombinációja különböző szervekben. Amiloid lerakódás a szívben okoz korlátozó diasztolés szívelégtelenség előrehaladtával a szisztolés szívelégtelenségben.

A szív megnyilvánulásai a következők:

A könnyűláncú amiloidózisban szenvedő betegeknél az amiloid lerakódhat számos különböző szervbe. Az amiloid más szervekbe történő lerakódása megnehezíti a szív -amiloidózis diagnosztizálását, mivel ezek az extracardiális megnyilvánulások elfedik a diagnózist. Az extrakardiális megnyilvánulások a következők:

Diagnózis

2D echokardiogram. Szubkosztális hosszú tengely, amely az amiloid lerakódás és a rosszul alkalmazkodó szív -átalakulás következtében másodlagos kamrák megvastagodását, valamint perikardiális effúziót mutat.

Echokardiográfia

Az echokardiográfia biztonságos és nem invazív módszer, amellyel felmérhető a szív szerkezeti és funkcionális betegsége. Az amiloidózis kamrai és billentyűsűrűsödéssel, biatriális megnagyobbodással, korlátozó töltési mintázattal, normál vagy enyhén csökkent szisztolés funkcióval és csökkent diasztolés töltéssel jelentkezik . A visszhang segítségével értékelhető a betegség prognózisa, mérve a szív különböző törzseit. A szív -amiloidózis specifikus változásokat okoz a szív működésében. Az echokardiográfia segítségével kimutatható ez a specifikus minta (az apikális myocardium relatív megőrzése csökkent hosszirányú terheléssel a középső és a bazális szakaszon), amely 90–95% -ban érzékeny és 80–85% -ban specifikus a szív amiloidózisára. Az echokardiográfia segíthet az orvosoknak a diagnózis felállításában, azonban csak a betegség javaslatára, nem pedig a megerősítésre használható, kivéve, ha késői stádiumú amiloidózisról van szó.

EKG/EKG

A szív -amiloidózisban szenvedő betegek EKG -ja általában alacsony feszültséget mutat a végtagok vezetékeiben, szokatlanul a szélső jobb tengelyével. Általában van egy normális P-hullám , azonban kissé meghosszabbítható. A könnyűláncú amiloidózisban szenvedő betegeknél a QRS komplex mintázat ferde, a mellkasi vezetékek gyenge R-hullámai.

A Holter EKG -vel lehet azonosítani a tünetmentes aritmiákat .

EKG változások lehetnek jelen, amelyek alacsony feszültséget és vezetési rendellenességeket mutatnak, például atrioventricularis blokkot vagy sinuscsomó -működési zavarokat.

Laboratóriumi tesztek

Laboratóriumi vizsgálatok, beleértve a karbamid- és kreatininszintet , a májenzimeket , a glükózt, a pajzsmirigy működését , a teljes vérképet és az alvadási vizsgálatokat. A monoklonális immunglobulin jelenlétére vonatkozó szérum- és vizeletanalízist szintén immunfixálással végezzük a monoklonális sáv kimutatására. A monoklonális sáv jelenléte összhangban lenne a könnyűlánc -amiloidózissal. Könnyű láncú amiloidózis esetén a szérum immunglobulin -mentes könnyűlánc -vizsgálat használható az amiloidózis diagnosztizálására és követésére. Könnyű láncú amiloidózisban alacsony paraprotein szint lehet jelen.

Szív biomarkerek

A szív amiloidózisának értékelésében két fő szívbiomarkert használnak, a troponint és az N-terminális proBNP-t. A várakozásoknak megfelelően szívkárosodás és diszfunkció esetén ezek a markerek emelkedhetnek a szív amiloidózisban szenvedő betegeknél. Ezeket a markereket beépítették az orvosok által használt különböző stádium/pontozási rendszerekbe a betegség súlyosságának és prognózisának meghatározására.

Szív -amiloidózis, H&E folt. Sötét rózsaszín anyag, amely szívizomsejteket mutat, és világos rózsaszínű anyag amiloid.

Biopsziák

Az amiloid lerakódások megerősítésére a vese, a máj, a perifériás ideg vagy a hasi zsír szöveteinek extrakardiális biopsziája használható. Az amiloid lerakódásokat a biopsziás mintákban megerősítik Kongó vörös festék használatával , amely zöld kettős törést eredményez polarizált fényben. Sirius vörös festés vagy elektronmikroszkópos vizsgálat is elvégezhető. Az amiloid típusának meghatározása történhet immunhisztocímkézési technikákkal, valamint immunfluoreszcens festéssel.

A könnyűláncú amiloidózisban szenvedő betegeknél csontvelő biopsziát lehet végezni a plazmasejtek kiindulási százalékának meghatározására és a myeloma multiplex kizárására .

Katalizálás

A jobb szív katéterezés az a teszt, amelyet a megnövekedett diasztolés kamrai nyomás vizsgálatára használnak . Ez a vizsgálat invazívabb, és nem meggyőző endomiokardiális biopsziás minták után kell elvégezni .

Szív mágneses rezonancia képalkotás

A szív mágneses rezonancia (CMR) képes mérni a szív különböző területeinek vastagságát. Ez felhasználható a szívben lévő lerakódások számszerűsítésére. A CMR a szívizomszövet jellemzését is mutatja a gadolínium fokozási mintákon keresztül . Azonban egyik CMR technika sem képes határozottan megkülönböztetni az ATTR-CM-t és az AL-CM-et.

Az AL-CM esetében 68% -uk szimmetrikus és koncentrikus balkamrai hipertrófiával rendelkezik . Másrészről az ATTR-CM esetében 79% -uk aszimmetrikus bal kamrai hipertrófiával, 18% -uk szimmetrikus és koncentrikus bal kamrai hipertrófiával rendelkezik.

A T1-súlyozott képalkotás során a szív ödémája magas T1 jel esetén észlelhető. Eközben a szívsejtek megnagyobbodása csökkenti a T1 jelet. A T1 jel használatával az extracelluláris térfogat (ECV) hasznos a szívsejtek körüli amiloid lerakódás mértékének meghatározásához és az amiloid lerakódások regressziójának kimutatásához a kezelés után. Az ECV magasabb az ATTR-CM-ben, mint az AL-CM-ben.

A T2-súlyozott képalkotás során a T2 jel fokozódik akut myocarditis (szívizomgyulladás) és myocardialis infarctus (szívroham) esetén. A T2 jel fokozódik az AL-CM és az ATTR-CM esetében is, de a jel nagyobb az AL-CM-ben a kemoterápia megkezdése előtt.

A késői gadolinum -fokozás (LGE) meghatározhatja az amiloid szívszövetben történő lerakódásának súlyosságát. Minél magasabb az LGE jel, annál súlyosabb a szív érintettsége. Három szakaszra osztható: nincs LGE, sub endocardialis LGE és teljes vastagságú (transzmurális) LGE.

Szcintigráfia/radionuklid képalkotás

A szcintigráfiával mérhető az amiloid kiterjedése és eloszlása ​​a szervezetben, beleértve a májat, a vesét, a lépet és a szívet. A radioaktívan jelzett szérum amiloid P komponenst intravénásán adhatjuk be a betegnek , a P komponenst pedig a lerakódás méretével arányosan az amiloid lerakódásba gyűjtjük. A P komponens címkézése ezután egy gamma kamerával ábrázolható .

A technécium -radionuklid -vizsgálatok most megbízhatóan diagnosztizálják a szív -amiloidózist, bizonyos vizsgálati módszerek 99% -nál nagyobb érzékenységgel (de csak 91% -ban specifikusak az amiloidózisra). Ebben a képalkotási módszerben a radioaktívan jelzett technéciumot injektálják a szervezetbe, ahol kötődik a szív amiloid lerakódásához. Egy későbbi vizsgálatot végeznek annak meghatározására, hogy hol marad a nyomjelző, ezért kiemelve az amiloid lerakódást a szívben. Ez a módszer lehetővé teszi a szív -amiloidózis nem invazív végleges diagnosztizálását (mint a múltban endomiokardiális biopsziára volt szükség)

Tömegspektrometria

Tömegspektrometriával meghatározható, hogy a fehérje könnyűláncú vagy családi amiloidózis, a fehérje alegység azonosításával .

Kezelések

A kezelések az amyloidosis típusától függően eltérőek. A kezelés nagy része a szívműködés megőrzésére és a szívelégtelenség tüneteinek kezelésére irányul.

Könnyű lánc (AL-CM) kezelés: Mivel a szív-amiloidózis ezen altípusának oka a szabad fényláncok túlzott termelése, a kezelés fő célja a könnyű láncok koncentrációjának csökkentése. Könnyű láncú amiloidózis esetén az FLC vizsgálatok és az NT-proBNP szintek felhasználhatók az amiloidózis progressziójának és a kezelésekre adott válasz nyomon követésére. A felesleges könnyű láncok termelésének csökkentésének egyik fő módja az őket termelő kóros sejtek elpusztítása. Kemoterápiás szerek, például melfalán vagy bortezomib használhatók a szabad fényláncokat termelő kóros sejtvonal elpusztítására. A kemoterápiát követően csontvelő -transzplantáció alkalmazható a normál sejtvonalak helyreállítására. Vannak újabb gyógyszerek ( ixazomib , karfilzomib , daratumumab , elotuzumab ) a myeloma multiplex kezelésére, amelyek segíthetnek csökkenteni a szabad könnyű láncok termelését. Az új adatok azt sugallják, hogy az ortotópiás szívátültetés, majd a melfalán és az őssejt -transzplantáció hasonló eredményeket hoz, mint a nem kardiális amiloidózis indikált szívátültetés. Komplikációk kezelésére, gyógyszereket lehet felírni, beleértve midodrin az autonom neuropathia , amiodaron betegeknél pitvarfibrilláció megelőzésére szívritmuszavarok és warfarin után használni kardioembóliás epizód. A hypotonia szokásos tünete miatt kerülni kell a béta-blokkolókat .

Családi (ATTR m -CM) kezelés: Az elmúlt években fejlemények történtek a Familial/Transthyretin szív -amiloidózis kezelésében, beleértve a transztiretin -termelés visszaszorítására, az amiloid fibrillák stabilizálására és a már meglévő fibrillumokat elpusztító gyógyszereket. Családi amiloidózis esetén ACE-gátlók és béta-blokkolók írhatók fel, ha nincs autonóm neuropátia.

  • A transztiretin termelés gátlása : májtranszplantáció és olyan gyógyszerek, amelyek csökkentik a transztiretin gének aktivitását ( patisiran és inotersen ). A családi transztiretin -mutációkkal rendelkező betegeknél a májtranszplantáció biztosíthatja a szervezet számára a normál transztiretin forrását. Ha a transztiretin forrását az eredeti májból, amely a mutált transztiretint tartalmazza, egészséges májra változtatja, nem lesz többé a kóros fehérje. A májtranszplantáció azonban nem fordítja meg a betegséget. A májtranszplantáció célja, hogy megakadályozza a további amiloid lerakódást, és megakadályozza az új tünetek/szövődmények kialakulását. Ezek a gyógyszerek kötődnek a transztiretin mRNS -éhez, és megakadályozzák a transztiretin -fehérje termelését, ezáltal csökkentve a szervezetben felhalmozódó transztiretin teljes mennyiségét.
  • A kóros transztiretin stabilizálása: Vannak olyan gyógyszerek, amelyek stabilizálják a normálisan összehajtott transztiretint, megakadályozva a hibás összecsukódást és az azt követő amiloid lerakódást. Ezek a gyógyszerek közé tartoznak Tafamidis , az NSAID Diflunisal és AG 10 . A Tafamidis egy olyan gyógyszer, amely kötődik a transztiretinhez, és normál alakjában tartja, megakadályozva az amiloid fibrillákká való aggregációt. A Diflunisal és az AG 10 hasonlóan működik, mint a Tafamidis, mivel képesek megkötni és stabilizálni a transthyretint.
  • A meglévő amiloid szálak megsemmisítése: Számos olyan gyógyszer létezik, amelyek amiloid romboló tulajdonságokat mutatnak, doxiciklin , tauro-ursodeoxi-kolsav (TUDCA) és monoklonális antitestek.

A szívritmus -szabályozók (jobb kamrai ingerlés és biventrikuláris ingerlés) vagy beültethető kardioverter -defibrillátorok alkalmazása továbbra is megkérdőjelezhető a szív amiloidózisában.

2012 -ben Craig Lewis, egy 55 éves texasi férfi a Texasi Szív Intézetben súlyos amyloidosis esettel jelentkezett. Folyamatos mesterséges szívátültetést kapott, ami megmentette az életét. Lewis 5 héttel később meghalt májelégtelenségben, miután kómába esett az amiloidózis miatt.

Prognózis

Az általános prognózis a szívműködési zavar mértékétől függ . Rosszabb eredményeket tapasztaltak, amikor az echokardiográfia bal kamrai falvastagságot, rossz szisztolés funkciót és súlyos diasztolés diszfunkciót mutat.

Könnyű lánc (AL-CM) előrejelzése: A könnyűláncú amiloidózis korai felismerése a legjobb lehetőséget nyújtja a remisszió időszakát meghosszabbító terápiákhoz. A jól kezelt könnyű láncú szívamiloidózis 4 éves túlélési aránya körülbelül 90%. Az őssejt -transzplantáción átesett betegek átlagos túlélési ideje 10 évre nő. Átmeneti rendszereket fejlesztettek ki a betegség súlyosságának osztályozására, beleértve a Mayo Biomarker Stage-et, amely különböző biomarkereket, például troponin I , troponin T , BNP és NT-proBNP , valamint a szabad könnyű lánc koncentrációit használja fel.

Családi (ATTR m -CM) előrejelzés: Az altípusban érintett változók nagy száma miatt a prognózis a családi kardiális amiloidózis specifikus típusától függően változik. A változók magukban foglalják a mutáns vs vad típusú transztiretin mutációt és a tünetek megjelenésének korát. A könnyű láncú amiloidózishoz képest a családi altípus lassabban halad előre, és kedvezőbb a prognózisa. Azonban a Val 122lle mutáció (a családi kardiális amiloidózis leggyakoribb oka) 4 éves túlélési aránya 16%, átlagosan 26 hónap. A felismerés késése fontos tényező ebben a csökkent túlélési arányban.

Hivatkozások

Osztályozás
Külső erőforrások