Diabéteszes nephropathia - Diabetic nephropathy

Diabéteszes nephropathia
Más nevek Cukorbeteg vesebetegség
Nodularis glomerulosclerosis.jpeg
Két glomerulus a diabéteszes nephropathiában: a kapilláriscsomókban lévő acelluláris világos lila területek a pusztító mesangialis mátrixlerakódások.
Különlegesség Nefrológia , endokrinológia Szerkessze ezt a Wikidatában
Tünetek Albuminuria , perifériás ödéma , magas vérnyomás, fáradtság
Rizikó faktorok Magas vérnyomás, dohányzás , instabil vércukorszint
Diagnosztikai módszer Rendellenes vizeletalbumin -szint
Megelőzés A dohányzás abbahagyása
Kezelés ACE -gátlók

A diabéteszes nefropátia , más néven diabéteszes vesebetegség , a vesefunkció krónikus elvesztése, amely a diabetes mellitusban szenvedőknél fordul elő . A diabéteszes nephropathia világszerte a krónikus vesebetegség (CKD) és a végstádiumú vesebetegség (ESRD) egyik vezető oka. A glomerulusok károsodása miatt bekövetkező fehérjeveszteség a vizeletben tömegessé válhat, és alacsony szérumalbumin -szintet okozhat , ami általános testduzzanatot (ödémát) okozhat, és nefrotikus szindrómát eredményezhet . Hasonlóképpen, a becsült glomeruláris filtrációs ráta (EGFR) lehetnek fokozatosan csökken a normális, mint 90 ml / perc / 1,73 2 kevesebb, mint 15, ekkor a beteg azt mondta, hogy végstádiumú vesebetegség . Általában évek óta lassan halad.

A diabéteszes nephropathia kórélettani rendellenességei régóta rosszul szabályozott vércukorszinttel kezdődnek. Ezt követi a vesék, a nefronok szűrőegységeinek többszörös módosítása . (Általában körülbelül 750 000–1,5 millió nephron található minden felnőtt vesében). Kezdetben az efferens arteriolák szűkülete és az afferens arteriolák tágulása következik be , ami glomeruláris kapilláris hipertóniát és hiperszűrést eredményez; ez idővel fokozatosan hipofiltrációra változik. Ezzel párhuzamosan a glomeruluson belül is vannak változások: ezek közé tartozik az alapmembrán megvastagodása , a podociták résmembránjainak kiszélesedése, a mezangiális sejtek számának növekedése és a mezangiális mátrix növekedése. Ez a mátrix behatol a glomeruláris kapillárisokba, és Kimmelstiel-Wilson csomóknak nevezett lerakódásokat hoz létre. A mesangialis sejtek és a mátrix fokozatosan tágulhatnak és elfogyaszthatják a teljes glomerulust, lezárva a szűrést.

A diabéteszes nephropathia állapotát két érték mérésével lehet nyomon követni: a vizeletben lévő fehérje mennyisége - proteinuria ; és egy vérvizsgálatot, a szérum kreatinint . A proteinuria mennyisége tükrözi a még működő glomerulusok károsodásának mértékét. A szérum kreatinin értéke felhasználható a becsült glomeruláris szűrési sebesség (eGFR) kiszámítására , amely tükrözi a glomerulusok százalékos arányát, amelyek már nem szűrik a vért. Kezelés angiotenzin -konvertáló enzim gátlóval vagy angiotenzin -receptor blokkolóval , amely kitágítja a glomerulusból kilépő arteriolt , ezáltal csökkenti a glomeruláris kapillárisok vérnyomását , ami lassíthatja (de nem állíthatja meg) a betegség előrehaladását. Úgy gondolják, hogy a cukorbetegség elleni gyógyszerek három csoportja-a GLP-1 agonisták , a DPP-4 inhibitorok és az SGLT2 inhibitorok- lassítja a diabéteszes nephropathia progresszióját.

A diabéteszes nephropathia a végstádiumú vesebetegség leggyakoribb oka, és súlyos szövődmény, amely az Egyesült Államokban a cukorbetegek körülbelül egynegyedét érinti. A végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegek gyakran hemodialízist és végül veseátültetést igényelnek a sikertelen vesefunkció helyett. A diabéteszes nephropathia általában a halálozás fokozott kockázatával jár együtt , különösen a szív- és érrendszeri betegségek miatt .

jelek és tünetek

A tünetek a betegség kezdete után 5-10 évvel jelentkeznek. A szokásos első tünet a gyakori éjszakai vizelés: nocturia . Egyéb tünetek közé tartozik a fáradtság , fejfájás , általános betegségérzet , hányinger , hányás , gyakori nappali vizelés, étvágytalanság , bőrviszketés és lábduzzanat . A diabéteszes nephropathia (DN) klinikai megjelenését proteinuria (fehérje a vizeletben), magas vérnyomás és a vesefunkció progresszív csökkenése jellemzi. A folyamat kezdetben nyugodt lehet, ezért nagyon fontos a cukorbetegségben szenvedő betegek rendszeres szűrése a diabéteszes nephropathia szempontjából.

Rizikó faktorok

Nem minden cukorbeteg betegnél alakul ki diabéteszes nephropathia. A diabéteszes nefropátia kialakulásának valószínűségét növelő fő kockázati tényezők a következők:

  • A vércukorszint rossz szabályozása
  • Irányíthatatlan magas vérnyomás
  • 1 -es típusú cukorbetegség , 20 éves kor előtt
  • Cigaretta korábbi vagy jelenlegi használata
  • A cukorbetegség nefropátia családtörténetében- bizonyos géneket azonosítottak, amelyek a DN-hez kapcsolódnak. (Közvetlen korrelációt azonban még nem állapítottak meg. Az egyik ilyen gén az APOL1, amelyről kiderült, hogy az afroamerikai egyének nephropathiával jár.)
  • Bizonyos faji csoportok (afroamerikaiak, mexikói amerikaiak és pima indiánok nagyobb kockázatnak vannak kitéve).

Patofiziológia

A nephron szerkezetének és működésének alapvető vázlatát bemutató diagram: a diabéteszes nephropathia összefüggésben áll az afferens és efferens arteriolák változásával, ami kapilláris hipertóniát okoz; és a glomeruláris kapillárisok károsodása több okból, beleértve a mesangialis mátrix lerakódását
Lásd még: A normál veseélettan áttekintése

A diabéteszes nephropathia betegségének előrehaladása különböző klinikai szakaszokat foglal magában: hiperfiltráció, mikroalbuminuria, makroalbuminuria, nephrotikus proteinuria, progresszív krónikus vesebetegség, amely végstádiumú vesebetegséghez (ESRD) vezet. A károsodás a vese minden részében jelentkezik: a glomerulusban, a vesetubulusokban, az érrendszerben (afferens és efferens vesearteriolákban) és az interstitiumban. A vesefibrózis a DN utolsó közös útja. Ez a fibrózis számos mechanizmus eredménye, beleértve a vese hemodinamikai változásait, az oxidatív stresszhez kapcsolódó glükóz-anyagcsere-rendellenességeket, valamint a gyulladásos folyamatokat és a hiperaktív renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert (RAAS).

A diabéteszes nephropathia patofiziológiája feltételezhetően a hemodinamikai és metabolikus tényezők közötti kölcsönhatást foglalja magában.

A hemodinamikai tényezők közé tartozik a szisztémás és intraglomeruláris nyomás növekedése, valamint a RAAS túlzott aktiválása. Tanulmányok kimutatták, hogy a cukorbetegség hátterében különböző tényezők stimulálják a RAAS -t, amely a diabéteszes nephropathia patofiziológiájának egyik legfontosabb útja. A szűrt glükóz nagyobb terhelése miatt a proximális tubulusokban a nátrium-glükóz kotranszporter 2-ben (SGLT2) van egy szabályozás, amely a nátriumot és a glükózt visszavezeti a keringésbe. Ez csökkenti a nátrium-kloridnak a disztális tubulusokban lévő macula densa-ba történő bejuttatását, elősegítve a renin felszabadulását és a RAAS túlaktiválását. A hiperszűrés a DN egyik legkorábbi jellemzője. Számos mechanizmust javasoltak a hiperszűrés kiváltására. Az egyik ilyen mechanizmus az, hogy amint a glomerulusok hipertrofizálódnak, a szűrési felület kezdetben nő. Egy másik lehetséges mechanizmus az, hogy a diabéteszes nephropathia kóros érkontrollja az afferens glomeruláris arterioláris rezisztencia csökkenéséhez és az efferens glomeruláris arterioláris rezisztencia növekedéséhez vezet, ami a vesék véráramának (RBF) és a glomeruláris szűrési sebesség (GFR) nettó növekedéséhez vezet. A glomeruláris hiperszűrés és a RAAS rendellenes szabályozása megnövekedett intraglomeruláris nyomást eredményez, stresszt okozva az endothelsejtekben, a mesangialis sejtekben és a podocytákban. Ez súlyosbítja a hyperglykaemia metabolikus hatásai által okozott diszfunkciót.

A metabolikus tényezők közé tartozik az Advanced glikációs végtermékek (AGE) kialakulása, amelyek központi szerepet játszanak a diabetes mellitus számos szövődményének patofiziológiájában, beleértve a kardiovaszkuláris szövődményeket is. Az AGE-k olyan kémiai csoportok, amelyek akkor keletkeznek, amikor egy redukáló cukor (ebben az esetben glükóz) nem enzimatikusan reagál egy amincsoporttal, túlnyomórészt lizinnel és argininnel, amelyek fehérjékhez, lipidekhez és nukleinsavakhoz kapcsolódnak. Ezek a glikációs termékek felhalmozódnak az érfal kollagén fehérjéin, és visszafordíthatatlan komplexet képeznek a térhálós AGE-kből. Az AGE-k hatásuk fontos módja a receptor által közvetített mechanizmus, különösen a fejlett glikációs végtermékek (RAGE) receptorán keresztül. A RAGE egy jelátviteli receptor, amely számos sejttípuson megtalálható, beleértve a makrofágokat, endoteliális sejteket, vese mesangialis sejteket és a glomerulus podocitáit. Az AGE-k kötődése a RAGE receptorokhoz fokozza a citoszolos reaktív oxigénfajok (ROS) termelését, valamint stimulálja az intracelluláris molekulákat, például a protein-kináz C-t (PKC), az NF-kB-t és a növekedési faktorok TGF-B és vaszkuláris endoteliális növekedési faktor (VEGF) aktiválását ). Ezek a tényezők a hemodinamikai változásokkal együtt podocita sérüléshez, oxidatív stresszhez, gyulladáshoz és fibrózishoz vezetnek. A sérülés súlyosbodásával a vesefunkció csökken, és a glomeruláris bazális membrán (GBM) áteresztőbbé és kevésbé hatékonyá válik szűréskor. Ez a veseműködés folyamatos csökkenésével jár.

Diagnózis

Ultrahangos vizsgálat, amely a vesekéreg hiperechogenitását mutatja , a képen a májnál fényesebbnek látszik.

A diagnózis a cukorbetegek kóros vizeletalbumin -szintjének mérésén alapul, az albuminuria egyéb okainak kizárásával. Az albumin méréseket a következőképpen határozzuk meg:

  • Normál albuminuria : az albumin kiválasztása a vizelettel <30 mg/24 óra;
  • Mikroalbuminuria : az albumin kiválasztása a vizelettel a 30-299 mg/24 óra tartományban;
  • Makroalbuminuria : az albumin kiválasztása a vizelettel ≥300 mg/24 óra
A vizeletben lévő albumin kiválasztás a vizelet albumin/kreatinin arányával is mérhető egy spot vizeletmintában, ami ugyanolyan pontos, de kényelmesebb, mint a 24 órás vizeletgyűjtés.

Javasoljuk, hogy a cukorbetegek albuminszintjét évente ellenőrizzék, közvetlenül a 2 -es típusú cukorbetegség diagnózisa után és öt évvel az 1 -es típusú cukorbetegség diagnózisa után. A vesék orvosi képalkotása , általában ultrahangos vizsgálat , ajánlott a differenciáldiagnózis részeként, ha gyanú merül fel a húgyúti elzáródással , húgyúti fertőzéssel , vesekővel vagy policisztás vesebetegséggel . Konformációs vesebiopsziát csak akkor szabad elvégezni, ha nem diabéteszes vesebetegség gyanúja merül fel.

A cukorbeteg vesebetegségben szenvedő betegek vizeletvizsgálata gyakran unalmas. Súlyosan megnövekedett mikroalbuminuria esetén hematuria jelentkezhet. zsírtestek lehetnek azoknál a betegeknél, akiknél nefrotikus tartományú proteinuria alakul ki.

CKD szakasz eGFR szint (ml/perc/1,73 m 2 )
1. szakasz ≥ 90
2. szakasz 60–89
3. szakasz 30–59
4. szakasz 15–29
5. szakasz <15


Staging

E (és bármely) vesebetegség károsodásának mértékének meghatározásához meghatározzuk a szérum kreatinint, és kiszámítjuk a becsült glomeruláris szűrési sebességet ( eGFR ). A normál eGFR egyenlő vagy nagyobb, mint 90 ml/perc/1,73 m 2 .

Biomarkerek

Bár az albuminuria a leggyakrabban használt DN marker, korlátozott érzékenységű, mivel sok diabéteszes nephropathiában szenvedő betegnél tapasztalható GFR -veszteség és glomerulosclerosis, az albuminuria azonnali emelkedése nélkül. Jelenleg számos új markert vizsgálnak, amelyek potenciálisan felismerik a diabéteszes nephropathiát a korábbi szakaszokban, és azonosítják a progresszió kockázatát. A cisztatin C egy fehérje, amely szabadon szűrődik a glomerulusokban, mielőtt újra felszívódik és katabolizálódik a vese tubuláris sejtjeiben. Szérumszintje független az izomtömegtől, így pontosabb a GFR becslésében, mint a kreatinin szérumszintje.

Kezelés

A kezelés célja a vesekárosodás progressziójának lassítása és a kapcsolódó szövődmények ellenőrzése. A diabéteszes nephropathia kezelése jelenleg négy fő területre összpontosít: kardiovaszkuláris kockázatok csökkentése, glikémiás kontroll, vérnyomás -szabályozás, valamint a RAAS -rendszer gátlása.

Szív- és érrendszeri kockázatok csökkentése: A cukorbetegségben szenvedő betegeknél jelentősen megnő a szív- és érrendszeri betegségek kockázata, ami szintén a veseelégtelenség független kockázati tényezője. Ezért fontos a kardiovaszkuláris rizikófaktorok agresszív kezelése cukorbetegségben szenvedő betegeknél, különösen diabéteszes nephropathiában szenvedőknél. A szív- és érrendszeri betegségek kezelésének fő összetevői a dohányzás abbahagyása, a lipidcsökkentő terápiák (pl. Sztatinok), valamint a rendszeres testmozgás és az egészséges táplálkozás. Vesebetegségben szenvedő betegeknél az atorvasztatin előnyben részesül más sztatinokkal szemben, mivel nem igényel dózismódosítást a GFR alapján.

Glikémiás kontroll: Több tanulmány is kimutatta, hogy a javult glikémiás kontroll pozitív hatást gyakorol a diabéteszes nephropathiában szenvedő betegek klinikai kimenetelére. Az intenzív glikémiás kontroll csökkenti más DM szövődmények, például retinopátia és neuropátia arányát is. A glikémiás kontroll elsősorban inzulinnal tartható fenn az 1 -es típusú DM -ben szenvedő betegeknél, és hipoglikémiás szerekkel és/vagy inzulinnal a 2 -es típusú DM -ben. A vizsgálatok azt mutatták, hogy a diabéteszes nephropathia mikrovaszkuláris szövődményei csökkentek, a cél HbA1c koncentráció 7%volt. A HbA1c további csökkentése nem korrelált a jobb eredményekkel, ezért a legtöbb beteg számára nem ajánlott, mivel növelheti a hipoglikémiás epizódok kockázatát.

Vérnyomás -szabályozás: Több randomizált klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a szisztolés vérnyomás <140 Hgmm alá csökken a diabéteszes nephropathiában szenvedő betegeknél. A magas vérnyomás a mikroalbuminuria felgyorsult fejlődésével, a proteinuria és a veseműködés csökkenésével jár. Az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok, valamint az angiotenzin II receptor blokkolók különösen hasznosak a cukorbetegeknél a vérnyomás csökkentésében és a nefropátia progressziójának lassításában. Kimutatták, hogy a cukorbetegségben szenvedő betegeknél az intenzívebb vérnyomáscsökkenés (125-130/<80) csökkenti a diabéteszes nephropathia és más diabéteszes szövődmények progressziójának kockázatát. Néhány betegnek kettős terápiára lehet szüksége a nyomás megfelelő szabályozásához, ebben az esetben a kalciumcsatorna-blokkolók vagy a diuretikumok jó alternatíva.

RAAS -gátlás: A gátlás többféle terápiával érhető el, elsősorban ACE -gátlókkal, angiotenzin -receptor -blokkolókkal, közvetlen renin -gátlókkal és mineralokortikoid -antagonistákkal. A RAAS gátlás bizonyítottan a leghatékonyabb terápia a diabéteszes nephropathia progressziójának lassítására minden szakaszban. Bár a RAAS -blokád egynél több szer alkalmazásával tovább csökkentheti a proteinuriát, a nemkívánatos események (például hiperkalémia, akut vesekárosodás) kockázata meghaladja a lehetséges előnyöket. Ezért javasolt, hogy csak egy szert alkalmazzon olyan DM -ben szenvedő betegeknél, akik magas vérnyomásban szenvednek, vagy bármilyen mikroalbuminuria vagy diabéteszes nephropathia jelei vannak.

Az inzulin körülbelül fele metabolizálódik és ürül a vesén keresztül. Ez azt jelenti, hogy mivel a vesefunkció romlik a DN beállításában, egyes inzulinfüggő DM-ben szenvedő betegek azt tapasztalhatják, hogy a rendszeres inzulinadagok tovább tartanak a normálnál, vagy egyre gyakrabban tapasztalnak hipoglikémiás epizódokat. Ezenkívül kulcsfontosságú a veseműködés szoros figyelemmel kísérése a vesék által ürített gyógyszerek megfelelő adagolásához. A leggyakrabban használt nephrotoxikus gyógyszerek közé tartoznak a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), például az ibuprofen. A veseműködés romlása esetén szükség lehet vese-étrend követésére is, hogy elkerüljük a szövődményeket, például a hiperkalémiát és a metabolikus acidózist. Egyes bizonyítékok azt sugallják, hogy az étrendi fehérjék korlátozása lassíthatja a DN progresszióját, de további bizonyítékokra van szükség ezen előny megerősítéséhez. A diabéteszes nephropathiában szenvedő betegeknél a végstádiumú vesebetegség alakulhat ki, és vesetranszplantációra vagy hemodialízisre lehet szükségük.

Feltörekvő terápiák

Viszonylag új gyógyszer, amelyet DM kezelésére engedélyeztek, a nátrium -glükóz kotransporter 2 (SGLT2) inhibitorok. A gyógyszer hatásmechanizmusa a proximális tubulusban lévő nátrium-glükóz felvételi kotranszporter, amely természetet és glükózúriát okoz. Több klinikai vizsgálatban az SGLT2 inhibitorok javították a kardiovaszkuláris eredményeket DM -ben szenvedő betegeknél, valamint pozitív hatást gyakoroltak a vesék kimenetelére, főként az albuminuria csökkenését és a vesekárosodás progresszióját. A diabéteszes gyógyszerek egyéb csoportjai, amelyekről kimutatták, hogy pozitív hatással vannak a diabéteszes nephropathia progressziójára, a GLP-1 agonisták és a DPP-4 inhibitorok.

Prognózis

A 2 -es típusú cukorbetegségben a diabéteszes nephropathia nehezebben megjósolható, mivel a cukorbetegség kialakulása általában nem megalapozott. Beavatkozás nélkül a 2 -es típusú cukorbetegségben/mikroalbuminuriában szenvedő betegek 20-40 százaléka makroalbuminuriává válik. A diabéteszes nephropathia a végstádiumú vesebetegség leggyakoribb oka , amely hemodialízist vagy akár veseátültetést igényelhet . Általában fokozott halálozási kockázattal jár , különösen a szív- és érrendszeri betegségek miatt .

Járványtan

A diabéteszes nephropathia az 1 -es és 2 -es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek körülbelül egyharmadát érinti. A diabéteszes nephropathia felelős az ESRD esetek körülbelül egyharmadáért világszerte, és még nagyobb hányadért a fejlett országokban. Világszerte a cukorbetegség prevalenciája az előrejelzések szerint a 2013 -as 382 millióról 2035 -re 592 millió fölé emelkedik. Ez a növekedés a legfejlettebb a fejlett országokban. A 2 -es típusú DM elterjedtsége különösen nő az elhízás világszerte növekvő prevalenciája miatt. A cukorbetegségben szenvedő vesebetegségek progressziója ESRD -hez, valamint a kardiovaszkuláris szövődmények fokozott kockázatához vezethet, amelyek mindegyike jelentős gazdasági terhet jelent. Az Egyesült Államokban a diabéteszes nephropathia miatt ESRD -ben szenvedő betegek kezelésének becsült költsége 2010 -ben 39,35 milliárd USD. A fejlett országokban bizonyos etnikai csoportok, például az afroamerikaiak és az indiánok nagyobb kockázatot jelentenek a diabéteszes nephropathia és az ESRD kialakulására.

Lásd még

Hivatkozások

További irodalom

Külső linkek

Osztályozás
Külső erőforrások