Medulláris pajzsmirigyrák - Medullary thyroid cancer

Medulláris pajzsmirigyrák
Más nevek	MTC
Micrograph a velős pajzsmirigy karcinóma amiloid lerakódás (bal kép). A normál pajzsmirigytüszők közelében is láthatók (a kép jobb oldalán). H&E folt .
Különlegesség	Fül-orr-gégészeti műtét

Medulláris pajzsmirigyrák egy formája a pajzsmirigy-karcinóma , amelyek származik parafollicularis sejtek (C sejtek), amelyek termelik a hormont kalcitonin . A medulláris daganatok a pajzsmirigyrákok közül a harmadik leggyakoribbak, és együttesen az összes pajzsmirigyrák esetének mintegy 3% -át teszik ki. Az MTC-t először 1959-ben jellemezték.

A medulláris pajzsmirigyrák eseteinek körülbelül 25% -a genetikai jellegű, amelyet a RET proto-onkogén mutációja okoz . Amikor az MTC önmagában jelentkezik, sporadikus medulláris pajzsmirigyráknak (SMTC) nevezik . A medulláris pajzsmirigyrák a 2A és 2B típusú endokrin neopláziában szenvedő betegeknél tapasztalható . Amikor a medulláris pajzsmirigyrák más endokrin daganatok nélkül jelentkezik, ezt családi medulláris pajzsmirigyráknak (FMTC) nevezik .

jelek és tünetek

A metasztatikus medulláris pajzsmirigyrák fő klinikai tünete a hasmenés ; esetenként a betegnek kipirulási epizódjai lesznek . Mindkét fordulnak elő különösen a máj metasztázis , és vagy tünet lehet az első megnyilvánulása a betegség. A medulláris pajzsmirigyrákban fellépő kipirulás nem különböztethető meg a karcinoid szindrómával járó kipirulástól . Az MTC-ben a kipirulást, a hasmenést és a viszketést (viszketést) mind a kalcitonin géntermékek (kalcitonin vagy kalcitonin génnel rokon peptid ) emelkedett szintje okozza . Összehasonlításképpen: a karcinoid szindrómában megfigyelt kipirulást és hasmenést a keringő szerotonin magas szintje okozza.

A medulláris pajzsmirigyrák pajzsmirigy-csomót és megnagyobbodott nyaki nyirokcsomókat is okozhat.

A medullaris pajzsmirigyrák elterjedésének helyei közé tartoznak a nyirok helyi nyirokcsomói , a mellkas központi részében található nyirokcsomók ( mediastinum ), a máj, a tüdő és a csont. Elterjedése más helyekre, például bőrre vagy agyra fordul elő, de nem gyakori.

Genetika

Mutációk (DNS-változásokat) a RET proto-onkogén , kromoszómán elhelyezkedő 10, ólom, hogy a kifejezést a mutált receptor tirozin-kináz fehérje, nevezett RET (átrendezett transzfekció során). A RET részt vesz a sejtek növekedésének és fejlődésének szabályozásában, és csíravonal mutációja az örökletes vagy családi medullaris pajzsmirigyrák szinte minden esetéért felelős. Csíravonal mutációja felelős lehet a hyperparathyreosis és a feokromocitoma kialakulásáért is . Az örökletes medulláris pajzsmirigyrák autoszomális domináns tulajdonságként öröklődik, ami azt jelenti, hogy az érintett szülő minden gyermekének 50% a valószínűsége, hogy örökli a mutáns RET proto-onkogént az érintett szülőtől. A DNS-elemzés lehetővé teszi a mutáns gént hordozó gyermekek azonosítását; A mutáns gént hordozó gyermekeknél a pajzsmirigy műtéti eltávolítása gyógyító, ha a teljes pajzsmirigyet korán eltávolítják, még mielőtt a daganat elterjedne. A mellékpajzsmirigy daganatok és a feokromocitómák eltávolításra kerülnek, amikor klinikai tüneteket okoznak. Örökletes medulláris pajzsmirigyrák vagy többszörös endokrin neoplazia ( MEN2 ) az összes medulláris pajzsmirigyrák kb. 25% -át teszi ki.

A medulláris pajzsmirigyrák 75 százaléka olyan személyekben fordul elő, akiknek családi kórtörténete nem azonosítható, és a "szórványos" kifejezést kapják. Azok a személyek, akiknél sporadikus medulláris pajzsmirigyrák alakul ki, általában idősebbek és kiterjedtebb betegségben szenvednek a kezdeti bemutatáskor, mint azok, akiknek családi kórtörténete van (a szűrést valószínűleg korai életkorban kezdik meg örökletes formában). A sporadikus medulláris pajzsmirigyrák kb. 25-60% -ában van szomatikus mutáció (amely egyetlen "parafollikuláris" sejtben fordul elő) a RET proto-onkogénből. Feltételezzük, hogy ez a mutáció a kezdeményező esemény, bár más, még nem azonosított okok is lehetnek.

Markerek

Noha a megnövekedett kalcitonin-koncentráció nem káros, vérben tesztelhető markerként hasznos .

A medulláris pajzsmirigyrák által is előállított második marker, a carcinoembryonic antigen (CEA) felszabadul a vérbe, és szérumként vagy vérdaganatként használható . Általában a szérum CEA mérése kevésbé érzékeny, mint a szérum kalcitonin a daganat jelenlétének kimutatására, de percenként változóbb, ezért hasznos a tumor tömegének indikátoraként.

Diagnózis

Medulláris pajzsmirigyrák ultrahangon, tipikus kis meszesedésekkel (nyilak)

A diagnózist elsősorban a pajzsmirigy elváltozásának finom tűvel történő aspirációjával végzik, hogy megkülönböztessék azt a pajzsmirigy egyéb elváltozásaitól. A mikroszkópos vizsgálat amyloid stromát mutat a parafollikuláris sejtek hiperpláziájával.

Kezelés

A műtét és a sugárterápia volt a medulláris pajzsmirigyrák fő kezelési módja. A metanephrin plazmaszintjét a műtéti pajzsmirigy-eltávolítás előtt ellenőrizni kell a pheochromocytoma jelenlétének felmérésére, mivel a medulláris pajzsmirigyrákban szenvedők 25% -ának a MEN2A- szindróma örökölt formája van . A nem diagnosztizált pheochromocytoma a hipertóniás krízis és potenciálisan a halál nagyon magas intraoperatív kockázatához vezet.

Sebészet

Az MTC műtéte, amelyen a központi nyirokcsomókat és a pajzsmirigyet eltávolították

A teljes pajzsmirigy-eltávolítás kétoldali nyaki disszekcióval az arany standard a medulláris pajzsmirigyrák kezelésében, és ez a leghatározottabb eszköz a gyógyulás elérésére távoli áttétek vagy kiterjedt csomóskezelés nélküli betegeknél. A műtét kockázatai közé tartozik a hangkontroll elvesztése, helyrehozhatatlan idegkárosodás, halál vagy második műtét szükségessége a hátrahagyott maradék beteg nyirokcsomók megtisztítására, ha az őrszemcsomó biopszia pozitív volt a rákos terjedés szempontjából. A kiterjedt műtét hatékony lehet, ha az állapotot korán észlelik, de továbbra is fennáll a megismétlődés kockázata, különösen a többszörös pozitív nyirokcsomókban vagy extracapsularis invázióban szenvedő betegeknél. A betegek körülbelül fele áttétet szenved a regionális nyirokcsomókban a diagnózis felállításakor.

Az Európai Endokrin Sebészek Társasága ajánlásokat tett közzé ezen állapot kezelésére génhordozókban. A műtét időzítése a jelen lévő mutáció típusától függ. A legmagasabb kockázati csoportba tartozók számára az élet első évében műtét ajánlott. Alacsonyabb kockázatú esetekben a műtét akár tíz éves korig is elmaradhat, a pontos időzítés a mutációtól és egyéb tényezőktől függ.

Sugárzás

Külső sugárterápiát javasolunk, ha magas a regionális kiújulás kockázata, még az optimális műtéti kezelés után is. Ebben a vizsgálatban a külső sugárzással kezelt betegeket összehasonlítottuk egy kontroll csoporttal. A sugárzással járó betegségkontroll sokkal jobb volt a sugárzásban részesülő csoportban. A tanulmány szerzői [14] azt írták: "40 magas kockázatú betegnél (mikroszkópos reziduális betegség, extraglanduláris invázió vagy nyirokcsomó-érintettség) a helyi / regionális relapszus mentes arány 86% volt 10 év után posztoperatív külső sugárzással (25 betegek), és 52% azoknál, akiknek nincs posztoperatív külső sugárzása (p = 0,049). A lokális / regionális daganatszabályozás optimalizálása érdekében ezért továbbra is tanácsot adunk a külső sugár sugárzására olyan betegeknél, akiknél nagy a helyi / regionális relapszus kockázata. "

Más differenciált pajzsmirigyráktól eltérően a rádió- jód kezelésnek nincs szerepe a medulláris típusú betegségben.

Protein-kináz inhibitorok

A medullaáris rákos sejtek kifejlődésében és növekedésében szerepet játszó kóros fehérje-kináz fehérjéket blokkoló protein-kináz-inhibitorok klinikai vizsgálata a betegek 10-30% -ában egyértelmű bizonyítékot adott a válaszra. A válaszadók többségében a tumor tömege kevesebb, mint 30% -kal csökkent, mégis a válaszok tartósak voltak; a válaszok 3 évnél hosszabb ideig stabilak. Ennek a gyógyszercsoportnak a fő mellékhatásai a magas vérnyomás, émelygés, hasmenés, egyes szív-elektromos rendellenességek, valamint trombotikus vagy vérző epizódok.

A Vandetanib , Caprelsa márkanév volt az első gyógyszer (2011. április), amelyet az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) jóváhagyott késői stádiumú (metasztatikus) medullaris pajzsmirigyrák kezelésére olyan felnőtt betegeknél, akik alkalmatlanok a műtétre.

A Cabozantinib (Cometriq kereskedelmi név) forgalomba hozatali engedélyt (2012. november) az amerikai FDA megkapta erre az indikációra. Kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban értékelték a kabozantinibet, amely a RET, a MET és a VEGF hatékony inhibitora. Kimutatták, hogy 5 hónappal javítja a teljes túlélést a kezelt kohorszban, szemben a placebóval, ami statisztikailag nem volt szignifikáns. A kabozantinib azonban különösen hatékony volt a RET M918T mutációval rendelkező betegeknél, nagyjából 2 évvel meghosszabbítva az általános túlélést, megduplázva a túlélést a kezeletlen betegekkel szemben (4 év vs. 2 év). A kabozantinib-kezelés sok dóziscsökkentést igényelt a mellékhatások enyhítése érdekében. Felmerült, hogy a 140 mg-os próbadózis túlzott volt, különösen alacsonyabb testtömegű betegeknél. A folyamatban lévő kísérleteket ütemezték az optimálisabb adagolási rendszerek azonosítására. Aktivitást figyeltek meg, a gyakorlatban 1,2 mg / kg dózisban.

Prognózis

Forrástól függően a medulláris pajzsmirigyrák teljes 5 éves túlélési aránya 80%, 83% vagy 86%, a 10 éves túlélési arány pedig 75%.

A rák teljes áttérése az I – IV. Szakaszra: az 5 éves túlélési arány 100% az I. szakaszban , 98% a II. Szakaszban, 81% a III. Szakaszban és 28% a IV. Az MTC prognózisa gyengébb, mint a follikuláris és papilláris pajzsmirigyrák esetében, amikor áttétet adott (átterjedt) a pajzsmirigyen túl.

A vérben a kalcitonin és a carcinoembryonic antigén (CEA) koncentrációjának mérésének prognosztikai értékét 65 MTC-s betegnél vizsgálták, akiknek műtét (teljes pajzsmirigy-eltávolítás és nyirokcsomó-disszekció) után kóros kalcitonin-szintjük volt. A prognózis korrelált a posztoperatív kalcitonin-koncentráció megduplázódásának sebességével, amelyet a pre- vagy posztoperatív abszolút kalcitonin-szint helyett a kalcitonin-duplázási időnek (CDT) neveztek:

• CDT kevesebb, mint 6 hónap: 12 betegből 3 beteg (25%) élt túl 5 évet. 12 betegből 1 beteg (8%) élt túl 10 évet. Mindegyik 6 hónap és 13,3 év alatt halt meg.
• CDT 6 hónap és 2 év között: 12 betegből 11 beteg (92%) élt túl 5 évet. 8 betegből 3 beteg (37%) élt túl 10 évet. 12 betegből 4 beteg (25%) élte túl a vizsgálat végét.
• CDT több mint 2 éve: 41 betegből 41 beteg (100%) élt a vizsgálat végén. Ebbe beletartozott 1 beteg, akinek a kalcitonin stabil volt, és 11 beteg, akiknél a kalcitonin szintje csökken.

A kalcitonin megduplázási ideje jobban megjósolta az MTC túlélését, mint a CEA, de mindkét tesztet javasoljuk.

Hivatkozások

Külső linkek