Koronária katéterezés - Coronary catheterization
| A koszorúér katéterezése | |
|---|---|
 Egy koszorúér-angiogram (röntgen radiokontrasztos anyaggal a koszorúerekben ), amely a bal szívkoszorúér keringését mutatja . A disztális bal fő koszorúér (LMCA) a kép bal felső negyedében található. Fő ágai (szintén láthatóak) a bal oldali circumlex artéria (LCX), amely kezdetben fentről lefelé, majd a közép / alsó felé halad, és a bal elülső ereszkedő artéria (LAD), amely balról jobbra halad a képen, majd a kép közepén lefelé vetítve a disztális LCX alá. A LAD-nak, mint általában, két nagy, átlós ága van, amelyek a kép közepén-tetején helyezkednek el, és a kép közepe / jobb felé haladnak.
|
| Angiokardiográfia | |
|---|---|
| ICD-9-CM | 88,50 - 88,58 |
| Háló | D000790 |
A koszorúér katéterezés egy minimálisan invazív eljárás, hogy hozzáférjen a koronária keringés és a vér töltött kamrák a szív egy katéter . Diagnosztikai és intervenciós (kezelési) célokra egyaránt elvégzik.
A koszorúér-katéterezés a kardiológiai diagnosztikai vizsgálatok és eljárások egyike . Pontosabban, a befecskendezési folyékony radiokontraszt szert és megvilágítás X-sugarakkal , angiocardiography lehetővé teszi a felismerése elzáródás , stenosis , restenosis , trombózis vagy aneurizmás bővítése a koszorúér lumen ; szívkamra mérete; szívizom összehúzódási teljesítmény; és a szívszelep működésének néhány aspektusa . Fontos a belső szív és a tüdő vérnyomás , nem mérhető a testen kívülről, pontosan mérhető a vizsgálat alatt. Az érintett a problémákat, hogy a vizsgálat foglalkozik a leggyakrabban fordul elő eredményeként előrehaladott érelmeszesedés - az atheroma tevékenységet a falon a koronária artériák . Ritkábban a szelep , a szívizom vagy az aritmia problémái vannak a teszt elsődleges hangsúlya.
A koszorúér luminális szűkülete csökkenti az oxigénnel táplált vér áramlási tartalékát a szívbe, jellemzően szakaszos anginát okozva . A nagyon előrehaladott luminalis elzáródás általában szívrohamot okoz . Az 1980-as évek vége óta azonban egyre inkább felismerték, hogy a koszorúér-katéterezés nem teszi lehetővé magának a koszorúér- érelmeszesedésnek a jelenlétét vagy hiányát , csak jelentős luminális változásokat, amelyek az érelmeszesedés folyamatának végstádiumi szövődményei következtében következtek be . Lásd az IVUS-t és az atheroma- t a probléma jobb megértéséhez.
Történelem
A technika angiográfia magát először alakult ki 1927-ben a portugál orvos Egas Moniz a Lisszaboni Egyetem számára agyi angiográfia , a megtekintését agy érrendszer röntgen sugárzás segítségével a kontrasztanyag által bevezetett katéter.
A szívkatéterezést először 1929-ben hajtották végre, amikor Werner Forssmann német orvos műanyag csövet helyezett be kubitalis vénájába, és a szív jobb kamrájába vezette. Sikere igazolására röntgenfelvételt készített, és 1929. november 5-én közzétette "Über die Sondierung des rechten Herzens" (A jobb szív tapintásáról) címmel.
Az 1940-es évek elején André Cournand , Dickinson Richards- szal együttműködve, szisztematikusabban mérte a szív hemodinamikáját. A szívkatéterezés és a hemodinamikai mérések felfedezésében végzett munkájukért Cournand, Forssmann és Richards 1956-ban megosztották a fiziológia vagy az orvostudomány Nobel-díját. Az angiográfia első radiális hozzáférése 1953-ig vezethető vissza, ahol Eduardo Pereira Lisszabonban, Portugáliában először a radiális artériát kanülálták koszorúér-angiogram elvégzésére.
1960-ban F. Mason Sones , a Clevelandi Klinika gyermek kardiológusa véletlenül a bal kamra helyett egy koszorúérbe adott be radiokontrasztot . Bár a betegnek reverzibilis szívmegállása volt, Sones és Shirey tovább fejlesztette az eljárást, és nekik köszönhető a felfedezés (Connolly 2002); 1000 szabadalom sorozatát tették közzé 1966-ban (Proudfit et al. ).
Az 1970-es évek végétől Charles Dotter 1964-ben, és különösen Andreas Gruentzig 1977- től kezdődő úttörő munkájára építve a koszorúér-katéterezést terápiás célokra is kiterjesztették: (a) az angina kevésbé invazív fizikai kezelésének és az súlyos érelmeszesedés , (b) a szívrohamok kezelése a teljes károsodás előtt, és (c) kutatás a szívkoszorúér-betegség és az érelmeszesedés patológiájának jobb megértése érdekében .
Az 1960-as évek elején a szívkatéterezés gyakran több órát vett igénybe, és a betegek 2-3% -ánál is jelentős szövődményekkel járt. Az idő előrehaladtával több inkrementális javítással az egyszerű szívkoszorúér-katéterezési vizsgálatokat általában gyorsabban és jelentősen jobb eredményekkel hajtják végre.
Jelzések
A szívkatéterezés indikációi a következők:
- Szívroham (magában foglalja az ST emelkedésű MI-t, a nem ST Elevation MI-t, az instabil anginát)
- Rendellenes stressz teszt
- Újszerű, megmagyarázhatatlan szívelégtelenség
- Hirtelen szívhalál vagy veszélyes szívritmuszavar túlélése
- Tartós mellkasi fájdalom az optimális orvosi kezelés ellenére
- A gyanús Prinzmetal angina (koszorúér-érgörcs) kezelése
A betegek részvétele
A vizsgált vagy kezelt beteg általában ébren van a katéterezés során, ideális esetben csak helyi érzéstelenítéssel , például lidokainnal és minimális általános szedációval , az eljárás során . Az eljárás ébrenléti állapotban történő végrehajtása biztonságosabb, mivel a beteg azonnal jelenthet minden kellemetlenséget vagy problémát, és ezáltal megkönnyíti a nemkívánatos események gyors korrekcióját. Az orvosi monitorok nem adnak átfogó képet a beteg azonnali jólétéről; a beteg érzése gyakran az eljárásbiztonság legmegbízhatóbb mutatója.
A halál, a szívinfarktus , agyvérzés , a súlyos kamrai aritmia és a súlyos vaszkuláris szövődmények a katéterezés alatt álló betegek kevesebb mint 1% -ában fordulnak elő. Bár a vizsgálat képalkotó része gyakran rövid, a beállítási és biztonsági problémák miatt a beteg gyakran 20–45 percig van laboratóriumban. A többszörös technikai nehézségek bármelyike jelentősen megnövelheti a vizsgálati időt, bár nem veszélyezteti a beteget (sőt a beteg érdekeinek védelme érdekében hozzátette).
Felszerelés
A koszorúér-katéterezést katéterezési laboratóriumban végezzük, általában egy kórházban. A jelenlegi tervek szerint a páciensnek viszonylag laposan kell feküdnie egy keskeny, minimálisan párnázott, radiolucens (átlátszó röntgensugárzó ) asztalon. A röntgenforrás és a képkamerás berendezés a páciens mellkasának ellentétes oldalán helyezkedik el, és motoros vezérlés mellett szabadon mozoghat a páciens mellkasa körül, így a képek gyorsan, több szögből készíthetők. A fejlettebb berendezés, amelyet két síkú katolaboratóriumnak neveznek, kétféle röntgenforrás- és képkamerát használ, amelyek mindegyike szabadon mozoghat, amelyek lehetővé teszik két képkészlet készítését a rádiókontraszt-szer minden egyes injekciójával. Az ilyen tesztek elvégzéséhez szükséges berendezések és telepítési beállítások általában 2–5 millió USD (2004) tőkekiadást jelentenek, amely néha több, részben néhány évente megismétlődik.
Diagnosztikai eljárások
Koszorúér katéterezés (gyakran nevezik cath orvosok által), vérnyomást feljegyezzük, és röntgen ( X-ray mozgókép ) árnyéka-gramm a vér belsejében a szívkoszorúerek rögzíti. A röntgenfelvételek elkészítéséhez az orvos egy kisméretű, tipikusan ~ 2,0 mm (6 francia átmérőjű) átmérőjű, katéter nevű csőszerű eszközt vezet át a test nagy artériáin, amíg a csúcs éppen a nyíláson belül van. az egyik koszorúér . Tervezése szerint a katéter kisebb, mint az artéria lumenje, amelybe helyezik; a belső (intraarteriális) vérnyomást a katéteren keresztül ellenőrizzük, hogy a katéter nem blokkolja-e a véráramlást (ezt a vérnyomás "csillapítása" jelzi).
A katétert úgy alakították ki, hogy a láthatóság szempontjából radiodenzusú legyen, és lehetővé teszi egy tiszta, vizes, vérrel kompatibilis radiokontraszt szer, amelyet általában röntgenfestéknek neveznek, szelektíven injektálható és összekeverhető az artériában áramló vérrel. Jellemzően minden képhez 3–8 cm3 rádiókontraszt-szert injektálunk, hogy a véráramlás kb. 3-5 másodpercig láthatóvá váljon, mivel a rádiókontraszt-szert gyorsan lemossák a koszorúér- kapillárisokba , majd a koszorúér- vénákba . Anélkül, hogy a X-ray festék injekciót, a vér és a környező szív szövetek jelenik meg, az X-ray, mivel csak enyhén alakú változó, egyébként homogén víz sűrűsége tömege; a vér és a belső szerv felépítésének részletei nem láthatók. A vérben található radiokontraszt lehetővé teszi az artériákban vagy a szívkamrákban a véráramlás vizualizálását, attól függően, hogy hol injektálják.
Ha az atheroma vagy vérrögök nyúlnak ki a lumenbe, és szűkülést eredményeznek , akkor a szűkület inkább fokozott homályosságnak tekinthető az artéria ezen részén lévő vér / festék oszlop röntgen árnyékképein belül; ez összehasonlítható a szomszédos, feltételezett egészségesebb, kevésbé stenotikus területekkel.
A vizsgálat során a katéter helyzetét illetően az orvos többnyire a belső anatómia, a vezetékes huzal és a katéter viselkedésének részletes ismereteire támaszkodik, és szakaszosan, röviden fluoroszkópiát és alacsony röntgen dózist használ a vizualizáláshoz, ha szükséges. Ez anélkül történik, hogy ezekről a rövid megjelenésekről felvételeket mentene. Amikor az orvos készen áll a diagnosztikai nézetek rögzítésére, amelyek mentésre kerülnek, és amelyeket később még alaposabban lehet ellenőrizni, aktiválja a berendezést, hogy lényegesen magasabb röntgendózis-dózist ( cine-t) alkalmazzon , hogy jobb minőségű mozgóképeket készítsen, élesebbek legyenek. sugárzási kontraszt, jellemzően 30 kép / másodperc sebességgel. Az orvos mind a kontrasztinjekciót, mind a fluoroszkópiát , mind a filmfelvételek időzítését úgy ellenőrzi, hogy minimalizálja az injektált radiokontraszt teljes mennyiségét, és a röntgenfelvételt az injekcióhoz adja, így minimalizálja az alkalmazott röntgen teljes mennyiségét. A biztonság maximalizálása érdekében a radiokontrasztos szerek dózisait és a röntgen expozíciós idejét rendszeresen rögzítik.
Bár nem a hangsúly a vizsgálat, meszesedés belül artéria falak, található a külső élei atheroma belül az érfalak, néha felismerhető fluoroszkópiás (kontrasztanyag nélkül injekció), mint radiodense halo gyűrű részben körülvevő, és elkülönítjük a vérből, megtöltött lumen a közbeiktatott radiolucens atheroma szövet és az endothelialis bélés. A meszesedés, annak ellenére, hogy általában jelen van, általában csak akkor látható, ha az artéria falának meglehetősen előrehaladott és meszes szakaszait több érintkezési gyűrűn keresztül érintőlegesen nézzük a végén , hogy elegendő radiodenzitást hozzunk létre ahhoz, hogy látható legyen a fluoroszkópián.
Veleszületett rendellenességek esetén
Az angiokardiográfia felhasználható a szív és a szomszédos erek veleszületett hibáinak felderítésére és diagnosztizálására. Ebben az összefüggésben az angiokardiográfia használata csökkent az echokardiográfia bevezetésével . Az angiokardiográfiát azonban továbbra is alkalmazzák bizonyos esetekben, mivel magasabb szintű anatómiai részletességet biztosít, mint az echokardiográfia.
Terápiás eljárások
Azáltal, hogy a diagnosztikai katétert vezető katéterre változtatják, az orvosok különféle eszközöket is átadhatnak a katéteren keresztül az artériába egy elváltozás helyére. A leggyakrabban használt 0,014 hüvelyk átmérőjű (0,36 mm) vezetőhuzalok és a ballon dilatációs katéterek.
Azáltal, hogy rádiókontraszt-anyagot injektálunk egy apró járaton keresztül, amely lefelé nyúlik a ballonkatéteren és a ballonba, a ballont fokozatosan kiterjesztjük. A hidraulikus nyomásokat az orvos választja ki és alkalmazza, aszerint, hogyan reagál a szűkületben lévő léggömb (rendellenes szűkület az erekben). A rádiókontraszttal töltött léggömböt fluoroszkópia alatt figyeljük (ez általában egy "kutya csont" alakot vesz fel, amelyet a léggömb kitágításakor a szűkület a léggömb külsejére rak), amint az kinyílik. Annyi hidraulikus nyers erőt alkalmaznak, amennyit szükségesnek tartanak, és úgy vizualizálják, hogy hatékony legyen az artéria lumen szűkületének látható megnövekedése érdekében.
A tipikus normális koszorúér- nyomás a <200 Hgmm tartományban van (27 kPa). A léggömbön alkalmazott hidraulikus nyomás akár 19000 Hgmm (2500 kPa) is elérheti. A túlzott megnagyobbodás megelőzését nagy szakítószilárdságú, átlátszó műanyag membránokból gyártott léggömbök választásával érhetjük el. A léggömböt először a katéter köré hajtják, a csúcs közelében, hogy egy kis keresztmetszeti profilt hozzon létre, amely megkönnyíti a luminális stenotikus területeken való áthaladást, és úgy van kialakítva, hogy meghatározott előre tervezett átmérőig fújja fel. Túlzott felfújása esetén a léggömb anyaga egyszerűen elszakad, és lehetővé teszi, hogy a felfújódó rádiókontrasztos anyag egyszerűen a vérbe menjen.
Ezenkívül számos más eszköz is továbbjuthat az artériába egy vezető katéteren keresztül. Ezek közé tartozik a lézeres katéterek, stent katéterek, IVUS katéterek, Doppler katéter, nyomás vagy hőmérséklet-mérési katéter és a különböző vérrög és csiszoló vagy eltávolítását eszközök. Ezeknek az eszközöknek a többségéről kiderült, hogy hiánypótló eszközök, csak a helyzetek kis százalékában vagy kutatáshoz használhatók.
A ballonkatéteren túl a leggyakrabban használt készülékek a speciálisan gyártott, kibővíthető rozsdamentes acél hálós csövek, amelyek ballon katéterre vannak felszerelve. Amikor a sztent / léggömb eszköz a szűkületen belül helyezkedik el, a ballont felfújják, ami viszont kitágítja a sztentet és az artériát. A ballont eltávolítják, és a sztent a helyén marad, és az artéria belső falát nyitottabb, tágabb helyzetben tartja. A jelenlegi sztentek általában egyenként 1000-3000 dollárba (2004 dollár) kerülnek, a droggal bevont drágábbak.
A katéter alapú fizikai kezelések előrehaladása
A beavatkozási eljárásokat restenosis sújtotta, mivel az elváltozás helyén kialakult endotheliális szövet túlnövekedett. A restenosis a test válasza az érfal angioplasztikából eredő sérülésére és a sztentre mint idegen testre . Az 1980-as és 1990-es évek végi klinikai vizsgálatok során - csak ballonos angioplasztikát (POBA, egyszerű régi ballon angioplasztika) alkalmazva - a betegek legfeljebb 50% -a szenvedett jelentős restenosisban; de ez a százalék az egyetlen értékre csökkent, és a kábítószert eluáló stentek bevezetésével csökkentette a kétjegyű tartományt. A szirolimusz , a paclitaxel és az everolimusz a három olyan gyógyszer, amelyet a bevonatokban használnak, és amelyeket jelenleg az FDA jóváhagyott az Egyesült Államokban. A csupasz fémmel szemben a gyógyszert eluáló sztenteket egy olyan gyógyszer borítja, amely lassan szétszóródik a restenosis reakciójának elnyomása céljából. A gyógyszerbevonat sikerének kulcsa a) a hatékony szerek kiválasztása, (b) a gyógyszerek megfelelő megkötésének módjainak kialakítása a stentrudak rozsdamentes felületéhez (a bevonatnak a markáns kezelhetőség és a stent deformációs igényei ellenére is kötve kell maradnia) és (c) szabályozott felszabadulású bevonat-mechanizmusok kifejlesztése, amelyek a gyógyszert lassan, körülbelül 30 nap alatt szabadítják fel. A koszorúér-sztentek egyik legújabb újítása az oldódó sztent kifejlesztése. Az Abbott Laboratories oldható anyagot, politejsavat használt , amely a beültetéstől számított 2 éven belül teljesen felszívódik.
Alternatív megközelítések
A CT angiográfia kevésbé invazív alternatívája lehet a katéteres angiográfiának. A vénába vagy az artériába helyezett katéter helyett a CT-angiográfia csak egy CT-vel látható festék injekcióját jelenti a karba vagy a kézbe egy IV-vonalon keresztül. A CT angiográfia csökkenti az artériás perforáció és a katéter helyének fertőzésének kockázatát. 3D képeket biztosít, amelyek számítógépen tanulmányozhatók, és lehetővé teszi a szív kamra méretének mérését is. Infarktus és artériás kalcium is megfigyelhető (ezek azonban valamivel nagyobb sugárterhelést igényelnek). Ez azt jelenti, hogy a katéteres angiográfia egyik előnye az orvos azon képessége, hogy olyan műveleteket hajtson végre, mint például ballon angioplasztika vagy sztent behelyezése az artéria véráramlásának javítása érdekében.
Sugárzási dózis
Angiográfia
A szívkoszorúér-angiogramokban történő képalkotást fluoroszkópiával végezzük röntgensugárzás alkalmazásával, amelyek potenciálisan növelhetik a beteg sugárzás okozta rák kockázatát . A kockázat az expozíciós idővel növekszik, amely abból áll, hogy 1) a szondát a szívbe és a szívbe vezeti, és 2) a kontrasztanyagot megvilágítja az angiogram elvégzéséhez. Az elnyelt sugárzás a testtömeg-index függvénye is , az elhízott betegeknél a normál testsúlyú betegek dózisának kétszerese van; az üzemeltetőnek való kitettség szintén megduplázódott. A koszorúér-angiogrammokat transzradiálisan (a csuklón keresztül) vagy transzfemorálisan (az ágyékon keresztül) lehet elvégezni. A transzradiális út valamivel nagyobb beteg és kezelő expozíciót eredményez. Összességében a beteg expozíciója 2 millisieverttől (kb. 20 mellkas röntgenlemeznek felel meg) és 20 millisievertig terjedhet. Egy adott beteg esetében az expozíció egy intézményen belül és intézményenként akár 121% -kal is változhat.
A kezelő sugárterhelése védőfelszereléssel csökkenthető. A páciensnek való kitettség csökkenthető a fluoroszkópos idő minimalizálásával.
Lásd még
Hivatkozások
Megjegyzések
Tábornok
- Connolly JE. A koszorúér-műtét kialakulása: személyes visszaemlékezések. Tex Heart Inst J 2002; 29: 10-4. PMID 11995842 .
- Proudfit WL, Shirey EK, Sones FM Jr. Szelektív cine koszorúér-arteriográfia. Korreláció 1000 beteg klinikai eredményeivel. Circulation 1966; 33: 901-10. PMID 5942973 .
- Sones FM, Shirey EK. Mozi koszorúér-arteriográfia. Mod Concepts Cardiovasc Dis 1962; 31: 735-8. PMID 13915182 .
- [2] Koronária CT angiográfia: Eugene Lin
- [3] Abbott oldódó sztent lehet a következő forradalom, Michelle Fay Cortez
- Selzer, Arthur (1992). A szívbetegség megértése . University of California Press. o. 43. ISBN 0-520-06560-3.