Delírium - Delirium

Delírium
Más nevek	Akut zavaros állapot
Különlegesség	Pszichiátria , Geriatria , Intenzív terápia , Neurológia
Tünetek	izgatottság , zavartság , álmosság , hallucinációk , téveszmék , memóriaproblémák
Szokásos kezdet	Bármilyen életkorban, de gyakrabban a 65 éves vagy annál idősebb embereknél
Időtartam	napoktól hetekig, néha hónapokig
Típusok	Hiperaktív, hipoaktív, vegyes állapot
Okoz	Nem jól érthető
Rizikó faktorok	Fertőzés , krónikus egészségügyi problémák, bizonyos gyógyszerek, neurológiai problémák , alváshiány , műtét
Megkülönböztető diagnózis	Elmebaj
Kezelés	Gyógyszeres kezelés, a kiváltó ok kezelése
Gyógyszer	Haloperidol , riszperidon , olanzapin , kvetiapin

A delírium (más néven akut zavart állapot ) szerves eredetű hanyatlás a korábbi kiindulási mentális működéshez képest, amely rövid idő alatt, jellemzően órák és napok alatt alakul ki. A delírium egy szindróma, amely magában foglalja a figyelem, a tudat és a megismerés zavarait. Ez más neurológiai hiányosságokat is magában foglalhat, például pszichomotoros zavarokat (pl. Hiperaktív, hipoaktív vagy vegyes), károsodott alvás-ébrenléti ciklust, érzelmi zavarokat és észlelési zavarokat (pl. Hallucinációk és téveszmék), bár ezek a jellemzők nem szükségesek a diagnózishoz.

A delíriumot egy akut szerves folyamat okozza , amely fizikailag azonosítható szerkezeti, funkcionális vagy kémiai probléma az agyban, amely az agyon kívüli betegségfolyamatból adódhat, és ennek ellenére hatással van az agyra. Ennek oka lehet egy alapbetegségi folyamat (pl. Fertőzés, hipoxia ), egy gyógyszer mellékhatása, a gyógyszerek elvonása, az alkohol túlzott fogyasztása , a hallucinogén delíriánsok használata , vagy az egészséget befolyásoló számos tényező (pl. Alultápláltság, fájdalom stb.). Ezzel szemben a mentális állapot/működés ingadozása elsősorban a pszichiátriai folyamatok vagy betegségek változásai miatt (pl. Skizofrénia , bipoláris zavar ) értelemszerűen nem felel meg a „delírium” kritériumainak.

A delíriumot nehéz lehet diagnosztizálni a személy szokásos mentális funkciójának megfelelő megállapítása nélkül. Gondos értékelés és előzmények nélkül a delírium könnyen összetéveszthető számos pszichiátriai rendellenességgel vagy krónikus szerves agyi szindrómával, mert sok átfedő jel és tünet van, amelyek közösek a demenciával , a depresszióval , a pszichózissal stb. , kiindulási értelmi fogyatékosság vagy demencia, anélkül, hogy e problémák bármelyike ​​okozná.

A delírium kezelése megköveteli a mögöttes okok azonosítását és kezelését, a delírium tüneteinek kezelését és a szövődmények kockázatának csökkentését. Bizonyos esetekben ideiglenes vagy tüneti kezeléseket alkalmaznak a személy vigasztalására vagy más ellátás megkönnyítésére (pl. Megakadályozzák az emberek légzőcső kihúzását). Az antipszichotikumok nem támogatottak a kórházban tartózkodók delíriumának kezelésére vagy megelőzésére; mindazonáltal olyan esetekben alkalmazzák, amikor a betegnek szorongása, hallucinációi vannak, vagy ha veszélyt jelent önmagára vagy másokra. Ha a delíriumot alkohol vagy nyugtató, hipnotikus elvonás okozza , akkor általában benzodiazepineket alkalmaznak kezelésként. Bizonyítékok vannak arra, hogy a kórházban fekvő emberek delíriumveszélyét szisztematikus jó általános ellátással csökkenteni lehet. Egy DSM -értékelés szerint a delírium az összes kórházba került egyén 14–24% -át érinti, az általános népesség általános előfordulása 1-2%, az életkor előrehaladtával növekszik, és eléri a 85 év feletti felnőttek 14% -át. a delíriumot a műtét utáni betegek 15–53% -ában, az intenzív osztályon lévők 70–87% -ában és az idősek otthonában vagy az akut posztellátásban szenvedők 60% -ában találták . A kritikus ellátást igénylők körében a delírium halálos kockázatot jelent a következő évben.

Meghatározás

Általános használatban a delíriumot gyakran használják álmosságra, dezorientációra és hallucinációkra. Az orvosi terminológiában azonban az eszmélet/figyelem akut zavara és számos különböző kognitív tünet a delírium alapvető jellemzői.

A delíriumnak számos orvosi definíciója létezik (beleértve a DSM-ben és az ICD-10-ben szereplőket is ), de alapvető jellemzői változatlanok. 2013-ban az Amerikai Pszichiátriai Szövetség kiadta a DSM ötödik kiadását ( DSM-5 ) a következő diagnosztikai kritériumokkal:

• A. A figyelem és a tudatosság zavara. Ez kötelező tünet, és könnyű figyelemelterelést, a figyelem összpontosításának képtelenségét és az éberség változó szintjét foglalja magában.
• B. A kezdet akut (órákról napokra), ami változást jelent a kiindulási mentációhoz képest, és a nap folyamán ingadozik
• C. Legalább egy további kognitív zavar (memóriában, tájékozódásban , nyelvben, vizuális térbeli képességben vagy észlelésben)
• D. A zavarokat (A és C kritérium) nem magyarázza jobban egy másik neurokognitív rendellenesség
• E. Bizonyíték van arra, hogy a fenti zavarok "közvetlen fiziológiai következményei" egy másik egészségügyi állapotnak, anyagmérgezésnek vagy elvonásnak, toxinnak vagy az okok különböző kombinációinak

jelek és tünetek

A delírium tudatállapotként létezik valahol a normál ébrenlét/éberség és a kóma közötti spektrumban. Bár a delírium a tudatosság /figyelem és a megismerés akut zavarát igényli , a szindróma számos neuropszichiátriai tünetet tartalmaz.

A klinikai jellemzők közé tartozik: gyenge figyelem/ éberség (100%), memóriazavar (64–100%), tudatzavar (45–100%), dezorientáció (43–100%), akut kezdet (93%), rendezetlen gondolkodási/gondolkodási zavar (59–95%), diffúz kognitív károsodás (77%), nyelvi zavar (41–93%), alvászavar (25–96%), hangulati labilitás (43–63%), pszichomotoros változások ( pl. hiperaktív, hipoaktív, vegyes) (38–55%), téveszmék (18–68%) és észlelési elváltozás/hallucinációk (17–55%). A delírium ezen különféle jellemzőit az alábbiakban ismertetjük:

• Figyelmetlenség : A szükséges tünete diagnosztizálni delírium, ez az jellemzi koncentrálási képtelenség, és képtelenség a shift és / vagy fenntartására figyelmet .
• Memóriazavar : A memóriazavar összefügg a figyelmetlenséggel, különösen az új hosszú távú memória kialakulásának csökkenésével, ahol nagyobb fokú figyelemre van szükség, mint a rövid távú memóriára. Mivel a régebbi emlékeket koncentráció nélkül őrzik meg, a korábban kialakult hosszú távú emlékek (azaz azok, amelyek a delírium kialakulása előtt alakultak ki) általában megőrződnek a delírium legsúlyosabb esetein kívül.
• Tájékozódás: A zavartság másik tünete, és általában súlyosabb, ez a környezet, a környezet és a környezet ismeretének elvesztését írja le. Lehet, hogy valaki dezorientált az időben, a helyen vagy önmagában.
• Szervezetlen gondolkodás : A rendezetlen gondolkodást általában olyan beszédekkel veszik észre, amelyek látszólagos irrelevánsokkal csak korlátozottan értelmesek, és magukban foglalhatják a beszédszegénységet , a laza asszociációkat , a kitartást , az érintést és a formális gondolkodási zavar egyéb jeleit.
• Nyelvi zavarok : Az anomikus afázia , a parafázia , a szövegértés zavara , az agráfia és a szókeresési nehézségek mind a nyelvi információfeldolgozás károsodásával járnak.
• Alvásváltozások : A delíriumban fellépő alvászavarok a megzavart cirkadián ritmusszabályozást tükrözik, jellemzően töredezett alvással vagy akár alvás-ébrenléti ciklus megfordításával (azaz aktív éjszaka, alvás közben), és gyakran a delírium epizód kezdete előtt
• Pszichotikus tünetek: A pszichózis tünetei közé tartozik a gyanakvás, a túlértékelt gondolatok és az őszinte téveszmék. A téveszmék általában rosszul alakulnak ki és kevésbé sztereotipizálnak, mint a skizofréniában vagy az Alzheimer -kórban. Általában üldöző témákhoz kapcsolódnak, amelyek a közvetlen környezetben fenyegető veszélyt vagy fenyegetést jelentenek (pl. Ápolók megmérgezése).
• Hangulati labilitás : Az észlelt vagy közölt érzelmi állapotok, valamint az ingadozó érzelmi állapotok torzulása megnyilvánuló emberben nyilvánulhat meg (pl. Gyors változások a terror, a szomorúság és a viccelődés között).
• A motoros aktivitás megváltozása: A delíriumot általában a hipoaktív, a hiperaktív és a vegyes pszichomotoros altípusokba sorolták, bár a tanulmányok következetlenek ezen altípusok előfordulása tekintetében. A hipoaktív esetek hajlamosak a felismerés elmulasztására vagy a depresszió hibás diagnosztizálására. Számos tanulmány azt sugallja, hogy a motoros altípusok eltérnek a mögöttes patofiziológiától, a kezelési igényektől, valamint a funkció és a mortalitás prognózisától, bár az inkonzisztens altípus -definíciók és a hipoaktív altípusok rosszabb észlelése befolyásolja ezen eredmények értelmezését. Liptzin és Levkoff először 1992 -ben írta le ezeket az altípusokat:
  • A hiperaktív tünetek közé tartozik a hiper-éberség, a nyugtalanság, a gyors vagy hangos beszéd, az ingerlékenység, a harcképesség, a türelmetlenség, a káromkodás, az éneklés, a nevetés, az együttműködés hiánya, az eufória, a harag, a vándorlás, a könnyű megdöbbentés, a gyors motoros válaszok, a figyelemzavar, az érintés, a rémálmok és a tartós gondolatok (a hiperaktív altípusok meghatározása a fentiek közül legalább hárommal történik).
  • A hipoaktív tünetek közé tartozik a tudatlanság, a csökkent éberség, a ritka vagy lassú beszéd, a letargia, a lelassult mozgások, a bámulás és az apátia (a hipoaktív altípust a fentiek közül legalább négy határozza meg).

Okoz

A delírium számos hajlamosító és kiváltó tényező kölcsönhatásából ered.

Azok a személyek, akiknek több és/vagy jelentős hajlamosító tényezőjük van, nagy a kockázata annak, hogy egyetlen és/vagy enyhe kiváltó tényezővel rendelkező delírium epizódot szenvednek. Ezzel szemben a delírium csak akkor eredményezhet egészséges egyéneket, ha súlyos vagy többszörös kiváltó tényezőket szenvednek. Fontos megjegyezni, hogy az egyénre ható tényezők idővel változhatnak, így az egyén delíriumveszélye dinamikus.

Hajlamosító tényezők

A legfontosabb hajlamosító tényezők a következők:

• 65 éves vagy annál idősebb
• Férfi szex
• Kognitív károsodás/ demencia
• Fizikai komorbiditás ( biventricularis elégtelenség , rák , cerebrovascularis betegség )
• Pszichiátriai komorbiditás (pl. Depresszió )
• Érzékszervi károsodás (látás, hallás)
• Funkcionális függőség (pl. Segítségnyújtás az öngondoskodáshoz vagy a mobilitáshoz)
• Dehidratáció/ alultápláltság
• Kábítószer és kábítószer-függőség
• Alkoholfüggőség

Kicsapódó tényezők

Bármely akut tényező, amely befolyásolja a neurotranszmitter, neuroendokrin vagy neuroinflammatorikus utakat, kiválthatja a delírium epizódját egy sebezhető agyban. A klinikai környezet a delíriumot is kiválthatja. Az alábbiakban felsoroljuk a leggyakoribb kiváltó tényezőket:

• Hosszan tartó alváshiány
• Környezeti, fizikai/pszichológiai stressz
  • Nem megfelelően kontrollált fájdalom
  • Felvétel intenzív osztályra
  • Immobilizáció, fizikai korlátozások alkalmazása
  • Vizeletvisszatartás, hólyagkatéter használata,
  • Érzelmi stressz
  • Súlyos székrekedés/székletürítés
• Gyógyszerek
  • Nyugtatók ( benzodiazepinek , opioidok ), antikolinerg szerek , dopaminerg szerek , kortikoszteroidok, polifarmácia
  • Általános érzéstelenítő
  • Anyagmérgezés vagy elvonás
• Elsődleges neurológiai betegségek
  • Súlyos vérnyomásesés a beteg normál vérnyomásához viszonyítva ( ortosztatikus hipotenzió ), ami nem megfelelő véráramlást eredményez az agyban ( agyi hipoperfúzió )
  • Stroke / átmeneti ischaemiás roham (TIA)
  • Intrakraniális vérzés
  • Meningitis , encephalitis
• Egyidejű betegség
  • Fertőzések-különösen légúti (pl. Tüdőgyulladás , COVID-19 ) és húgyúti fertőzések
  • Iatrogén szövődmények
  • Hypoxia , hypercapnea , vérszegénység
  • Rossz tápláltsági állapot, kiszáradás, elektrolit -egyensúlyhiány, hipoglikémia
  • Sokk , szívroham , szívelégtelenség
  • Metabolikus rendellenességek (pl. SIADH , Addison -kór , hyperthyreosis ,)
  • Krónikus/végső betegség (pl. Rák)
  • Poszttraumás esemény (pl. Elesés, törés)
  • Higanymérgezés (pl Erethism )
• Sebészet
  • Szív-, ortopédiai, elhúzódó kardiopulmonális bypass , mellkasi műtétek

Patofiziológia

A delírium patofiziológiája a kiterjedt kutatások ellenére még mindig nem teljesen érthető.

Állati modellek

A delírium szempontjából releváns állatmodellek hiánya sok kulcskérdést megválaszolatlanul hagyott a delírium patofiziológiájában. A delírium legrégebbi rágcsálómodelljei atropint ( muszkarin -acetilkolin -receptor -blokkoló) használtak a delíriumhoz hasonló kognitív és elektroencefalográfiás (EEG) változások kiváltására, és más antikolinerg szerek, például a biperiden és a hyoscine , hasonló hatást fejtettek ki . A különböző antikolinerg hatású gyógyszerekkel végzett klinikai vizsgálatok mellett ezek a modellek hozzájárultak a delírium "kolinerg hiányhiányához".

Ismeretes, hogy a szepszis során fellépő súlyos szisztémás gyulladás delíriumot is okoz (gyakran szepszishez kapcsolódó encephalopathiának nevezik). A korábbi degeneratív betegség és a szisztémás gyulladás közötti kölcsönhatások tanulmányozására használt állatmodellek kimutatták, hogy még az enyhe szisztémás gyulladás is akut és átmeneti munkamemória -hiányokat okoz a beteg állatok körében. A korábbi demencia vagy az életkorral összefüggő kognitív károsodás az elsődleges hajlamosító tényező a klinikai delíriumhoz, és az új állatmodellekben meghatározott "korábbi patológia" lehet szinaptikus veszteség, rendellenes hálózati kapcsolat és "primer microglia " agyi makrofágok, amelyeket korábbi neurodegeneratív betegség stimulál. és az öregedés, hogy felerősítse a későbbi gyulladásos válaszokat a központi idegrendszerben (CNS).

Gerincvelői folyadék

A cerebrospinális folyadék (CSF) vizsgálata delíriumban nehezen elvégezhető. Eltekintve attól, hogy a résztvevők toborzásának általános nehézségei vannak, akik gyakran nem tudnak hozzájárulni, a CSF mintavétel eredendően invazív jellege különösen kihívássá teszi az ilyen kutatásokat. Néhány tanulmány azonban kihasználta azt a lehetőséget, hogy mintákat vagy vészhelyzeti műtétekhez spinalis érzéstelenítésben részesülő személyektől mintát vegyenek CSF -ből.

Egy 2018 -as szisztematikus áttekintés kimutatta, hogy a delírium nagymértékben összefüggésben állhat a neurotranszmitter egyensúlyhiányával (nevezetesen a szerotonin és a dopamin jelátvitelével), a szomatosztatin reverzibilis csökkenésével és a megnövekedett kortizollal. Leírták a vezető "neuroinflammatorikus hipotézist" (ahol a neurodegeneratív betegségek és az öregedés miatt az agy túlzott központi idegrendszeri gyulladásos reakcióval reagál a perifériás gyulladásra), de a jelenlegi bizonyítékok még mindig ellentmondásosak, és nem támogatják konkrétan ezt a hipotézist.

Neurokép

Az idegképek fontos utat kínálnak a delíriumért felelős mechanizmusok feltárásához. A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) fejlesztésében elért haladás ellenére a képalkotáson alapuló eredmények nagy választéka korlátozta az agyi változások megértését, amelyek a delíriumhoz kapcsolódhatnak. A delíriummal diagnosztizált emberek képalkotásával kapcsolatos néhány kihívás a résztvevők toborzása és az olyan fontos zavaró tényezők nem megfelelő figyelembe vétele, mint a demencia és/vagy depresszió története , amelyekről ismert, hogy összefüggésbe hozhatók az agyban az MRI -n is megfigyelt átfedő elváltozásokkal .

A szerkezeti és funkcionális markerek változásának bizonyítékai a következők: a fehérállomány integritásának megváltozása (fehérállomány-elváltozások), az agy térfogatának csökkenése (valószínűleg a szövetek sorvadása következtében ), a végrehajtó funkció normál feldolgozásáért felelős agyterületek rendellenes funkcionális összekapcsolódása , érzékszervi feldolgozás, figyelem, érzelmi szabályozás, memória és orientáció, az agyi erek autoregulációjának különbségei, az agyi véráramlás csökkenése és az agyi anyagcsere lehetséges változásai (beleértve az agyszövet oxigénellátását és a glükóz hipometabolizmusát). Összességében ezek a változások az MRI -alapú mérésekben további vizsgálatokat igényelnek a delírium hátterében álló mechanizmusokról, mint potenciális útról az ezen betegségben szenvedők klinikai kezelésének javítására.

Neurofiziológia

Az elektroencefalográfia (EEG) lehetővé teszi a globális agyműködés és az agykapcsolat folyamatos rögzítését, és hasznos a delírium alatti valós idejű fiziológiai változások megértésében. Az 1950-es évek óta ismert, hogy a delírium összefüggésbe hozható a nyugalmi állapotú EEG-ritmusok lassulásával, kórosan csökkent háttéralfa-erővel, valamint a megnövekedett théta- és delta-gyakorisággal.

Ezekből a bizonyítékokból egy 2018 -as szisztematikus áttekintés olyan koncepcionális modellt javasolt, amely delíriumot eredményez, amikor a sértések/stresszorok az agyhálózat dinamikájának meghibásodását okozzák alacsony agyi ellenálló képességű egyénekben (azaz azokban az emberekben, akiknek már vannak problémái az alacsony idegi kapcsolódással és/vagy alacsony neuroplaszticitással, mint pl. Alzheimer -kórban szenvedők).

Neuropatológia

Csak maroknyi tanulmány létezik, ahol kísérletet tettek a delírium és a boncolás kóros leleteinek összefüggésére. Egy kutatásról számoltak be 7 olyan betegről, akik meghaltak az intenzív osztályra való felvétel során. Mindegyik esetet számos elsődleges patológiával fogadtak el, de mindegyikben akut légzési distressz szindróma és/vagy szeptikus sokk volt, amely hozzájárult a delíriumhoz, 6 esetben alacsony agyi perfúzió és diffúz vaszkuláris sérülés bizonyult, 5 esetben pedig hippocampalis érintettség. Egy esettanulmányos vizsgálat azt mutatta, hogy 9 delírium esetén magasabb volt a HLA-DR és a CD68 (a mikroglia aktiváció markerei), az IL-6 (gyulladásgátló és gyulladásgátló citokinek) és a GFAP ( asztrocita aktivitás marker) expressziója -megfelelő vezérlők; ez támogatja a delírium neuroinflammatorikus okát, de a következtetésekre módszertani kérdések korlátozottak.

Egy 2017 -es retrospektív tanulmány, amely a boncolási adatokat 987 agyadonor MMSE -pontjával korrelálta, azt találta, hogy a delírium és a demencia kóros folyamata kombinálva gyorsította fel az MMSE -pontszám csökkenését, mint bármelyik egyedi folyamat.

Diagnózis

A delírium DSM-5 kritériumainak keretrendszerként való felhasználásával a jelek/tünetek korai felismerése és a gondos kórtörténet, valamint számos klinikai eszköz bármelyike ​​segíthet a delírium diagnosztizálásában. A delírium diagnózisa nem állapítható meg a beteg kognitív funkcióinak kiindulási szintjének előzetes értékelése nélkül . Más szavakkal, egy értelmi fogyatékos vagy elbutult személy téveszmének tűnhet, de valójában csak az alapvető mentális képességeinek megfelelően működik.

Általános beállítás

Több iránymutatás azt javasolja, hogy a delíriumot diagnosztizálják, amikor az egészségügyi szolgálatoknak megjelenik. Sok bizonyíték azonban azt mutatja, hogy a delíriumot nagymértékben alul diagnosztizálják. Az általános beállításokban a delírium észlelésének magasabb arányát elősegítheti validált delíriumszűrő eszközök használata. Sok ilyen eszköz jelent meg. Időtartamuk, összetettségük, képzési igényük stb.

Példák a klinikai gyakorlatban használt eszközökre:

• Richmond agitációs és szedációs skála (RASS) - rendkívül érzékeny és specifikus a delírium diagnosztizálásához idősebb betegeknél
• Az arousal megfigyelési skálája (OSLA) - nagyon érzékeny és specifikus a delírium diagnosztizálásához idősebb betegeknél
• Zavartságértékelési módszer (CAM)
• Delírium megfigyelési szűrési skála (DOS)
• Ápolási delírium szűrési skála (Nu-DESC)
• Az akut delírium felismerése a rutin részeként (RADAR)
• 4AT (4 A tesztje)
• Delirium Diagnostic Tool-Provisional (DDT-Pro), szindrómás delíriumhoz is

Intenzív osztályon

Az intenzív osztályon tartózkodó embereknél nagyobb a delírium kockázata, és az intenzív osztály delíriumja hosszan tartó lélegeztetéshez, hosszabb kórházi tartózkodáshoz, fokozott stresszhez vezethet a családon és a gondozónőkön, és fokozhatja a halál esélyét. Az ICU -ban a nemzetközi irányelvek azt javasolják, hogy minden páciens minden nap ellenőrizze a delíriumot (általában naponta kétszer vagy többször) egy validált klinikai eszköz segítségével. A delírium definíciója, amelyet az egészségügyi szakemberek az ágy mellett használnak, az, hogy a beteg tud -e figyelni és követni az egyszerű parancsokat. A két legszélesebb körben használt az ICU Confusion Assessment Method (CAM-ICU) és az Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). Ezeknek az eszközöknek a fordításai több mint 20 nyelven léteznek, és világszerte használják intenzív osztályokat oktatóvideókkal és megvalósítási tippekkel.

Nagyobb hangsúlyt fektetnek a rendszeres szűrésre, mint az alkalmazott eszköz kiválasztására. Ez a megfelelő dokumentációval és az egészségügyi csapat tájékozott tudatosságával együtt befolyásolhatja a klinikai eredményeket. Ezen eszközök egyikének használata nélkül az egészségügyi osztály kihagyhatja az intenzív osztály delíriumának 75% -át, így a páciens minden valószínűsíthető beavatkozás nélkül hagyja el a delírium időtartamát.

Megkülönböztető diagnózis

Vannak olyan állapotok, amelyek hasonló klinikai megjelenéssel rendelkeznek, mint a delíriumban. Ezek közé tartozik a demencia, a depresszió, a pszichózis és más olyan állapotok, amelyek befolyásolják a kognitív funkciókat.

• Demencia : A rendellenességek ezen csoportja szerzett (nem veleszületett), általában visszafordíthatatlan kognitív és pszichoszociális funkcionális hanyatlással. A demencia általában azonosítható degeneratív agyi betegségből (pl. Alzheimer -kór vagy Huntington -kór ) ered , krónikus károsodást igényel (szemben a delírium akut kezdetével), és jellemzően nem társul a tudatosság változásához.
• Depresszió : Hasonló tünetek vannak a depresszió és a delírium között (különösen a hipoaktív altípus). A történelem összegyűjtése más gondozóktól tisztázhatja a kiindulási mentációt.
• Egyéb mentális betegségek : Egyes mentális betegségek, például a bipoláris zavar mániás epizódja, deperszonalizációs zavar vagy az akut pszichózis bizonyos típusai a kognitív funkciók és a koncentrálóképesség gyorsan ingadozó károsodását okozhatják. Ezek azonban technikailag nem a delírium okai a DSM-5 D kritérium szerint (azaz az elsődleges mentális zavar részeként fellépő ingadozó kognitív tünetek az említett mentális zavar következményei), míg a fizikai rendellenességek (pl. Fertőzések, hipoxia stb.). ) mentális mellékhatásként/tünetként delíriumot válthat ki.
• Pszichózis : Előfordulhat, hogy a tudat és a megismerés nem sérül (azonban előfordulhat átfedés, mivel egyes akut pszichózisok , különösen mániával, delíriumszerű állapotokat okozhatnak ).

Megelőzés

A fentiekben ismertetett, sokoldalú megközelítés alkalmazása 27% -kal csökkentheti a delírium arányát az idősek körében. A delírium esetek legalább 30–40% -át meg lehetne előzni, és a magas delírium arány negatívan tükrözi az ellátás minőségét. A delírium epizódjai megelőzhetők, ha azonosítják a kórházban lévő személyeket, akik veszélyeztetettek. Ide tartoznak a 65 év feletti, kognitív károsodással, csípőtáji töréssel vagy súlyos betegségben szenvedő személyek. Az ilyen populációkban a korai jelek alapos megfigyelése ajánlott.

A delírium megelőzhető és kezelhető olyan nem farmakológiai módszerekkel, amelyek olyan kockázati tényezőkre összpontosítanak, mint a székrekedés, a kiszáradás, az alacsony oxigénszint, a mozdulatlanság, a látás- vagy halláskárosodás, az alváshiány, a funkcionális hanyatlás és a problémás gyógyszerek eltávolítása vagy minimalizálása. A terápiás környezet biztosítása (pl. Személyre szabott ellátás; világos kommunikáció; megfelelő átirányítás és megvilágítás nappal; elősegíti a zavartalan alváshigiéniát minimális zajjal és éjszakai megvilágítással; minimalizálja az ágy áthelyezését; ismerős tárgyak, például családi képek; füldugók biztosítása és megfelelő táplálkozás, fájdalomcsillapítás és a korai mobilizációhoz való segítség) szintén előnyös lehet a delírium megelőzésében. A farmakológiai megelőzés és kezelés kutatása gyenge, és nem elegendő a megfelelő ajánlások megfogalmazásához.

A melatonint és más farmakológiai szereket tanulmányozták a posztoperatív delírium megelőzésére, de a bizonyítékok nem egyértelműek. Javasolt a benzodiazepinek elkerülése vagy óvatos alkalmazása a delírium kockázatának csökkentése érdekében kritikusan beteg egyénekben. Nem világos, hogy a donepezil , egy kolinészteráz inhibitor , csökkenti -e a műtétet követő delíriumot. Nincs egyértelmű bizonyíték arra sem, hogy a citikolin , a metilprednizolon vagy az antipszichotikus gyógyszerek megakadályozzák a delíriumot. Az anesztézia intravénás és inhalációs fenntartásának áttekintése a posztoperatív kognitív eredmények szempontjából nem szívműtéten átesett idős embereknél öt vizsgálatban (321 résztvevő) kismértékű vagy semmilyen eltérést nem mutatott a posztoperatív delíriumban az érzéstelenítő fenntartó szerek típusa szerint. A felülvizsgálat szerzői bizonytalanok voltak abban, hogy az anesztézia fenntartása propofol alapú teljes intravénás érzéstelenítéssel (TIVA) vagy inhalációs szerekkel befolyásolhatja -e a posztoperatív delírium előfordulási arányát.

Intervenciók a delírium megelőzésére idős embereknél az intézményi hosszú távú ellátásban

A jelenlegi bizonyítékok azt sugallják, hogy a szoftveralapú beavatkozások azon gyógyszerek azonosítására, amelyek hozzájárulhatnak a delírium kockázatához, és javasolják a gyógyszerészek gyógyszeres felülvizsgálatát, valószínűleg csökkentik a delírium előfordulását a tartós ápolásban részesülő idősebb felnőtteknél. A hidratációs emlékeztetők és a kockázati tényezőkre és a gondozási otthonok delíriumcsökkentési megoldásokra vonatkozó oktatásának előnyei még mindig bizonytalanok.

Kezelés

A delírium visszafordítható károsodás, azonban a delíriumban szenvedő embereket kezelni kell a sérülések és a rossz eredmények megelőzése érdekében.

A delírium kezelése több területre is figyelmet igényel, beleértve: az alapul szolgáló egészségügyi rendellenesség vagy ok (ok) azonosítását és kezelését, a fiziológia optimalizálását, az agy helyreállításának feltételeinek optimalizálását, a szorongás és viselkedési zavarok észlelését és kezelését, a mobilitás fenntartását, a rehabilitációt kognitív elkötelezettség és mobilizáció révén , hatékonyan kommunikál a beteggel és gondozóival, és megfelelő nyomon követést biztosít, beleértve az esetleges demenciát és a poszttraumatikus stresszt is. Ez magában foglalja az oxigénellátás, a hidratálás, a táplálkozás, az elektrolitok/metabolitok optimalizálását, a kényelmet, a mobilizációt, a fájdalomcsillapítást, a mentális stresszt, a terápiás gyógyszeres szinteket és minden egyéb lehetséges hajlamosító és kiváltó tényező kezelését, amelyek megzavarhatják az agyműködést.

Multidomain beavatkozások

Ezek a beavatkozások az első lépések az akut delírium kezelésében, és sok átfedés van a delíriummegelőző stratégiákkal. A delírium azonnali, életveszélyes okai (pl. Alacsony O ₂ , alacsony vérnyomás, alacsony glükóz, dehidratáció) kezelése mellett a beavatkozások közé tartozik a kórházi környezet optimalizálása a környezeti zaj csökkentésével, megfelelő világítás biztosítása, fájdalomcsillapítás, egészséges alvás elősegítése. ébresztési ciklusok, és minimalizálja a szoba változásait. Bár a többkomponensű ellátás és az átfogó geriátriai ellátás inkább a delíriumban szenvedő személyre specializálódott, számos tanulmány nem talált bizonyítékot arra, hogy csökkenti a delírium időtartamát.

A család, a barátok és más gondozók gyakori megnyugvást, tapintási és verbális tájékozódást, kognitív stimulációt (pl. Rendszeres látogatások, ismerős tárgyak, órák, naptárak stb.) És az elkötelezettség fenntartásának eszközeit kínálhatják (pl. Hallókészülékek és szemüvegek készenlétben tartása) . Néha verbális és nem verbális deeskalációs technikákra lehet szükség, hogy megnyugtasson és megnyugtassa a delíriumot tapasztalót. A korlátozásokat ritkán szabad beavatkozni a delíriumba. A korlátozások használatát a sérülések és súlyosbító tünetek kockázati tényezőjeként ismerték el, különösen az idősebb, delíriumban szenvedő kórházi betegeknél. A delírium során csak korlátozottan kell korlátozásokat alkalmazni az életfenntartó beavatkozások, például az endotracheális csövek védelmében.

Egy másik megközelítés, az úgynevezett "TA-DA ( tolerálja, előre, ne agitáljon ") módszer, hatékony kezelési módszer lehet a delíriumban szenvedő idős emberek számára, ahol a páciens kóros viselkedése (beleértve a hallucinációkat és téveszméket is) tolerálható és nem vitatható. gondozó és betegbiztonság nincs veszélyben. Ennek a modellnek a megvalósításához szükség lehet a kórház kijelölt területére. A nagyobb mobilitás érdekében minden felesleges mellékletet eltávolítanak, és az izgatottságot megakadályozzák a túlzott átirányítás/kérdezősködés elkerülésével.

Gyógyszerek

Az alacsony dózisú haloperidol rövid távú (egy hét vagy annál rövidebb) alkalmazás esetén a leginkább tanulmányozott és standard gyógyszer a delíriumra. Az atipikus antipszichotikumok (azaz a riszperidon , az olanzapin , a ziprazidon és a kvetiapin ) hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok jelennek meg, és kevesebb mellékhatással járnak. Az antipszichotikus gyógyszereket óvatosan vagy egyáltalán nem szabad alkalmazni olyan embereknél, akiknek Parkinson -kór vagy demenciája van Lewy -testtel . A gyógyszerek (köztük antipszichotikumok és benzodiazepinek ) hatékonysága a delírium kezelésében gyenge.

A benzodiazepinek maguk is kiválthatják vagy súlyosbíthatják a delíriumot, és nincs megbízható bizonyíték az alkohollal nem összefüggő delíriumban való alkalmazásra. Ha a delírium magában foglalja az alkohol elvonását , a benzodiazepin elvonását vagy az antipszichotikumok ellenjavallatait (pl. Parkinson -kór vagy rosszindulatú neuroleptikus szindróma esetén ), akkor benzodiazepinek alkalmazása javasolt. Hasonlóképpen, a Lewy testű demenciában szenvedőknek jelentős mellékhatásai lehetnek az antipszichotikumokkal szemben, és vagy sem, vagy kis dózisú benzodiazepinekkel kell kezelni őket.

Az antidepresszáns trazodont időnként a delírium kezelésére használják, de túlzott szedáció kockázatával jár, és használatát nem vizsgálták jól.

Az intenzív osztályon lévő delíriumban szenvedő felnőtteknél általában gyógyszereket használnak a tünetek javítására. A dexmedetomidin rövidítheti a delírium hosszát súlyos felnőtteknél, és a rivasztigmin nem javasolt. A delíriumban szenvedő felnőttek számára, akik életük végéhez közelednek (palliatív ellátáson), nem állnak rendelkezésre kiváló minőségű bizonyítékok, amelyek alátámasztják vagy megcáfolják a legtöbb gyógyszer alkalmazását a delírium kezelésére. A gyenge minőségű bizonyítékok azt mutatják, hogy az antipszichotikus gyógyszerek, a risperidon vagy a haloperidol, kissé rosszabbá tehetik a delíriumot azoknál a betegeknél, akik halálosan betegek, összehasonlítva a placebo -kezeléssel. Mérsékelt vagy gyenge minőségű bizonyítékok is utalnak arra, hogy a haloperidol és a riszperidon összefüggésben állhat a mellékhatások enyhe fokozódásával, különösen az extrapiramidol tüneteivel, ha élete végéhez közeli személy enyhe vagy közepesen súlyos delíriummal rendelkezik.

Prognózis

Lényeges bizonyíték van arra, hogy a delírium hosszú távon rossz eredményeket eredményez a kórházba került időseknél. Ez a szisztematikus áttekintés csak olyan tanulmányokat tartalmazott, amelyek a delírium független hatását keresték (azaz miután más, rossz kimenetelű társulásokat, például társbetegséget vagy betegség súlyosságát is figyelembe vették).

A kórházba került időseknél a delíriumot tapasztalók kétszer nagyobb valószínűséggel halnak meg, mint azok, akik nem (12 vizsgálat metaanalízise). Az egyetlen, a lakosság körében végzett prospektív vizsgálatban a delíriumot jelentő idősebbek is magasabb halálozást mutattak (60% -os növekedés).

Az intézményesítés is kétszer valószínűbb volt a delíriummal történő felvétel után (7 vizsgálat metaanalízise). Egy közösség alapú populációban, amely egy súlyos fertőzés (bár nem kifejezetten delírium) epizódja után vizsgálja az egyéneket, ezek a személyek több funkcionális korlátra tettek szert (azaz több segítségre volt szükségük az ellátási igényeikhez), mint azok, akik nem tapasztaltak fertőzést. A lakosság delírium epizódja után a funkcionális függőség háromszorosára nőtt.

A delírium és a demencia összefüggése összetett. A szisztematikus áttekintés becslése szerint a demencia 13-szorosára növekedett delírium után (2 vizsgálat metaanalízise). Nehéz azonban meggyőződni arról, hogy ez pontos, mert a kórházba került populációba diagnosztizálatlan demenciával rendelkező személyek tartoznak (azaz a demencia a delírium előtt volt jelen, nem pedig okozta). A prospektív vizsgálatokban úgy tűnik, hogy bármilyen okból kórházba kerülő embereknél nagyobb a demencia kockázata és a kognitív hanyatlás gyorsabb pályája, de ezek a vizsgálatok nem kifejezetten a delíriumot vizsgálták. A delírium egyetlen populációalapú prospektív vizsgálatában az idősebbek nyolcszorosára nőttek a demenciában és gyorsabb kognitív hanyatlást mutattak. Ugyanez a kapcsolat nyilvánvaló azoknál a személyeknél is, akiknél már diagnosztizálták az Alzheimer -demenciát.

A legutóbbi, hosszú távú vizsgálatok azt mutatták, hogy sok beteg még a kórházi elbocsátás után is hosszú ideig teljesíti a delírium kritériumait, a betegek 21% -a pedig tartós delíriumot mutat a kiürítést követő 6 hónapban.

Demencia az intenzív osztályon túlélőknél

A demencia állítólag olyan entitás, amely folyamatosan csökken, mint például az Alzheimer -kór. A demencia egy másik módja azonban nem szigorúan a hanyatlás komponensén alapul, hanem a memória mértékén és a végrehajtó funkció problémáin. Ma már például ismert, hogy az intenzív osztályon szenvedő betegek 50–70% -ának óriási problémái vannak a folyamatos agyi diszfunkcióval, hasonlóan az Alzheimer -kórban vagy a TBI -ben (traumás agysérülés) szenvedő betegekhez, így sok túlélő maradandóan fogyatékos. Ez aggasztó személyes és közegészségügyi probléma, és a folyamatban lévő vizsgálatok során egyre több vizsgálatot végeznek.

Az ilyen „szerzett demencia-szerű betegség” következményei mélyen meggyengíthetik az ember megélhetési szintjét, gyakran gyakorlati módon szétrombolva az életét, például rontva annak képességét, hogy autót találjon a parkolóban, kitöltse a bevásárló listákat, vagy munkát végezzen. a korábban évek óta elvégzett feladatok. A társadalmi következmények óriásiak lehetnek, ha olyan munkaerő-kérdéseket mérlegelünk, amelyek a béreket keresők képtelenségének dolgozni saját intenzív osztályukban tartózkodásuk vagy valaki más miatt.

Járványtan

A delírium legmagasabb aránya (gyakran az emberek 50–75% -a) az intenzív osztályon (ICU) súlyosan megbetegedettek körében figyelhető meg. Ennek eredményeként ezt „ICU -pszichózisnak” vagy „ICU -szindrómának” nevezték. az ICU delírium szélesebb körben elfogadott kifejezésével nagyrészt elhagyott kifejezések. Mióta megjelentek az igazolt és könnyen megvalósítható delírium műszerek az intenzív osztályon élő betegek számára, mint például az ICU Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU) és az Intensive Care Delirium Screening Checkllist (IC-DSC). Az intenzív osztályon szenvedő betegeknél, akiknél minden évben delírium alakul ki az intenzív osztályokon, felismerték, hogy többségük a hipoaktív fajtához tartozik, amely könnyen hiányzik és láthatatlan az irányító csapatok számára, hacsak nem figyelik aktívan az ilyen eszközöket. Az ilyen betegeknél a delírium okai az alapbetegségektől, az új problémáktól, például a szepszistől és az alacsony oxigénszinttől, valamint a nyugtató és fájdalomcsillapító gyógyszerektől függenek , amelyeket szinte minden egyetemben kapnak. Az intenzív osztályon kívül, a kórházi osztályokon és az idősotthonokban a delírium problémája szintén nagyon fontos egészségügyi probléma, különösen az idősebb betegek esetében.

A kórház legutóbbi területe, ahol a delíriumot csak sok rutinban kezdik rutinszerűen ellenőrizni, a sürgősségi osztály, ahol az idősebb felnőttek körében a delírium gyakorisága körülbelül 10%. Az általános fekvőbeteg betegek delíriumának szisztematikus áttekintése azt mutatta, hogy a delírium előfordulási gyakorisága a becslések szerint 10-31%között mozog. A kórházba kerülő idősebb felnőttek körülbelül 5-10% -ánál alakul ki a delírium új epizódja a kórházban. A delírium aránya nagymértékben eltér az általános kórházi osztályokon. A becslések szerint a delírium gyakorisága az idősotthonokban 10% és 45% között van.

Társadalom és kultúra

A delírium a mentális zavarok egyik legrégebbi formája, amely az orvostudományban ismert. Aulus Cornelius Celsus római szerző ezt a kifejezést használta a fejsérülés vagy láz okozta mentális zavarok leírására De Medicina című művében .

Philip Barrow angol orvosi író 1583 -ban megjegyezte, hogy ha a delírium (vagy "őrültség") megszűnik, azt a memória és az érvelési képesség elvesztése követheti.

Sims (1995, 31. o.) Rámutat a „kiváló részletes és hosszas leírása” delírium „The babakocsi meséje” származó Charles Dickens " A Pickwick Klub .

Az American Delirium Society egy professzionális közösség, amely elkötelezett a delíriumgondozás javítása iránt. "A Critical Illness, Brain Dysfunction, and Survivorship (CIBS) Center egy olyan tudományos központ, amely a kritikus állapotú betegpopulációk delíriumának tanulmányozásával és kezelésével foglalkozik.

Költségek

Az Egyesült Államokban a delíriummal rendelkező betegek felvételének költsége 16 és 64 ezer dollár között van, ami azt sugallja, hogy a delírium országos terhei évente 38 és 150 milliárd dollár között mozoghatnak (2008 -as becslés). Az Egyesült Királyságban a belépőjegy ára 13 ezer font.

Hivatkozások

További irodalom

Külső linkek

Osztályozás	D ICD - 10 : F05 ICD - 9 -CM : 780.09 MeSH : D003693 BetegségekDB : 29284
Külső erőforrások	MedlinePlus : 000740 eMedicine : med/3006 Beteg Egyesült Királyság : Delírium