Hipovolémiás sokk - Hypovolemic shock
| Hipovolémiás sokk | |
|---|---|
| Különlegesség | Sürgősségi ellátás |
| Tünetek | szorongás, zavartság, vizeletkibocsátás csökkenése vagy hiánya, hűvös és nyirkos bőr, izzadás, gyengeség, sápadtság, gyors légzés, eszméletvesztés |
| Okoz | súlyos kiszáradás vagy vérveszteség |
| Kezelés | folyadékpótlás, műtét a vérzés okának helyreállításához |
Hipovolémiás sokk egy formája sokk által okozott súlyos hypovolemia (elégtelen vértérfogat vagy extracelluláris folyadék a szervezetben). Ennek oka lehet a különböző mechanizmusok által okozott súlyos kiszáradás vagy vérveszteség . A hipovolémiás sokk orvosi vészhelyzet ; ha nem kezelik, az elégtelen véráramlás károsíthatja a szerveket , ami több szervi elégtelenséghez vezethet .
A hipovolémiás sokk kezelésében fontos meghatározni a mögöttes hipovolemia okát, amely vérzés vagy más folyadékveszteség következménye lehet . A szövetek ischaemiás károsodásának minimalizálása érdekében a kezelés az elveszett vér vagy folyadékok gyors pótlását foglalja magában, figyelembe véve mind a sebességet, mind a felhasznált folyadékok típusát.
A tachycardia , a gyors pulzusszám, tipikusan az első kóros létfontosságú jel. A vérveszteség következtében a trauma a leggyakoribb kiváltó ok, de súlyos vérveszteség is előfordulhat különböző testrendszerekben, egyértelmű traumás sérülés nélkül. A hipovolémiás sokkban szenvedő test prioritásként kezeli az agy és a szív oxigénellátását, ami csökkenti a véráramlást a nem létfontosságú szervekhez és végtagokhoz, ami miatt meghűlnek, foltosnak tűnnek és késleltetett kapilláris feltöltődést mutatnak. A megfelelő oxigénszállítás hiánya végső soron a vér savasságának romlásához vezet (acidózis). A traumák halálhoz vezető „halálos hármasa” az acidózis , a hipotermia és a koagulopátia . Lehetséges, hogy a trauma alvadási problémákat okoz újraélesztési erőfeszítések nélkül is.
A sérülések elleni újraélesztés három alapelvre épül:
- megengedő hipotenzió: 90 mmHg szisztolés vérnyomás kitűzésével próbálja egyensúlyba hozni a szervek ideiglenes szuboptimális perfúzióját a vérveszteség megállításának feltételeivel
- hemosztatikus újraélesztés: a vér térfogatának helyreállítása olyan módszerekkel (teljes vérrel vagy azzal egyenértékű módon), amelyek minimálisan zavarják a vérzés leállításának természetes folyamatát.
- kármegelőző műtét.
jelek és tünetek
A hipovolémiás sokk tünetei kötődhetnek a térfogathiányhoz , az elektrolit -egyensúlyhiányhoz vagy a hipovolémiás sokkot kísérő sav -bázis rendellenességekhez .
A volumenhiányos betegek szomjúságra , izomgörcsökre és/vagy ortosztatikus hipotóniára panaszkodhatnak . A súlyos hipovolémiás sokk mesenterikus és koszorúér -ischaemiát okozhat, ami hasi vagy mellkasi fájdalmat okozhat . Izgatottság , letargia vagy zavartság jellemezheti az agy rossz perfúzióját.
Száraz nyálkahártyák , csökkent bőrturgor , alacsony jugularis vénás duzzanat , tachycardia és hypotensio látható a csökkent vizeletkibocsátással együtt . A sokkos betegek hidegnek, nyirkosnak és cianotikusnak tűnhetnek .
A korai jelek és tünetek közé tartozik a tachycardia, amelyet a katecholamin felszabadulása okoz, a bőr sápadtsága a katekolamin -felszabadulás által kiváltott érszűkület miatt , a hipotenzió, amelyet hipovolémia követ, és amely valószínűleg az agyi hipoxia vagy acidózis okozta szívizom elégtelenség, zavartság, agresszió, álmosság és kóma után következik be. Tachypnoe a hypoxia és acidosis miatt, a hypoxia és acidosis által okozott általános gyengeség, a hypovolaemia által kiváltott szomjúság és a csökkent perfúzió okozta oliguria .
A kórosan növekvő központi vénás nyomás hipotenziót vagy hypovolemiát jelez. A tachycardia, amelyet a vizelet kiáramlásának csökkenése kísér, feszültségi pneumothoraxot , színtamponádot vagy szívelégtelenséget jelent, amely a szívzúzódás vagy az ischaemiás szívbetegség másodlagosnak tekinthető . Ebben az esetben az echokardiográfia segíthet megkülönböztetni a szívelégtelenséget más betegségektől. A szívelégtelenség gyenge összehúzódási szívizomban nyilvánul meg; inotróp gyógyszerekkel, például dobutaminnal végzett kezelés megfelelő lehet.
Ok
Bármilyen etiológiájú sokk éves előfordulási gyakorisága 0,3-0,7 / 1000, a vérzéses sokk a leggyakoribb az intenzív osztályon . A hipovolémiás sokk a gyermekek leggyakoribb sokkfajtája, leggyakrabban hasmenéses megbetegedések miatt a fejlődő világban .
A hipovolémiás sokk vérveszteség vagy extracelluláris folyadékvesztés következtében következik be.
Vérveszteség
A vérzéses sokk a vérveszteség okozta hipovolémiás sokk. A traumás sérülés messze a leggyakoribb oka a vérzéses sokknak, különösen a tompa és átható traumának, amelyet a felső és alsó gyomor -bélrendszeri források, például a gasztrointesztinális (GI) vérzés követ . A vérzéses sokk egyéb okai közé tartozik a méhen kívüli terhességből származó vérzés, a sebészeti beavatkozásból származó vérzés vagy a hüvelyi vérzés .
Szülészeti , érrendszeri , iatrogén és még urológiai forrásokat is leírtak. A vérzés lehet külső vagy belső. A mellkasban , a hasban vagy a retroperitoneumban jelentős mértékű vérveszteség fordulhat elő a hemodinamikai károsodásig . A comb maga fér 1 l és 2 liter vért.
A vérzésforrás lokalizálása és szabályozása rendkívül fontos a vérzéses sokk kezelésében.
A leggyakrabban előforduló okok sorozata, amelyek vérzéses típusú hipovolémiás sokkhoz vezetnek, a gyakoriság sorrendjében vannak megadva: tompa vagy átható trauma, beleértve az érkárosodásból hiányzó többszörös töréseket , a gasztrointesztinális felső vérzés, pl. Varicealis vérzés , peptikus fekély , vagy alacsonyabb GI vérzés, pl. divertikuláris és arteriovenosus malformáció .
Kivéve a két leggyakoribb oka, a kevésbé gyakori okai intraoperatív és posztoperatív vérzés, hasi aorta ruptura vagy a bal kamrába aneurizma ruptúra, aorta-enterális sipoly, vérzéses pancreatitis , iatrogén pl, véletlen biopszia az arteriovenosus fejlődési rendellenesség , levágott artéria ., daganatok vagy tályog- erózió a fő erekbe, szülés utáni vérzés, méh- vagy hüvelyi vérzés fertőzés , daganatok , sérülések , vérzéses diatézis okozta spontán peritoneális vérzés és szakadt hematoma miatt .
Folyadékveszteség
A vérzés ellenére a keringő vér mennyisége a szervezetben is csökkenhet, ha valaki nem vérzéses okok miatt túlzott mennyiségű testnedvet veszít. Az extracelluláris folyadékvesztés következtében kialakuló hipovolémiás sokk a 4 etiológia lehet.
Emésztőrendszer
Az emésztőrendszeri veszteségek (GI) veszteségek sokféle etiológián keresztül jelentkezhetnek. A gyomor -bél traktus általában napi 3-6 liter folyadékot választ ki. Ennek a folyadéknak a nagy része azonban újra felszívódik, mivel csak 100-200 ml veszít a székletből . A térfogat kimerülése akkor következik be, amikor a GI -traktus által rendszerint kiválasztott folyadék nem szívódik fel újra. Ez akkor fordul elő, ha visszahúzódó hányás , hasmenés vagy sztómán vagy fistulákon keresztül történő külső vízelvezetés van .
Vese
A só és folyadék vesekárosodása vesében hipovolémiás sokkhoz vezethet. A vesék általában úgy választják ki a nátriumot és a vizet , hogy illeszkedjenek a nátriumbevitelhez és a vízbevitelhez .
A diuretikum terápia és a hiperglikémiából származó ozmotikus diurézis túlzott vese nátrium- és térfogatvesztéshez vezethet. Ezen túlmenően számos csőszerű és intersticiális betegség van jelen cikk keretein kívül, amelyek súlyos sópazarlós nephropathiát okoznak .
Bőr
Folyadékveszteség is előfordulhat a bőrön. Forró és száraz éghajlaton a bőr folyadékvesztesége akár 1-2 liter/óra is lehet. Azok a betegek, akiknek bőrgátja égési sérülések vagy más bőrelváltozások miatt megszakad, nagy folyadékveszteséget is tapasztalhatnak, ami hipovolémiás sokkhoz vezethet.
Harmadik térköz
A folyadék harmadik térbe történő lefoglalása térfogatvesztéshez és hipovolémiás sokkhoz is vezethet. Harmadik folyadéktávolság léphet fel bélelzáródásban , hasnyálmirigy-gyulladásban , nagy vénás rendszer elzáródásában , érrendszeri endotéliumban vagy bármely más kóros állapotban, amely masszív gyulladásos választ eredményez .
Patofiziológia
Vérveszteség
A vérzéses sokk oka az intravaszkuláris térfogat kimerülése a vérveszteség miatt, amely nem képes kielégíteni a szövetek oxigénigényét. Ennek eredményeként a mitokondriumok már nem képesek fenntartani az aerob anyagcserét az oxigén termeléséhez, és átállnak a kevésbé hatékony anaerob anyagcserére, hogy kielégítsék az adenozin -trifoszfát sejtszükségletét . Az utóbbi eljárásban a piruvátot előállítják és tejsavvá alakítják, hogy regenerálják a nikotinamid -adenin -dinukleotidot (NAD+), hogy oxigén hiányában fenntartsák a sejtek bizonyos fokú légzését.
A test kompenzálja a térfogatveszteséget a szívfrekvencia és a kontraktilitás növelésével , majd a baroreceptor aktiválódása szimpatikus idegrendszer aktivációt és perifériás érszűkületet eredményez . Jellemzően a pulzusnyomás szűkülésével a diasztolés vérnyomás kismértékben emelkedik . Ahogy a diasztolés kamrai töltés tovább csökken és a szívteljesítmény csökken, a szisztolés vérnyomás csökken.
A szimpatikus idegrendszer aktiválása miatt a vért elvezetik a nem kritikus szervekből és szövetekből, hogy megőrizzék a létfontosságú szervek, például a szív és az agy vérellátását. Míg meghosszabbítása a szív és az agy működését, ennek is vezet más szöveteket további oxigénszegény ami több tejsav termelés és súlyosbodó acidózis . Ez a súlyosbodó acidózis a hypoxémiával együtt , ha nem javítják, végül a perifériás érszűkület elvesztését, a hemodinamikai romlás romlását és halált okoz.
A szervezet kompenzációja a kardiopulmonális társbetegségektől, az életkortól és a vasoaktív gyógyszerektől függően változik . Ezen tényezők miatt a szívfrekvencia és a vérnyomás válaszai rendkívül változóak, ezért nem támaszkodhatnak a diagnózis egyedüli eszközére.
A vérzéses sokk patofiziológiájának kulcstényezője a trauma okozta koagulopátia kialakulása . A koagulopátia több folyamat kombinációjaként alakul ki. Az egyidejű elvesztése koagulációs faktorok keresztül vérzés, hemodilúció és újraélesztés folyadékok , és a koagulációs kaszkád diszfunkció másodlagos acidózist és hipotermia hagyományosan úgy gondolják, hogy az oka a coagulopathia trauma. A trauma által kiváltott koagulopátia ezen hagyományos modellje azonban túl korlátozott lehet. További vizsgálatok kimutatták, hogy az újraélesztés megkezdése előtt a betegek 25-56% -ában a véralvadás bizonyos fokán kezdődik. Ez ahhoz vezetett, hogy a traumák által kiváltott koagulopathiát két különböző folyamat összegeként ismerték fel: a trauma akut koagulopathiája és az újraélesztés által kiváltott koagulopátia .
A trauma okozta koagulopátia súlyosbodik az acidózis és a hipotermia jelenléte miatt. Az alvadási faktorok aktivitását, a fibrinogén kimerülést és a vérlemezkék mennyiségét mind hátrányosan befolyásolja az acidózis. A hipotermia (kevesebb, mint 34 ° C) az alvadást rontja, és a vérzéses sokk halálának független kockázati tényezője.
Folyadékveszteség
A hipovolémiás sokk az intravaszkuláris térfogat kimerüléséből ered , akár extracelluláris folyadékveszteség, akár vérveszteség következtében. A test kompenzál, megnövekedett szimpatikus tónus ami fokozott szívfrekvencia , megnövekedett szív összehúzódó , és a perifériás érszűkület . Az első változás az életjelek látható hipovolemiás sokk egy magasabb diasztolés vérnyomás és összeszűkült pulzus nyomás .
Ahogy a hangerő folyamatosan csökken, a szisztolés vérnyomás csökken. Ennek eredményeként a létfontosságú szervek oxigénellátása nem képes kielégíteni a sejtek oxigénszükségletét. A sejteket váltani aerob anyagcsere a anaerob metabolizmus , ami a tejsavas acidózist . A szimpatikus hajlam növekedésével a vér áramlását más szervekről eltérítik, hogy megőrizzék a szív és az agy véráramlását. Ez továbbterjeszti a szöveti ischaemiát és rontja a tejsavas acidózist. Ha nem javítják ki, súlyosbodó hemodinamikai kompromisszum és végül halál lesz.
Diagnózis
A sokkindexet (SI) a következőképpen határozták meg pulzusszám/szisztolés vérnyomás ; SI ≥ 0,6 klinikai sokk.
Az ilyen arányértékeket klinikailag alkalmazzák a sokk hatókörének vagy megjelenésének meghatározására. Az SI korrelál a hipovolemia mértékével, és így megkönnyítheti a súlyosan sérült betegek korai felismerését, akiket vérveszteség miatti szövődmények fenyegetnek, és ezért sürgős kezelést, azaz vérátömlesztést igényelnek.
| I. csoport (SI <0,6, nincs sokk) | II. Csoport (SI ≥0,6 - <1,0, enyhe sokk) | III. Csoport (SI ≥1,0 - <1,4, közepes sokk) | IV. Csoport (SI ≥ 1,4, súlyos sokk) | |
|---|---|---|---|---|
| SBP a helyszínen (Hgmm) | ||||
| Átlag ± szórás | 136,8 (32,8) | 121,9 (29,4) | 105,2 (33,1) | 92,9 (34,4) |
| Medián (IQR) | 138 (120–160) | 120 (105–140) | 100 (90-120) | 90 (70–110) |
| SBP ED -nél (Hgmm) | ||||
| Átlag ± szórás | 148,4 (25,6) | 124,1 (20,2) | 96,9 (16,8) | 70,6 (15,7) |
| Medián (IQR) | 147 (130–160) | 120 (110-138) | 98 (86–108) | 70 (60-80) |
| HR a helyszínen (ütés/perc) | ||||
| Átlag ± szórás | 83,0 (19,2) | 94,0 (20,6) | 103,7 (26,6) | 110,5 (31,3) |
| Medián (IQR) | 80 (70–95) | 94 (80–105) | 105 (90-120) | 115 (100–130) |
| HR az ED -nél (ütés/perc) | ||||
| Átlag ± szórás | 73,7 (13,6) | 91,3 (15,1) | 109,1 (17,9) | 122,7 (19,5) |
| Medián (IQR) | 74 (65-80) | 90 (80–100) | 110 (100-120) | 120 (110-135) |
| SI a helyszínen (ütés/perc) | ||||
| Átlag ± szórás | 0,6 (0,2) | 0,8 (0,3) | 1,1 (0,4) | 1,3 (0,5) |
| Medián (IQR) | 0,6 (0,5–0,7) | 0,8 (0,6–0,9) | 1,0 (1,0–1,0) | 1,2 (0,9–1,6) |
Az adatok n (%), átlag ± szórás vagy medián (interkvartilis tartomány (IQR)). n = 21 853; P <0,001 minden paraméterre. ED sürgősségi osztály, GCS Glasgow kóma skála, HR pulzusszám, SBP szisztolés vérnyomás, SI = sokkindex.
Vérzés
Fontos felismerni a vérveszteség mértékét a létfontosságú jelek és a mentális állapot rendellenességei révén. Az American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) vérzéses sokk besorolása összekapcsolja a vérveszteség mértékét a várható fiziológiai válaszokkal egy 70 kg -os egészséges betegben. Mivel a teljes keringő vér térfogata a teljes testtömeg körülbelül 7% -át teszi ki , ez átlagosan körülbelül 70 liter a 70 kg -os férfi betegeknél.
- 1. osztály: Térfogatveszteség a teljes vérmennyiség 15% -áig, körülbelül 750 ml. A pulzusszám minimálisan emelkedett vagy normális. Általában nem változik a vérnyomás, az impulzusnyomás vagy a légzésszám.
- 2. osztály: Térfogatveszteség a teljes vérmennyiség 15% -ról 30% -ára, 750 ml -ről 1500 ml -re. A pulzusszám és a légzésszám emelkedik (100 BPM - 120 BPM, 20 RR - 24 RR). A pulzusnyomás szűkülni kezd, de a szisztolés vérnyomás változatlan vagy enyhén csökkenhet.
- 3. osztály: Térfogatveszteség a teljes vérmennyiség 30% -áról 40% -ára, 1500 ml és 2000 ml között. Jelentős vérnyomásesés és mentális állapotváltozások következnek be. A pulzusszám és a légzésszám jelentősen emelkedett (több mint 120 BPM). A vizeletmennyiség csökken. A kapilláris utántöltés késik.
- 4. osztály: Térfogatveszteség a teljes vérmennyiség 40% -a felett. Hipotenzió szűk pulzusnyomással (kevesebb, mint 25 Hgmm). A tachycardia kifejezettebbé válik (több mint 120 BPM), és a mentális állapot egyre inkább megváltozik. A vizeletmennyiség minimális vagy nincs. A kapilláris utántöltés késik.
A fentiek ismételten egy egészséges, 70 kg -os egyénre vonatkoznak. A betegek értékelésekor figyelembe kell venni a klinikai tényezőket. Például a béta -blokkolókat szedő idős betegek megváltoztathatják a páciens fiziológiai válaszát a csökkent vérmennyiségre a szívfrekvencia növelésének mechanizmusának gátlásával. Másrészt a kiindulási hipertóniában szenvedő betegek funkcionálisan hipotóniásak lehetnek, 110 Hgmm szisztolés vérnyomással.
Nem vérző
Különböző laboratóriumi értékek kórosak lehetnek a hipovolémiás sokkban. A betegek megnövekedett BUN és a szérum kreatinin eredményeként előre veseelégtelenségben . Hypernatremia vagy hyponatremia következhet be, valamint hyperkalemia vagy hypokalemia .
A tejsavas acidózis a fokozott anaerob anyagcsere következménye lehet. A sav -bázis egyensúly hatása azonban változó lehet, mivel a nagy GI veszteséggel rendelkező betegek alkalikusak lehetnek .
Vérzéses sokk esetén a hematokrit és a hemoglobin súlyosan csökkenhet. A plazma térfogatának csökkenésével azonban a hematokrit és a hemoglobin emelkedhet a hemokoncentráció miatt.
Az alacsony vizeletben lévő nátriumot általában hipovolémiás betegeknél találják, mivel a vesék nátriumot és vizet próbálnak megtakarítani az extracelluláris térfogat növelése érdekében. Azonban a nátrium -vizelet alacsony lehet szívelégtelenségben , cirrhosisban vagy nephroticus szindrómában szenvedő euvolemikus betegeknél . A nátrium 1% alatti frakcionált kiválasztása szintén a térfogat csökkenésére utal. A megnövekedett vizelet ozmolalitás is hypovolemiára utalhat. Ez a szám azonban a vesék károsodott koncentrációs képessége esetén is emelkedhet.
A központi vénás nyomást (CVP) gyakran használják a térfogat állapotának felmérésére. Ennek ellenére a közelmúltban megkérdőjeleződött hasznossága a kötetre reagálóképesség meghatározásában . A lélegeztetőgép beállításai, a mellkasfal megfelelősége és a jobb oldali szívelégtelenség veszélyeztetheti a CVP-k pontosságát, mint a hangerő állapotát. A pulzusnyomás változásának mérését különféle kereskedelmi eszközökön keresztül is feltételezték, hogy mérik a térfogatra való reagálást. Azonban az impulzusnyomás -ingadozás, mint a folyadékreakció mértéke, csak azoknál a betegeknél érvényes, akiknek nincs spontán légzése vagy aritmiája. A pulzusnyomás -ingadozás pontossága a jobb szívelégtelenségben, a tüdő vagy a mellkasfal megfelelőségének csökkenésében és a magas légzési gyakoriságban is veszélybe kerülhet .
Az impulzusnyomás -ingadozás vizsgálatához hasonlóan, a légzőszervi eltérések mérése a vena cava alsó átmérőjében, mint a térfogatreakció mértéke, csak azoknál a betegeknél volt érvényes, akiknek nincs spontán légzése vagy aritmiája.
Úgy tűnik, hogy a passzív lábemeléseknek a szív összehúzódására gyakorolt hatásának mérése a visszhang segítségével a legpontosabb mérése a térfogatreakciónak, bár ez is korlátozott.
A történelem és a fizikai gyakran diagnosztizálhatja a hipovolémiás sokkot. A vérzéses sokkban szenvedő betegeknél trauma vagy közelmúltbeli műtét szerepel. A folyadékvesztés miatti hipovolémiás sokk esetén a történelemben és a fizikailag meg kell próbálni azonosítani a lehetséges GI-t, a vesét, a bőrt vagy a harmadik távolságot az extracelluláris folyadékvesztés okaként.
Bár viszonylag érzéketlen és nem specifikus, a fizikális vizsgálat segíthet a hipovolémiás sokk jelenlétének meghatározásában. A térfogatkimerülésre utaló fizikai eredmények közé tartozik a száraz nyálkahártya , a bőr turgorjának csökkenése és az alacsony jugularis vénás duzzanat . Tachycardia és hypotensio látható a csökkent vizeletkibocsátással együtt .
Megkülönböztető diagnózis
Míg a traumás betegeknél a vérzés a sokk leggyakoribb oka, a sokk egyéb okai továbbra is a differenciálműnél maradnak. Obstruktív sokk léphet fel a feszítő pneumothorax és a szív tamponád beállításakor. Ezeket az etiológiákat fel kell tárni az elsődleges felmérésben. A fej vagy a nyak trauma esetén a nem megfelelő szimpatikus válasz vagy a neurogén sokk egyfajta eloszlási sokk, amelyet a perifériás érrendszeri ellenállás csökkenése okoz. Erre utal a nem megfelelően alacsony pulzusszám hipotenzió esetén. A szívzúzódás és infarktus kardiogén sokkot okozhat. Végül más okokat is figyelembe kell venni, amelyek nem kapcsolódnak a traumához vagy a vérveszteséghez. A sokk nélküli differenciált betegeknél a szeptikus sokk és a toxikus okok is a differenciálműnél vannak.
Menedzsment
A vérzéses sokk kezelésének első lépése a felismerés. Ideális esetben ennek a hipotenzió kialakulása előtt kell megtörténnie. Nagy figyelmet kell fordítani az alacsony vérmennyiségre adott fiziológiai válaszokra. A tachycardia, a tachypnea és a szűkülő pulzusnyomás a kezdeti jelek lehetnek. A hűvös végtagok és a késleltetett kapilláris feltöltés a perifériás érszűkület jelei.
Vérzés
A trauma esetén az ATLS algoritmikus megközelítést javasol az elsődleges és másodlagos felméréseken keresztül. A fizikális vizsgálat és a radiológiai értékelések segíthetnek a vérzés forrásainak lokalizálásában. A traumás ultrahangot, vagy a fókuszált értékelést szonográfiával a traumára (FAST) sok esetben beépítették a kezdeti felmérésekbe. A FAST vizsgálat specifitásáról 99%felett számoltak be, de a negatív ultrahang nem zárja ki az intraabdominális patológiát.
A vérzéses sokk patofiziológiájának szélesebb körű megértésével a traumák kezelése az egyszerű masszív transzfúziós módszerről a "károsodás -újraélesztés" átfogóbb kezelési stratégiájára bővült. A károsodást kontrolláló újraélesztés koncepciója megengedő hipotenzióra, hemosztatikus újraélesztésre és vérzésszabályozásra összpontosít, hogy megfelelően kezelje a traumában előforduló koagulopathia, acidózis és hipotermia "halálos hármasát".
A fejsérülés nélküli vérzéses sokkban szenvedő betegeknél hipotóniás újraélesztést javasoltak. A cél 90 Hgmm szisztolés vérnyomás elérése annak érdekében, hogy a szövetek perfúzióját fenntartsák anélkül, hogy újra vérzést idéznének elő a közelmúltban alvadt erekből. A megengedett hipotenzió a folyadékbevitel korlátozásának eszköze, amíg a vérzést meg nem lehet oldani, miközben elfogadja a rövid idejű szuboptimális végszervi perfúziót. A megengedő hipotóniával kapcsolatos vizsgálatok ellentmondó eredményeket hoztak, és figyelembe kell venniük a sérülés típusát (behatoló kontra tompa), az intrakraniális sérülés valószínűségét, a sérülés súlyosságát, valamint a traumaközpont közelségét és a végleges vérzéskontrollt.
A felhasznált folyadékok mennyisége, típusa és az újraélesztés végpontjai továbbra is sok tanulmány és vita tárgyát képezik. A kristályos újraélesztéshez a normál sóoldat és a laktatott gyűrűk a leggyakrabban használt folyadékok. A normál sóoldatnak az a hátránya, hogy a magas kloridtartalom miatt nem-anionos résű hiperklorémiás metabolikus acidózist okoz, míg a laktált gyűrűk metabolikus alkalózist okozhatnak, mivel a laktát-anyagcsere bikarbonáttá regenerálódik.
A károsodást kontrolláló újraélesztés legújabb trendjei a "hemosztatikus újraélesztésre" összpontosítanak, amely a vérkészítmények korai használatát szorgalmazza, nem pedig a sok kristályloidot annak érdekében, hogy minimalizálja az anyagcserezavarokat, az újraélesztés által kiváltott koagulopathiát és a kristályos újraélesztéssel fellépő hemodilúciót. Az újraélesztés végcélja és a vérkészítmények aránya sok tanulmány és vita középpontjában marad. Egy közelmúltbeli tanulmány nem mutatott szignifikáns különbséget a 24 órás vagy 30 napos halálozásban a plazma 1: 1: 1 és 1: 1: 2 aránya között, a vérlemezkék és a csomagolt vörösvértestek között. Azok a betegek azonban, akik kiegyensúlyozottabb 1: 1: 1 arányt kaptak, kisebb valószínűséggel haltak meg 24 órán belüli vérveszteség következtében, és nagyobb valószínűséggel értek el hemosztázist. Ezenkívül az első plazmatranszfúzióig eltelt idő csökkenése jelentős csökkenést mutatott a halálozásban a károsodást kontrolláló újraélesztésben.
A vérkészítményeken kívül olyan termékeket is tanulmányoztak, amelyek megakadályozzák a fibrin vérrögökben történő lebomlását, vagy antifibrinolitikumokat, hogy mennyire hasznosak a traumás páciens vérzéses sokkjának kezelésében. Számos antifibrinolitikum bizonyult biztonságosnak és hatékonynak az elektív sebészetben. A CRASH-2 vizsgálat egy randomizált kontroll vizsgálat volt, amelyben a tranexámsavat és a placebót traumatizáló betegeknél csökkentették a halálozást a sérülés első három órájában. A nyomon követési elemzés a tranexámsav további előnyeit mutatja a műtét utáni első három órában.
A sérülések elleni újraélesztést a vérzés forrásának ellenőrzésére irányuló gyors beavatkozással együtt kell végrehajtani. A stratégiák eltérhetnek a végleges kezelés közelségétől függően.
Azoknál a betegeknél, vérzéses sokk, a korai használatát vérkészítmények felett kristályos újraélesztés eredmények jobb eredményeket. A plazma 1: 1: 1 vagy 1: 1: 2 arányú transzfúziója a vérlemezkékből a csomagolt vörösvértestekbe jobb hemosztázist eredményez. Úgy tűnik, hogy a CRASH-2 vizsgálat szerint az anti-fibrinolitikus alkalmazás súlyos vérzésben szenvedő betegeknél 3 órán belül csökkenti a súlyos vérzés okozta halált. Folyamatban vannak az oxigént szállító helyettesítők kutatása, mint a csomagolt vörösvértestek alternatívája, bár az Egyesült Államokban nem engedélyeztek vérpótlókat .
Folyadékveszteség
A folyadékveszteség miatt hipovolémiás sokkban szenvedő betegek esetében a pontos folyadékhiány nem határozható meg. Ezért célszerű a 2 liter izotóniás kristályos oldattal gyorsan infúziót kezdeni a szöveti perfúzió gyors helyreállítása érdekében. A folyadékbevitel nyomon követhető vérnyomás , vizeletmennyiség , mentális állapot és perifériás ödéma mérésével . A folyadék reakcióképességének mérésére többféle módszer létezik, mint például az ultrahang , a központi vénás nyomás monitorozása és a pulzusnyomás -ingadozás a fent leírtak szerint. Vazopresszorok alkalmazhatók, ha a vérnyomás nem javul folyadékkal.
Krisztalloid folyadék újraélesztés előnyösebb, mint a kolloid oldatok súlyos volumendepléció nem a vérzés . A páciens újraélesztéséhez használt kristályloid típusa személyre szabható a betegek kémiai összetétele, az újraélesztés becsült mennyisége, a sav/bázis állapot, valamint az orvos vagy az intézmény preferenciái alapján.
Az izotóniás sóoldat hiperklorémiás a vérplazmához képest, és a nagy mennyiségű újraélesztés hiperklorémiás metabolikus acidózishoz vezethet . Számos más, alacsonyabb kloridkoncentrációjú izotóniás folyadék létezik, mint például a Ringer -laktát vagy a PlasmaLyte . Ezeket az oldatokat gyakran pufferelt vagy kiegyensúlyozott kristályosoknak nevezik. Egyes bizonyítékok azt sugallják, hogy azoknál a betegeknél, akiknek nagy mennyiségű újraélesztésre van szükségük, kevesebb vesekárosodásuk lehet a korlátozó kloridstratégiák és a kiegyensúlyozott kristályoidok használata miatt. A kristályos oldatok ugyanolyan hatékonyak és sokkal olcsóbbak, mint a kolloidok. Az általánosan használt kolloid oldatok közé tartoznak azok, amelyek albumint vagy hiperonkotikus keményítőt tartalmaznak . Az albumin oldatokat újraélesztésre vizsgáló tanulmányok nem mutattak jobb eredményeket, míg más tanulmányok kimutatták, hogy a hiper-onkotikus keményítővel történő újraélesztés fokozott halálozási arányhoz és veseelégtelenséghez vezet . A sokkos betegek hidegnek, nyirkosnak és cianotikusnak tűnhetnek.
A hipotermia növeli a hipovolémiás sokkban szenvedő betegek halálozási arányát. A páciens belsejében mindenféle folyadék hőmérsékletének fenntartása érdekében tanácsos melegen tartani a beteget.
Monitoring paraméterek
- Oxigén telítettség által pulzoximetriás ( SpO2 ).
- Légzésszám .
- Pulzusszám .
- Artériás vérnyomás .
- Pulzusnyomás .
- Központi vénás nyomás .
- Vizelet kimenet .
- Bázishiány és/vagy tejsav .
- Hőmérséklet .
- Mentális állapot .
- Változások az elektrokardiogramban .
Prognózis
Ha az életfontosságú szerveket rövid időn túl megfosztják a perfúziótól, akkor a prognózis általában nem jó. A sokk továbbra is orvosi vészhelyzet, amelyet magas halálozási arány jellemez. Rendkívül fontos a betegek korai azonosítása.
Járványtan
Vérveszteség
A traumák továbbra is vezető halálokok világszerte, és ennek körülbelül a fele vérzésnek tulajdonítható. Az Egyesült Államokban 2001 -ben a traumák voltak a harmadik vezető halálokok, és az 1-44 évesek vezető halálokai. Bár a trauma minden demográfiai területet felölel, aránytalanul nagy mértékben érinti a fiatalokat, a sérülések 40% -a 20–39 éves korban fordul elő egy ország számlájára. Ebből a 40%-ból a legnagyobb előfordulási arány a 20-24 éves korosztályban volt.
A traumából eredő vérzéses sokk esetek túlsúlya magas. Egy év alatt egy traumatológiai központ a masszív transzfúziók 62,2% -át jelentette trauma esetén. A fennmaradó esetek a szív- és érrendszeri sebészet , a kritikus ellátás , a kardiológia , a szülészet és az általános sebészet között oszlanak meg , a traumák a vérkészítmények több mint 75% -át használják fel.
A betegek öregedésével a fiziológiai tartalékok csökkennek az antikoagulánsok használatának valószínűsége és nő a társbetegségek száma. Emiatt az idős betegek kevésbé hajlamosak kezelni a vérzéses sokk élettani feszültségeit, és gyorsabban dekompenzálódhatnak.
Folyadékveszteség
Míg az extracelluláris folyadékvesztés okozta hipovolémiás sokk előfordulását nehéz számszerűsíteni, ismert, hogy a vérzéses sokk leggyakrabban trauma miatt következik be. Egy tanulmány szerint az 1. szintű traumaközpontban a masszív transzfúziók 62,2% -a traumatikus sérülés miatt következett be. Ebben a tanulmányban a felhasznált vérkészítmények 75% -a traumatikus sérüléshez kapcsolódott. Idős betegeknél a folyadékveszteség miatt nagyobb valószínűséggel tapasztalható hipovolémiás sokk, mivel kevesebb fiziológiai tartalékuk van .
Az alacsony jövedelmű országokban a hasmenés / kiszáradás másodlagos hipovolémiája a domináns.