Rákos fájdalom - Cancer pain

A rákos fájdalom a közeli testrészeket összenyomó vagy beszivárgó daganatból adódhat; a kezelésekből és a diagnosztikai eljárásokból; vagy a bőr, az ideg és egyéb hormonális egyensúlyhiány vagy immunválasz okozta változások miatt. A legtöbb krónikus (tartós) fájdalmat a betegség okozza, a legtöbb akut (rövid távú) fájdalmat pedig kezelés vagy diagnosztikai eljárások okozzák. A sugárterápia , a műtét és a kemoterápia azonban fájdalmas állapotokat okozhat, amelyek még a kezelés befejezése után is fennállnak.

A fájdalom jelenléte elsősorban a rák helyétől és a betegség stádiumától függ. A rosszindulatú daganattal diagnosztizált emberek körülbelül fele bármikor fájdalmat érez, és az előrehaladott rákos betegek kétharmada olyan intenzitású fájdalmat tapasztal, hogy az hátrányosan befolyásolja az alvást, a hangulatot, a társas kapcsolatokat és a mindennapi élet tevékenységeit .

Az illetékes kezeléssel a rákfájdalom az esetek 80-90% -ában kiküszöbölhető vagy jól kontrollálható, de a fejlett világ rákos betegeinek közel 50% -a részesül az optimálisnál alacsonyabb ellátásban. Világszerte a rákos betegek közel 80% -a kevés vagy egyáltalán nem kap fájdalomcsillapítót. A gyermekek és az értelmi fogyatékos emberek rákfájdalmát is alulkezelteknek tekintik.

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és mások közzétették a rákfájdalom kezelésére szolgáló gyógyszerek használatára vonatkozó irányelveket . Az egészségügyi szakembereknek etikai kötelezettségük van annak biztosítására, hogy amikor csak lehetséges, a páciens vagy a gondviselője jól tájékozott legyen a fájdalomcsillapítási lehetőségeikhez kapcsolódó kockázatokról és előnyökről . A megfelelő fájdalomcsillapítás néha kissé lerövidítheti a haldokló életét.

Fájdalom

A fájdalom akut (rövid távú) vagy krónikus (hosszú távú). A krónikus fájdalom lehet folyamatos, időnként éles intenzitásnövekedéssel (fellángolásokkal), vagy időszakos: a fájdalommentes időszakok fájdalmas időszakokkal tarkítva. Annak ellenére, hogy a fájdalmat jól befolyásolják a hosszú hatású gyógyszerek vagy más kezelések, időnként fellángolások jelentkezhetnek; ezt áttöréses fájdalomnak nevezik, és gyorsan ható fájdalomcsillapítókkal kezelik.

A krónikus fájdalomban szenvedők többsége észleli a memória- és figyelemzavarokat. Az objektív pszichológiai tesztelés problémákat talált a memóriával, a figyelemmel, a verbális képességekkel, a mentális rugalmassággal és a gondolkodási sebességgel. A fájdalom fokozott depresszióval , szorongással, félelemmel és haraggal is jár. A tartós fájdalom csökkenti a funkciókat és az általános életminőséget, és demoralizáló és legyengítő a fájdalmat átélő személy és azok számára, akik törődnek velük.

A fájdalom intenzitása különbözik kellemetlenségétől. Például lehetséges a pszichosebészet és néhány gyógyszeres kezelés, vagy javaslat (mint a hipnózisban és a placebóban ), hogy csökkentse vagy megszüntesse a fájdalom kellemetlenségeit anélkül, hogy befolyásolná annak intenzitását.

Néha az egyik testrészben okozott fájdalom úgy érzi, mintha egy másik testrészből származna. Ezt hívják fájdalomnak .

A rákos fájdalmat a test legtöbb részén található speciális fájdalomjelző idegvégződések mechanikai (pl. Csípés) vagy kémiai (pl. Gyulladásos) stimulálása okozhatja (az úgynevezett nociceptív fájdalom ), vagy beteg, sérült vagy összenyomódott idegek, ebben az esetben neuropátiás fájdalomnak nevezik . A neuropátiás fájdalmat gyakran más érzések kísérik, például tűszúrás .

A beteg saját leírása a legjobb mérték a fájdalomra; általában felkérik őket, hogy becsüljék meg az intenzitást 0-10 skálán (0 -tól nincs fájdalom, 10 -től pedig a legrosszabb fájdalom, amit valaha éreztek). Néhány beteg azonban nem tud verbális visszajelzést adni fájdalmáról. Ezekben az esetekben olyan fiziológiai mutatókra kell támaszkodnia, mint az arckifejezések, a testmozgások és a hangoskodások, például a nyögés.

Ok

A rákos fájdalom mintegy 75 százalékát maga a betegség okozza; a maradék nagy részét diagnosztikai eljárások és kezelés okozza.

Tumorral kapcsolatos

A daganatok fájdalmat okoznak a szövetek összezúzásával vagy beszivárgásával, fertőzés vagy gyulladás kiváltásával vagy olyan vegyi anyagok felszabadításával, amelyek fájdalmassá teszik a normál esetben nem fájdalmas ingereket.

A rák által okozott csontbetegség a rákfájdalom leggyakoribb forrása. Általában gyengédségnek, állandó háttérfájdalomnak és spontán vagy mozgással kapcsolatos exacerbációnak számít, és gyakran súlyosnak nevezik. A bordatörések gyakoriak az emlő-, prosztata- és más rákos megbetegedésekben, bélmetasztázisokkal.

A vaszkuláris (vér) rendszert befolyásolhatják a szolid tumorok. A mélyvénás trombózis 15 és 25 százaléka rák okozta (gyakran a vénát összenyomó daganat), és ez lehet az első utalás arra, hogy rák van. Duzzanatot és fájdalmat okoz a lábakban, különösen a borjúban és (ritkán) a karokban. A felső vena cava-t (egy nagy vénát, amely keringő, oxigénmentesített vért szállít a szívbe) daganat összenyomhatja, ami kiváló vena cava szindrómát okoz , ami a mellkasi fal fájdalmát okozhatja egyéb tünetek mellett.

Amikor a daganatok összenyomják, behatolják vagy meggyújtják az idegrendszer egyes részeit (például az agyat, a gerincvelőt , az idegeket , a ganglionokat vagy a plexát ), fájdalmat és egyéb tüneteket okozhatnak. Bár az agyszövet nem tartalmaz fájdalomérzékelőket, az agydaganatok fájdalmat okozhatnak az erek vagy az agyat behálózó membrán ( agyhártya ) megnyomásával , vagy közvetve folyadéklerakódás ( ödéma ) okozásával , amely összenyomhatja a fájdalomérzékeny szövetet .

A szervek rákos megbetegedései , például a gyomor vagy a máj által okozott fájdalom ( zsigeri fájdalom ) diffúz és nehezen lokalizálható, gyakran távolabbi, általában felületes helyekre utalnak . A lágyrészek tumor által történő inváziója fájdalmat okozhat a fájdalomérzékelők gyulladásos vagy mechanikus stimulálásával, vagy a mobil szerkezetek, például szalagok, inak és vázizmok megsemmisítésével.

A rák által okozott fájdalom a medencében változik az érintett szövettől függően. Megjelenhet a rák helyén, de gyakran diffúzan sugároz a comb felső részére, és utalhat a hát alsó részére, a külső nemi szervekre vagy a perineumra .

Diagnosztikai eljárások

Bizonyos diagnosztikai eljárások, például az ágyéki punkció (lásd a dural-punkció utáni fejfájást ), a vénás punkció , a paracentesis és a thoracentesis fájdalmasak lehetnek.

Kezeléssel kapcsolatos

Kemoterápiás gyógyszerek

A potenciálisan fájdalmas rákkezelések a következők:

• immunterápia, amely ízületi vagy izomfájdalmat okozhat;
• sugárterápia, ami okozhat bőrreakciókat, enteritis , fibrózis, myelopathia , csont nekrózis , neuropátia vagy plexopathy ;
• kemoterápia, gyakran kemoterápia által kiváltott perifériás neuropátiával , nyálkahártya -gyulladással , ízületi fájdalommal , izomfájdalommal és hasmenéssel vagy székrekedéssel járó hasi fájdalommal;
• hormonterápia , amely néha fájdalom fellángolásokat okoz;
• célzott terápiák , például trasztuzumab és rituximab , amelyek izom-, ízületi- vagy mellkasi fájdalmat okozhatnak;
• angiogenezis inhibitorok, például a bevacizumab , amelyekről ismert, hogy néha csontfájdalmat okoznak;
• műtét, amely műtét utáni fájdalmat, amputáció utáni fájdalmat vagy kismedencei myalgiát okozhat .

Fertőzés

A daganat vagy a környező szövetek fertőzésével kapcsolatos kémiai változások gyorsan növekvő fájdalmat okozhatnak, de a fertőzés esetenként figyelmen kívül hagyható. Egy tanulmány szerint a fertőzés okozta a fájdalmat a közel 300 rákos beteg négy százalékánál, akiket fájdalomcsillapításra utaltak. Egy másik jelentés hét rákos embert írt le, akiknek korábban jól kontrollált fájdalmai jelentősen megnőttek néhány nap alatt. Az antibiotikum -kezelés mindegyikben három napon belül fájdalomcsillapítást eredményezett.

Menedzsment

A rákos fájdalomkezelés célja a fájdalom enyhítése minimális kedvezőtlen kezelési hatásokkal, lehetővé téve a személy számára az életminőség és a működési szint elérését, valamint a viszonylag fájdalommentes halált. Bár a rákos fájdalmak 80–90 százaléka kiküszöbölhető vagy jól kontrollálható, a fejlett világ rákos fájdalmában szenvedők közel fele és a rákos betegek több mint 80 százaléka részesül az optimálisnál alacsonyabb ellátásban.

A rák idővel változik, és a fájdalom kezelésének ezt tükröznie kell. A betegség előrehaladtával többféle kezelésre lehet szükség. A fájdalomkezelőknek világosan el kell magyarázniuk a betegnek a fájdalom okát és a különböző kezelési lehetőségeket, és meg kell fontolniuk a gyógyszeres terápiát, valamint az alapbetegség közvetlen módosítását, a fájdalomküszöb emelését, a fájdalom útvonalainak megszakítását, megsemmisítését vagy stimulálását, valamint életmódmódosítás. A pszichológiai, szociális és lelki szorongás enyhítése a hatékony fájdalomcsillapítás kulcsfontosságú eleme.

Azokat a személyeket, akiknek a fájdalma nem szabályozható, palliatív ellátásra vagy fájdalomcsillapító szakemberre vagy klinikára kell irányítani .

Pszichológiai

Megbirkózási stratégiák

Az, ahogyan az ember reagál a fájdalomra, befolyásolja fájdalma intenzitását (mérsékelten), a tapasztalt fogyatékosság mértékét és a fájdalom életminőségre gyakorolt ​​hatását . A rákfájdalom leküzdésére alkalmazott stratégiák közé tartozik mások segítségének igénybevétele; a fájdalom ellenére is kitart a feladatok mellett; figyelemelterelés; rosszul alkalmazkodó ötletek újragondolása; és ima vagy szertartás.

Vannak, akiknek fájdalmaik vannak, hajlamosak a fájdalom fenyegető jelentésére összpontosítani és eltúlozni, és saját képességüket a fájdalom kezelésére rossznak ítélik meg. Ezt a tendenciát "katasztrofálisnak" nevezik. A rákfájdalom katasztrofálására irányuló néhány eddigi tanulmány azt sugallta, hogy ez magasabb szintű fájdalommal és pszichológiai szorongással jár. Azok a rákos betegek, akik elfogadják, hogy a fájdalom továbbra is fennáll, és mégis képesek értelmes életet folytatni, kevésbé voltak hajlamosak a katasztrófákra és a depresszióra egy tanulmányban. A rákos fájdalomban szenvedő embereknek, akiknek egyértelmű céljaik vannak, valamint motivációjukat és eszközeiket e célok eléréséhez, két tanulmányban megállapították, hogy sokkal alacsonyabb szintű fájdalmat, fáradtságot és depressziót tapasztalnak.

A rákos betegek, akik bíznak abban, hogy megértik állapotukat és annak kezelését, és bíznak abban, hogy képesek a) uralni a tüneteiket, b) sikeresen együttműködnek informális gondozóikkal és c) hatékonyan kommunikálnak az egészségügyi szolgáltatókkal. fájdalom kimenetelei. Az orvosoknak ezért lépéseket kell tenniük a hatékony kommunikáció ösztönzésére és megkönnyítésére, és meg kell fontolniuk a pszichoszociális beavatkozást.

Pszichoszociális beavatkozások

A pszichoszociális beavatkozások befolyásolják a tapasztalt fájdalom mértékét és annak mértékét, amely zavarja a mindennapi életet; és az Amerikai Orvostudományi Intézet és az Amerikai Fájdalom Társaság támogatja a szakértői, minőségellenőrzött pszichoszociális ellátás bevonását a rákfájdalom kezelésébe. A pszichoszociális beavatkozások közé tartozik az oktatás (többek között a fájdalomcsillapító gyógyszerek helyes használatára és a klinikusokkal folytatott hatékony kommunikációra) és a megküzdési készségek képzése (gondolatok, érzelmek és viselkedés megváltoztatása olyan készségek képzésén keresztül, mint a problémamegoldás, relaxáció, figyelemelterelés és kognitív szerkezetátalakítás ) . Az oktatás hasznosabb lehet az I. stádiumú rákos betegek és gondozóik számára, a megküzdési készségek képzése pedig a II. És III. Szakaszban .

A személy rákhoz való alkalmazkodása létfontosságú a családja és más informális gondozók támogatásától, de a fájdalom komolyan megzavarhatja az ilyen interperszonális kapcsolatokat, ezért a rákos betegeknek és a terapeutáknak fontolóra kell venniük a család és más informális gondozók bevonását szakértő, minőség-ellenőrzött pszichoszociális terápiás beavatkozásokba .

Gyógyszerek

A WHO iránymutatásai azt javasolják, hogy ha fájdalom jelentkezik, azonnal orálisan adják be a gyógyszereket, és kezdjék el, ha a személynek nincs súlyos fájdalma, nem opioid gyógyszerekkel, például paracetamollal , dipironnal , nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel vagy COX-2 gátlókkal . Ezután, ha a teljes fájdalomcsillapítást nem sikerül elérni, vagy a betegség progressziója agresszívabb kezelést tesz szükségessé, enyhe opioidokat, például kodeint , dextropropoxifént , dihidrokodeint vagy tramadolt adnak a meglévő nem opioid rendszerhez. Ha ez elégtelenné válik, akkor az enyhe opioidokat erősebb opioidokkal, például morfinnal helyettesítik, miközben folytatják a nem opioid terápiát, növelik az opioid adagját, amíg a személy fájdalommentes lesz, vagy el nem érik a tűrhetetlen mellékhatások nélküli maximális enyhülést. Ha a kezdeti megjelenés súlyos rákfájdalom, akkor ezt a lépést ki kell hagyni, és azonnal el kell kezdeni egy erős opioidot egy nem opioid fájdalomcsillapítóval kombinálva. Egy 2017-es Cochrane Review azonban megállapította, hogy nincsenek kiváló minőségű bizonyítékok a nem-szteroid gyulladásgátlók ( NSAID - ok ) önmagukban vagy opioidokkal kombinációban történő használatának alátámasztására vagy megcáfolására a WHO háromlépcsős fájdalomcsillapítójának három lépése során és hogy nagyon gyenge minőségű bizonyíték van arra, hogy néhány mérsékelt vagy súlyos rákfájdalomban szenvedő ember egy vagy két héten belül jelentős előnyökhöz juthat.

Egyes szerzők megkérdőjelezik a második lépés (enyhe opioidok) érvényességét, és rámutatnak magasabb toxicitásukra és alacsony hatékonyságukra, és azzal érvelnek, hogy az enyhe opioidok helyettesíthetők kis dózisú erős opioidokkal (a tramadol lehetséges kivételével, mivel bizonyított hatékonysága rákfájdalom, a neuropátiás fájdalomra gyakorolt ​​specifikussága, alacsony nyugtató tulajdonságai és a légzési depresszió csökkenésének lehetősége a hagyományos opioidokhoz képest).

Az előrehaladott rákban és fájdalomban szenvedők több mint felének erős opioidokra lesz szüksége, és ezek a nem opioid fájdalomcsillapítóval kombinálva az esetek 70–90 százalékában elfogadható fájdalomcsillapítást eredményezhetnek. A morfin hatékonyan enyhíti a rákfájdalmat, bár az oxikodon kiváló tolerálhatóságot és fájdalomcsillapító hatást mutat, bár a költségek bizonyos egészségügyi rendszerekben korlátozhatják értékét. Az émelygés és székrekedés mellékhatásai ritkán elég súlyosak ahhoz, hogy indokolják a kezelés abbahagyását. A nyugtatás és a kognitív károsodás általában az erős opioid kezdeti dózisával vagy az adag jelentős emelkedésével jelentkezik, de egy -két hét következetes adagolás után javul. A szokásos hányinger és székrekedés ellensúlyozására antiemetikus és hashajtó kezelést kell elkezdeni erős opioidokkal egyidejűleg. A hányinger általában két -három hét kezelés után megszűnik, de a hashajtókat agresszíven kell tartani. A buprenorfin egy másik opioid, amely bizonyos bizonyítékokkal rendelkezik hatékonyságáról, de csak gyenge minőségű bizonyítékokkal hasonlítja össze más opioidokkal.

A fájdalomcsillapítókat nem "igény szerint", hanem "óra szerint" kell bevenni (3-6 óránként), minden egyes adagot az előző adag lejárta előtt kell beadni, olyan adagokban, amelyek elegendőek a folyamatos fájdalomcsillapításhoz. A lassú felszabadulású morfiumot szedő személyeket azonnali felszabadulású ("mentő") morfinnal kell ellátni, hogy szükség szerint használhassák azokat a fájdalomcsillapításokat ( áttörő fájdalom ), amelyeket a rendszeres gyógyszeres kezelés nem képes elnyomni.

Az orális fájdalomcsillapítás a legolcsóbb és legegyszerűbb szállítási mód. Más szállítási módokat, például szublingvális , topikális, transzdermális, parenterális , rektális vagy gerincvelőt kell mérlegelni, ha sürgős szükség van rá, vagy hányás, nyelési zavar, gyomor -bélrendszeri elzáródás, rossz felszívódás vagy kóma esetén. A fentanil transzdermális tapaszok krónikus rákfájdalom ellenőrzésében való hatékonyságára vonatkozó jelenlegi bizonyítékok gyengék, de csökkenthetik a székrekedésre vonatkozó panaszokat az orális morfinnal összehasonlítva.

A máj- és vesebetegségek befolyásolhatják a fájdalomcsillapítók biológiai aktivitását. Amikor a csökkent máj- vagy vesefunkciójú betegeket szájon át szedett opioidokkal kezelik, ellenőrizni kell az esetleges dóziscsökkentés, az adagolási intervallumok meghosszabbítása vagy más opioidok vagy egyéb beadási módok közötti váltás szükségességét. A nem-szteroid gyulladásgátlók előnyeit mérlegelni kell a gyomor-bélrendszeri, szív- és érrendszeri, valamint a vesék kockázatával.

Nem minden fájdalom ad teljes mértékben a klasszikus fájdalomcsillapítóknak, és a hagyományosan nem fájdalomcsillapítóként számon tartott, de bizonyos esetekben a fájdalmat csökkentő gyógyszerek, mint például a szteroidok vagy a biszfoszfonátok , bármely szakaszban alkalmazhatók fájdalomcsillapítókkal. A triciklikus antidepresszánsok , az I. osztályú antiaritmiás szerek vagy görcsoldók a neuropátiás fájdalom választott gyógyszerei. Az ilyen segédanyagok a palliatív ellátás gyakori részét képezik, és a rákos betegek akár 90 százaléka használja őket, amikor közeledik a halálhoz. Sok segédanyag jelentős súlyos szövődmények kockázatával jár.

A szorongás csökkentése csökkentheti a fájdalom kellemetlenségét, de a legkevésbé hatékony mérsékelt és súlyos fájdalom esetén. Mivel a szorongásoldók , mint a benzodiazepinek és a fő nyugtatók fokozzák a szedációt, csak szorongás, depresszió, alvászavar vagy izomgörcs kezelésére használhatók.

Beavatkozó

Ha a fent javasolt fájdalomcsillapító és adjuváns kezelés nem enyhíti megfelelően a fájdalmat, további lehetőségek állnak rendelkezésre.

Sugárzás

A sugárterápiát akkor alkalmazzák, ha a gyógyszeres kezelés nem képes uralni a növekvő daganat fájdalmát, például csontáttétekben (leggyakrabban), a lágyrészek behatolásában vagy az érzőidegek összenyomódásában. Gyakran az alacsony dózisok elegendőek a fájdalomcsillapításhoz, feltételezhetően a nyomáscsökkenésnek vagy esetleg a daganat fájdalomcsillapító vegyi anyagának termelésébe való beavatkozásnak. A specifikus daganatokat megcélzó radiofarmakonokat a metasztatikus betegségek fájdalmának kezelésére használták. A megkönnyebbülés a kezelés után egy héten belül megtörténhet, és két -négy hónapig is eltarthat.

Neurolitikus blokk

A neurolitikus blokk az ideg szándékos sérülése vegyi anyagok (ebben az esetben az eljárást " neurolízisnek " nevezik ) vagy fizikai anyagok, például fagyasztás vagy melegítés (" neurotomia ") alkalmazásával. Ezek a beavatkozások az idegrostok degenerációját és a fájdalomjelek átvitelének átmeneti zavarát okozzák. Ezekben az eljárásokban az idegrostot körülvevő vékony védőréteget, a bazális réteget megtartják, így a sérült szál újbóli növekedése során a bazális rétegcsövön belül halad, és a megfelelő laza véggel csatlakozik, és a funkció helyreállhat. Az ideg sebészeti elvágása elvágja ezeket az alap lamina csöveket, és anélkül, hogy a visszanövő szálakat az elveszett kapcsolatokhoz irányítaná , fájdalmas neuroma vagy deafferentációs fájdalom alakulhat ki. Ezért előnyben részesítik a sebészeti blokkkal szemben a neurolitikus szereket.

A hatásosság meghatározása és a mellékhatások észlelése érdekében a tényleges neurolitikus blokk előtt ki kell próbálni egy rövid "próba" blokkot helyi érzéstelenítővel. Ennek a kezelésnek a célja a fájdalom megszüntetése, vagy a fájdalom olyan mértékű csökkentése, hogy az opioidok hatásosak lehetnek. Bár a neurolítikus blokk nem tartalmaz hosszú távú eredményeket és bizonyítékokon alapuló irányelveket a használatához, a progresszív rákos és más módon gyógyíthatatlan fájdalommal rendelkező emberek számára alapvető szerepet játszhat.

Az idegszövet vágása vagy megsemmisítése

A gerincvelő keresztmetszete, amely a hátsó oszlopot és az anterolaterális spinothalamikus traktusokat mutatja

A perifériás vagy központi idegszövet sebészeti vágását vagy megsemmisítését ma már ritkán alkalmazzák a fájdalom kezelésére. Az eljárások közé tartozik a neurectomia, a cordotomia, a háti gyökér belépési zóna sérülése és a cingulotomia.

Az idegek átvágását vagy eltávolítását ( neurectomia ) rákos fájdalomban szenvedő embereknél alkalmazzák, akiknek rövid a várható élettartama, és akik hatástalanságuk vagy intoleranciájuk miatt alkalmatlanok a gyógyszeres kezelésre. Mivel az idegek gyakran érzékszervi és motoros szálakat is hordoznak, a motoros károsodás a neurectomia lehetséges mellékhatása. Ennek az eljárásnak a gyakori eredménye a "deafferentációs fájdalom", ahol 6-9 hónappal a műtét után a fájdalom nagyobb intenzitással tér vissza.

A kordotómia magában foglalja a gerincvelő elülső/oldalsó (anterolaterális) negyedében felfelé futó idegrostok vágását, amelyek hő- és fájdalomjeleket továbbítanak az agyba.

A pancoast tumor fájdalmát hatékonyan kezelték a dorsalis gyökér belépési zóna sérülésével (a gerincvelő egy részének megsemmisítése, ahol a perifériás fájdalom jelei átjutnak a gerincvelő szálaihoz); ez egy nagy műtét, amely jelentős neurológiai mellékhatások kockázatát hordozza.

A cingulotomia magában foglalja az idegrostok vágását az agyban. Csökkenti a fájdalom kellemetlenségeit (anélkül, hogy befolyásolná annak intenzitását), de kognitív mellékhatásokat is okozhat.

Hypophysectomia

A hipofizektómia az agyalapi mirigy megsemmisülése , és egyes esetekben áttétes emlő- és prosztatarákos fájdalom esetén csökkenti a fájdalmat.

A beteg által kontrollált fájdalomcsillapítás

A gerincvelő keresztmetszete, amely a subarachnoid üreget, a dura mater és a gerinc ideggyökereit mutatja, beleértve a háti gyökér gangliont

Intratekális szivattyú

Egy külső vagy beültethető intrathecalis szivattyú átjárja a helyi érzéstelenítőt , például bupivakain és / vagy egy opioid , például morfin és / vagy Zikonotiddal és / vagy más nem-opioid fájdalomcsillapító , mint a klonidin (jelenleg csak a morfin és Zikonotiddal az egyetlen ügynökök által jóváhagyott US Food and Drug Administration az IT fájdalomcsillapításra) közvetlenül a folyadékkal teli térbe (a subarachnoid üregbe ) a gerincvelő és védőburkolata között, fokozott fájdalomcsillapítást és csökkentett szisztémás mellékhatásokat biztosítva . Ez csökkentheti a fájdalom szintjét egyébként nehezen kezelhető esetekben.

Hosszú távú epidurális katéter

A gerincvelőt körülvevő hüvely külső rétegét dura mater -nek nevezik . E és a környező csigolyák között van az epidurális tér , amely kötőszövetekkel, zsírral és erekkel van tele, és a gerincvelői ideggyökerek keresztezik. A hosszú távú epidurális katétert lehet beillesztve ezt a helyet a három-hat hónap, szállítani érzéstelenítők vagy fájdalomcsillapítók. A kábítószert szállító vezeték a bőr alá kerülhet, hogy a személy elülső részén jelenjen meg, ezt az eljárást "alagútnak" nevezik, és hosszú távú használattal ajánlott, hogy csökkentse annak esélyét, hogy a kilépési helyen bármilyen fertőzés elérje az epidurális teret.

A gerincvelő stimulálása

A gerincvelő dorsalis oszlopainak elektromos stimulálása fájdalomcsillapítást okozhat. Először a vezetékeket beültetik, fluoroszkópia és a páciens visszajelzései alapján, és a generátort több napon keresztül külsőleg viselik a hatékonyság felmérése érdekében. Ha a fájdalom több mint felére csökken, a terápiát megfelelőnek tekintik. Egy kis zsebet vágnak a felső fenék, a mellkas vagy a has bőre alatti szövetekbe, és a vezetékeket a bőr alá fonják az ingerlés helyétől a zsebig, ahol a szorosan illeszkedő generátorhoz vannak rögzítve. Úgy tűnik, hogy a neuropátiás és iszkémiás fájdalomnál sokkal hasznosabb, mint a nociceptív fájdalom, de a jelenlegi bizonyítékok túl gyengék ahhoz, hogy javasoljuk a rákfájdalom kezelésére.

Kiegészítő és alternatív gyógyászat

A rákfájdalom kezelésére szolgáló kiegészítő és alternatív gyógyászat legtöbb tanulmányának rossz minősége miatt nem javasolható ezen terápiák integrálása a rákfájdalom kezelésébe. A hipnózis szerény haszna gyenge bizonyíték; a masszázsterápia tanulmányai vegyes eredményeket hoztak, és egyik sem talált fájdalomcsillapítást 4 hét után; A reiki és az érintéses terápia eredményei nem voltak meggyőzőek; az akupunktúra, a legtöbbet tanulmányozott ilyen kezelés, nem bizonyított előnyösnek, mint kiegészítő fájdalomcsillapító a rákos fájdalomban; a zeneterápia bizonyítéka kétes; és bizonyos gyógynövényes beavatkozások, például a PC-SPES, a fagyöngy és a fűrészpálma ismert, hogy mérgezőek egyes rákos betegeknél. A legígéretesebb bizonyíték, bár még mindig gyenge, az elme-test beavatkozásokra vonatkozik, mint például a biofeedback és a relaxációs technikák.

A kezelés akadályai

Annak ellenére, hogy az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és mások közzétették és rendelkezésre álltak az egyszerű és hatékony, bizonyítékokon alapuló fájdalomcsillapítási irányelvek , sok egészségügyi szolgáltató rosszul érti a fájdalom kezelésének legfontosabb szempontjait, beleértve az értékelést , az adagolást , a toleranciát és a függőséget , és mellékhatások , és sokan nem tudják, hogy a fájdalom a legtöbb esetben jól kontrollálható. Kanadában például az állatorvosok ötször több képzést kapnak a fájdalomról, mint az orvosok, és háromszor több képzést kapnak, mint az ápolók. Az orvosok a fájdalmat is csökkenthetik, attól tartva, hogy a szabályozó testület ellenőrzi őket.

A fájdalomcsillapítás rendszerintézményi problémái közé tartozik az orvosok megfelelő képzéséhez szükséges erőforrások hiánya, az idő szűkössége, a fájdalomcsillapításra való hivatkozás elmulasztása a klinikai környezetben, a fájdalomcsillapítás nem megfelelő biztosítási térítése, a fájdalomcsillapítók elegendő készletének hiánya a szegényebb országokban. területek, az elavult kormányzati politikák a rákfájdalom kezelésében, valamint túlzottan bonyolult vagy korlátozó kormányzati és intézményi előírások az opioid gyógyszerek felírására, szállítására és beadására vonatkozóan.

A rákos betegek nem jelenthetnek fájdalmat a kezelés költségei, a meggyőződés, hogy a fájdalom elkerülhetetlen, a kezelési mellékhatásoktól való idegenkedés, a függőség vagy a tolerancia kialakulásának félelme, a félelem attól, hogy elvonják az orvost a betegség kezelésétől, vagy attól, hogy elfednek egy tünetet ami fontos a betegség előrehaladásának figyelemmel kíséréséhez. Az emberek vonakodhatnak megfelelő fájdalomcsillapító gyógyszerektől, mert nem ismerik előrejelzésüket , vagy nem hajlandók elfogadni a diagnózist. A fájdalom bejelentésének elmulasztása vagy a fájdalomcsillapító gyógyszer szedésének félreértése óvatos edzéssel leküzdhető.

Járványtan

A fájdalmat az összes rosszindulatú daganattal diagnosztizált ember 53 százaléka, a rákellenes kezelésben részesülők 59 százaléka, az áttétes vagy előrehaladott stádiumú betegek 64 százaléka és a gyógyító kezelés befejezése után az emberek 33 százaléka tapasztalja. Kevés bizonyíték van a fájdalom gyakoriságára az újonnan diagnosztizált rákban. Egy tanulmány az újonnan diagnosztizált emberek 38 százalékában talált fájdalmat, egy másik szerint az ilyen emberek 35 százaléka tapasztalt fájdalmat az előző két hétben, míg egy másik arról számolt be, hogy a fájdalom az esetek 18–49 százalékában korai tünet. A rákos betegek több mint egyharmada mérsékeltnek vagy súlyosnak írja le a fájdalmat.

Az elsődleges daganatok a következő helyeken viszonylag magas fájdalom előfordulással járnak:

• Fej és nyak (67-91 százalék)
• Prosztata ( 56-94 százalék)
• Méh (30-90 százalék)
• Urogenitális rendszer ( 58-90 százalék)
• Mell (40-89 százalék)
• Hasnyálmirigy ( 72-85 százalék)
• Nyelőcső ( 56-94 százalék)

Minden előrehaladott myeloma multiplexben vagy előrehaladott szarkómában szenvedő ember valószínűleg fájdalmat tapasztal.

Jogi és etikai megfontolások

A Gazdasági, Szociális és Kulturális Jogok Nemzetközi Egyezségokmánya kötelezi az aláíró országokat, hogy a fájdalomcsillapítást a határaikon belül tartózkodók rendelkezésére bocsássák, mint az egészséghez való emberi jogot. Ha nem tesznek ésszerű intézkedéseket a fájdalmak szenvedéseinek enyhítésére, az az emberi jogok egyetemes nyilatkozatának 5. cikke szerinti védekezés elmulasztásának tekinthető . A megfelelő palliatív ellátáshoz való jogot az Egyesült Államok Legfelsőbb Bírósága két ügyben, Vacco kontra Quill és Washington kontra Glucksberg ügyben erősítette meg , amelyekről 1997 -ben határoztak. Ezt a jogot a törvényi jog is megerősítette, például a California Business és a szakmai kódex 22, valamint más, a körzeti bíróságokon és az Egyesült Államokban eljáró más bírósági ítélkezési gyakorlatokban. Az Ausztrál Fővárosi Terület 1994. évi orvosi kezeléséről szóló törvénye kimondja, hogy "egy egészségügyi szakember felügyelete alatt álló betegnek joga van a fájdalomtól és szenvedéstől a lehető legnagyobb mértékű mentességet kapni az adott körülmények között".

A betegeket és gondozóikat tájékoztatni kell a súlyos kockázatokról és a fájdalomkezelések gyakori mellékhatásairól. Ami nyilvánvalóan elfogadható kockázatnak vagy ártalomnak tűnik egy szakember számára, az elfogadhatatlan lehet annak a személynek, akinek vállalnia kell ezt a kockázatot, vagy meg kell tapasztalnia a mellékhatást. Például azok az emberek, akik fájdalmat tapasztalnak mozgás közben, hajlandók lemondani az erős opioidokról, hogy élvezhessék éberségüket fájdalommentes időszakukban, míg mások az éjjel-nappali szedációt választanák, hogy fájdalommentesek maradjanak. A gondozó nem ragaszkodhat ahhoz a kezeléshez, amelyet valaki elutasít, és nem nyújthat olyan kezelést, amely a szolgáltató szerint károsabb vagy kockázatosabb, mint amennyit a lehetséges előnyök indokolhatnak.

Egyes betegek - különösen azok, akik végtelenül betegek - nem kívánnak részt venni a fájdalomcsillapítási döntések meghozatalában, és ezeket a döntéseket átruházhatják kezelőikre. A beteg részvétele a kezelésében jog, nem kötelezettség, és bár a részvétel csökkentése az optimálisnál rosszabb fájdalomcsillapítást eredményezhet, az ilyen döntéseket tiszteletben kell tartani.

Amint az egészségügyi szakemberek jobban tájékozódnak a fizikai, érzelmi, társadalmi és lelki fájdalom egymásra utaló kapcsolatáról, valamint a szenvedés ezen egyéb formáinak enyhítéséből származó bizonyított előnyökről a fizikai fájdalom számára, hajlamosak lehetnek arra, hogy megkérdezzék a beteget és a családot az interperszonális kapcsolatokról. . Hacsak a személy nem kért ilyen pszichoszociális beavatkozást - vagy legalábbis szabadon beleegyezett az ilyen megkérdezésbe -, ez etikailag indokolatlan beavatkozás lenne a páciens személyes ügyeibe (analóg a beteg tájékozott beleegyezése nélküli kábítószer -szolgáltatással).

A hivatásos egészségügyi szolgáltatónak a szenvedések enyhítésére vonatkozó kötelezettsége esetenként ütközhet az élet meghosszabbításának kötelezettségével. Ha egy végtelenül beteg személy a fájdalomcsillapítást választja, annak ellenére, hogy nagyfokú szedációt és életének lerövidítésének kockázatát hordozza, akkor a kívánt fájdalomcsillapítást kell biztosítani számára (a szedáció költsége és az esetleg kissé rövidebb élettartam ellenére). Ha egy személy nem tud részt venni az ilyen típusú döntésekben, az Egyesült Királyság törvényei és az orvosi szakma lehetővé teszik az orvos számára, hogy feltételezze, hogy az illető szívesebben járna fájdalommentesen, és így a szolgáltató megfelelő fájdalomcsillapítást írhat elő és adhat be, akár ha a kezelés enyhén felgyorsíthatja a halált. Úgy vélik, hogy a halál oka ebben az esetben a betegség, és nem a szükséges fájdalomcsillapítás.

Ennek a megközelítésnek az egyik filozófiai indoklása a kettős hatás tanítása , ahol a jó és a rossz hatást egyaránt magában foglaló cselekmény igazolásához négy feltétel szükséges:

• a cselekvésnek összességében jónak kell lennie (vagy legalább erkölcsileg semlegesnek)
• a cselekvő személynek csak a jó hatást kell szánnia, a rossz hatást pedig nemkívánatos mellékhatásnak kell tekinteni
• a rossz hatás nem lehet a jó hatás oka
• a jó hatásnak meg kell haladnia a rossz hatást.

Hivatkozások

További irodalom